县域医共体药事垂直化管理的探索和成效

陈锷锐，杨遥东，钱辉，王耀辉

1. 浙江省台州医院，浙江 临海 317000；2. 临海市第一人民医院药剂科，浙江 临海 317000； 3. 浙大城市学院商学院，浙江 杭州 310000；4. 浙江树人大学现代服务业研究院，浙江 杭州 310000

县域医共体建设是为了贯彻落实国家新一轮医改精神，深化医药卫生体制改革和制度创新的重要举措，是实现区域医疗卫生资源整合，让群众就近享受优质医疗服务的有效手段[1]。2019年3月，临海市第一人民医院与临海市大田街道社区卫生服务中心、临海市大洋街道社区卫生服务中心、临海市白水洋中心卫生院等9家街道(乡镇)社区卫生服务中心(卫生院)组建唯一法定代表人的临海市第一人民医院医共体，医共体服务常住人口46.54万人，占临海市常住人口的45.23%。在县域医共体模式下，如何发挥龙头医院作用，赋能基层医疗机构,完善医院合理用药管理，确保医共体各医疗机构的用药需求，成为医共体管理的一个重要课题。临海市第一人民医院县域医共体自成立之初，在药事管理方面把关注药品保障进一步提升为关注合理用药，建立以服务患者为中心，为患者提供优质药学服务为目标的垂直化的药事管理体系。

1 背景

由于很多患者对基层医疗机构并不信任，习惯挤到大医院看病，加剧了大医院挂号难、看病难的问题[2]。同时，基层医生少了实践的机会，医疗技能得不到提升，导致社区卫生服务中心(乡镇卫生院)诊疗水平无法提高，医疗水平停滞不前，药事管理停留在只负责药品的采购供应和处方的调配等基本保障层面。

1.1 品种相对单一，无法满足患者就医需要

由于基层医疗卫生机构各级别医院要求不同，二级医院与基层医疗卫生机构的药品配置的品种、规格、产地等存在差异。基层医疗机构原来以常见病的普通用药为主，缺乏进口药和特效药品种，对群众的高端用药需求无法满足，也导致部分群众要到大医院买药。如阿托伐他汀(立普妥)、吉非替尼片(易瑞沙)、他克莫司(普乐可复)等一些进口药、抗癌药。这些差异导致患者在基层医疗机构无法配齐治疗所需药物，从而返回至上级医院配药的情况。致使医共体内双向转诊就医的连续性被打断，增加了上级医院的压力，降低了患者就诊的便捷度和效率，影响了患者对医嘱的依从性。

1.2 用药指导简单化，用药潜在风险高

由于总体上缺少品种，处方点评等合理用药监管体系薄弱。医生对有些药品的使用指导也不专业，缺乏对群众如何科学用药的针对性指导，导致病人为了咨询用药而要到上级医院挂号就诊，譬如抗感染药物利福平，是广谱抗生素，对结核杆菌有较强的抗菌作用，对革兰氏阳性或阴性细菌、病毒等也有效，临床广泛使用。但对其主要不良反应得不到很好的监控，包括肝脏损害、消化道反应等，尤其老年人使用不当会产生较大隐患。

1.3 药事质量管理水平低下

基层医疗卫生机构的药事管理人员严重缺少，医院药事管理成为简单的仓库管理，药事质量管理的相关工作无法保障。基层医疗机构的药学人员学历不高，大多是专科甚至是中专毕业，基层药师每天忙于调剂工作，工作内容单一，接受最新信息的渠道很少甚至是没有。基层药师自我学习提高的机会有限且积极性不高，同时缺少药师学习相关的奖励机制，基层医疗机构对药师的要求仅仅停留在不要发错药的层面。基层药师对处方审核与药品不良反应的评价能力等方面存在严重的不足，专业素养不高，增加了用药安全的风险，严重影响了基层医疗机构药事质量管理。

总体来说，在医共体建设之前，基层医疗机构在药品的采购品种、质量管理和服务水平等方面，明显无法满足群众就医需求。2019年5月，浙江省推出《关于加强县域医共体药品耗材统一管理工作的通知》的要求[3]，药品供应作为一项重要工作开展，建立以医共体为牵头单位统一管理采购账户的运行方式。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)药品使用由全部基本药物的保证基本需求，提高到满足群众全面用药需求。摆脱了社区卫生服务中心(乡镇卫生院)基本无药事管理机构的局面，同时以牵头单位管理区域内药事管理，以基本药物使用为抓手，为提高区域内群众的合理用药安全性及有效性奠定了基础[4]。

2 实施的规划与方法

2.1 建立医共体药事管理委员会

2019年5月以医共体总院牵头各成员单位参与组建医共体药事管理委员会。制定出台药事服务管理流程、规范及药品、药械质量管理体系。统一管理医共体各成员单位药品品种、规格、产地、库存等信息，建立处方点评及药品不良反应监测系统，提高社区医院药学服务质量，提升社区医院药事服务水平[5]。

2.2 建立医共体药品统一目录

医共体药事管理委员会制定医共体药品使用目录。医共体成员单位药品目录以牵头单位目录为基础，结合9家医共体成员单位原使用产品、规格、产地等综合因素，以总院目录为参考筛选和更换，免费用药、专科用药等特殊用药可增加到目录[6]。各使用单位可每季度报医共体药事管理委员会审批使用，最终形成医共体总目录，同时开展议价工作[3]。

2.3 统一采购保证质量

2019年7月浙江省药械采购平台只保留总院采购账号。医共体为了保证各成员单位药品供应，增设总院管控下的子账号，成员单位可在医共体目录内选购药品以及配送药品的商业公司[7]。医共体药事管理委员会每季度召开药事质控会，从药效学及经济学等方面评估药品使用情况，从而增加或删除使用药品，保证目录中药品使用的合理性、有效性、规范性。同时药事会全程邀请纪检部门参加，保证阳光采购，合理用药。

2.4 信息化支撑

医共体总院引进药品传导管理系统，将医院HIS系统与浙江省采购平台以及供应商发票系统连接，使采购药品一体化，有效连接三方功能，实现采购数据无缝对接，提高采购工作质量。对药品验收环节的效期管理、产地管理、库存管理等更加有效。在信息化平台上，建立了远程药品咨询的协作管理平台，尤其对有严重副作用和不良反应的药品，建立咨询直通车[8]。同时，医共体总院药品质量负责人定期开展远程药品使用巡查报告制度，根据历史数据对可能形成不良后果的药品进行主动式的调查和跟踪[9]。

2.5 药事工作同质化管理

医共体总院药剂科负责各分院药事工作的同质化管理，包括药事管理组织的建立、药品管理、药品验收、药品存放、处方管理、急救药品管理等药事质控指标的管控。每季度对以上条目进行专项考核，同时派优秀药师下分院指导和分院派药师到总院学习，形成带动提升的有效机制。另外，医共体总院药剂科建立药品知识共享平台，业务学习通过远程方式同步更新分享给基层医疗机构的药品相关工作人员[10]。

3 运行成效分析

3.1 医共体管理机制下医疗药事管理实施状况

医共体成立以来，设立了多项专病专科诊疗中心，糖尿病、高血压等慢病防控管理中心，建立了区域健康档案。通过以患者为主线，将居民基本信息、慢病管理、就诊记录、转诊信息、医保报销等数据管理，为实现医共体数字一体化管理打下坚实基础[10]。截止2020年底，医共体总院下沉专家同比提升70%，分院诊疗健康病种数增加20%。借助医共体优质资源下沉的医共体9家成员单位药品使用目录逐步调整，药品目录由成立初期的922个品规增加到目前的1 192个品规，常见病用药得以保障。以前在大医院才有的特效药、进口药得到补充。医共体成员单位药品使用目录根据需求得以完善，解决了基层药品使用不匹配、不利于双向转诊的问题。同时，医共体药事开展同质化管理，加强了基层乡镇卫生院药事管理机构管理能力，以基本药物使用为抓手，设定了不同医疗机构基本药物使用比例，完善了不同病种的用药需求。2020年医共体区域内高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到70%、71%，两慢病患者基层就诊率明显提高。

3.2 白水洋分院药事同质化管理年度药事质控数据比较

药品收入占医疗总收入从2019年的72.92%下降到2020年的60.25%，基层医疗卫生机构高度依赖药品收入的状况有明显缓解；基本药物使用比例从2019年的91.43%提升到2020年的98.08%，基本药物使用得到进一步提高，保证了基本药物的足量供应；抗菌药物占药品使用比例从2019年的35.2%下降到2020年的33.05%，降幅缓慢有待进一步加强管控；抗菌药物门诊处方比例从2019年的19.85%下降到2020年的16.52%，降幅同样缓慢需加强合理使用的管理；静脉用药处方从2019年的15.28%下降到2020年的12.2%，与其中心卫生院老年患者和儿童较多有一定影响；门诊处方平均金额从2019年65.95元下降到2020年的57.64元，药品成本显著下降；处方不合格率从2019年的2.74%下降到2020年的1.85%，处方不合格率明显下降，表明医共体牵头单位的培训、考核、管理具有一定成效。

3.3 药品一体化管理前后患者对药品服务的满意度调查情况

临海市第一人民医院医共体在成立之初进行了全面的调查，分别从药品品种、药品质量和药品服务三个方面，通过调查三个方面均实现了大幅度的提升。药品品种丰富程度的满意度从垂直化管理前的75.92%上升到垂直化管理后的85.25%，药品质量的满意度从垂直化管理前的81.43%上升到垂直化管理后的88.08%，药品宣教服务的满意度从垂直化管理前的75.20%上升到垂直化管理后的93.05%。总体来说，通过垂直化的药事管理提升了群众就医的满意度。

4 建议

4.1 提高信息化能力，加快一体化建设

医共体模式下的同质化管理，信息化水平要求比较高，各学科建设离不开信息化体系的支撑。目前医共体已加大投入，逐步实施HIS系统全面一体化。医共体药事监管体系在信息系统一体化支撑下，对于药品采购供应、调价服务、处方审核、抗菌药物合理使用等临床药事服务的管控将有效的提升，从而促进医共体成员单位安全、经济、有效地合理用药。医共体信息化建设相对滞后，医共体总院与分院HIS系统处于各自为营的独立运行状态。药事监管体系靠人工维持，耗时、费力且数据无法及时获取，影响药事的监管及指导，阻碍了医共体药事管理的工作效率。

4.2 逐步充实基层卫生机构人员，优化管理人员结构

医共体药事管理过程中由于人员限制，医共体分院常常是一岗多职现象。由于一人承担多项工作，加大了管理人员的工作量，无法针对性培养药事管理人才，严重影响药事管理质量[11]。这也是国内当前基层卫生院普遍存在的问题，亟待改善。

接下来，随着我国社会经济的发展和群众对就医需求的提高，要进一步充实基层卫生机构人员，逐步培养一支专业的药事管理专家，真正满足群众在就医过程中的用药需求。医共体成员单位药事管理实施同质化管理，成员单位药学人员的专业能力和综合素质成为了关键。医共体总院为了把牵头工作做到位，不断提高学科综合能力，加强了药学队伍的建设，对临床药学学科建设给予大力支持，增添了设备和人员，保证了医共体牵头单位有能力对成员单位的指导、扶持。同时，医共体成员单位派遣专业人员不定期到总院进修，提高专业技能，为确保药事工作的同质化管理机制提供了有效保障。

4.3 切实提高基层医疗机构的药事管理质量

由于基层医院管理人员缺乏对医院药事管理工作的认识，认为药事管理工作的内容就是对药品进行管理，停留在药品的供应和处方调配原有基本保障等方面，缺乏对药事管理这项工作的综合认识[12]。同时，药事管理与传统的药物治疗有较大区别，药事服务人员不但要有一定管理能力，还要具有药学专业知识，只有具备全面的药事管控能力才能及时发现临床用药过程中的问题。从检查药品管理、药品验收、药品存放、处方管理、急救药品管理等方面来看，单靠医共体总院的检查、督导，只能起到改善的作用，根本性的问题还需从人员配备及综合能力提升上解决当前面对的问题。

综上所述，通过医共体同质化管理，医共体总院统筹管理各成员单位药品品种、规格、库存等信息。建立了药事质量与安全管理制度、处方管理制度、处方点评制度及实施细则、相似药品管理制度等系列管理制度。建立了药品不良反应监测系统，使药事服务延伸下沉到基层医疗机构，提升基层卫生院药学服务质量，提升基层卫生院整体药事服务水平，有效提高了合理用药以及药学服务的综合能力。确保群众在家门口享受到优质医疗服务，让慢性病和常见病在基层医疗机构就能得到解决，为“双下沉、两提升”工作的开展提供了有力支持。

利益冲突无