中国农村医疗服务困境及人工智能助力对策分析*

陈 默

(广西师范大学政治与公共管理学院，广西 桂林 541004)

改革开放以来，我国政府在改进农村医疗卫生服务方面做了许多的努力，但是仍然无法解决农村居民“看病难”的痼疾。由于农村居民地处偏远、居住不集中、资源匮乏等特点，导致广大农村地区的医疗卫生服务无法形成像大城市这样的格局和条件。近年来，各种面向农村地区的医疗卫生扶持政策的实施，在一定程度上缓和了农民就医的困难，但广大的农村居民仍然无法获得快速、高效和高质量的医疗服务。在不浪费国家卫生资源的前提下，利用高新科学技术克服当前农村地区医疗卫生服务中的难题是比较有利的途径。将人工智能(Artificial Intelligence)应用到临床治疗领域已经取得很大的进展，2014年，IBM公司开发出来的电脑医者“沃森”登上医疗舞台，以其海量的医学知识和超常的阅读能力迅速成为癌症专家[1]。2017年5月，丁香园、中南大学湘雅二医院和大拿科技发布了国内首个“皮肤病人工智能辅助诊断系统”，该模型对红斑狼疮及各种亚型疾病的识别准确率超过85%[2]。2017年底，科大讯飞发布公告称“智医助理”机器人顺利地通过了临床执业医师考试[3]。2017年 7月，国务院印发《新一代人工智能发展规划》，首次将人工智能发展提高到国家战略层面，明确人工智能在医疗领域的发展方向。目前人工智能在卫生健康领域的应用主要集中在提供创新诊疗和辅助医疗这两个领域，有效地弥补了传统医疗服务的不足[4]。鉴于以上发展导向，本文拟分析中国农村医疗卫生服务中的困境及人工智能助力农村医疗的可行性和对策，为实现全民健康的战略目标寻找创新性路径。

1 农村医疗服务体系困境及人工智能助力对策

1.1 农村医疗服务体系困境

改革开放后，国家给予农村医疗卫生服务很多政策性支持。例如，针对卫生资源严重地域性和功能性分配失衡，国家致力于通过提高农村初级医疗卫生保健服务来增进公平性。另外，政府在广大农村地区兴建卫生基础设施、培养和扶持适应农村医疗卫生发展需求的医护人员，同时大力开发传统医药资源，逐步改造和弥补“农村三级卫生服务网络体系”不足。2006年，中央拨付近27亿元国债资金用于农村卫生基础设施和社区医疗服务体系建设。2012年出台《关于农村卫生机构改革与管理的意见》，明确规定了村卫生室和乡镇卫生院的职责，尝试从职能上优化农村基层卫生服务机构，将重点放在实现城市卫生资源和农村卫生服务需求的有效对接上[5]。尽管如此，农村卫生资源总体匮乏、卫生服务可及性低的现状仍然无法在短时期内得到改进。据统计，“截至 2015 年，832 个农村贫困县每千人口医疗卫生机构床位数 3.66 张、每千人口执业(助理)医师数 1.28 人，明显低于全国平均水平”[6]。另外，我国2006 年正式实施《农村卫生服务体系建设与发展规划》。2012 年 3 月十一届全国人大五次会议《政府工作报告》宣布中国“基层医疗卫生服务体系基本建成”。但实际上，那些欠发达地区或偏远的农村地区的三级卫生服务网络体系比较粗糙，很多地区并没有完成村卫生室配套，即使完成了基本的体系建设，但相应的基础设施落后，且没有能力积累卫生资源以实现更新[7]。因而，村级的卫生机构由于受到各种条件限制，实际上发挥的作用微乎其微。

总结起来，当前的农村卫生服务体系建设存在以下问题：①过分强调资源投入，不考虑实际经济效益。农村地区人口居住不集中，且大部分青壮年都外出务工，常住人口远远地少于实际人口，盲目投入并不能解决问题，并非理智的改革措施；②过分强调公平性。在城市化进程中，农村地区传统的人口、环境、地理资源和发展模式等正在被不停地解构，不将医疗服务放在中国发展的整体构架中去考虑，将造成更大的结构性不合理；③未能根据农村各地实际情况开发出适应当地特点、特色和优势的模式，未能区别对待不同农村地区的常发疾病、地理和气候状况以及所可能获得地方性卫生资源的差异性；④未能尽快开发出适应农民需求的医疗保障制度。⑤局限为自上而下的扶持路线，健康知识普及力度微小，村民自我健康管理受限。实践证明，依靠传统的方法在农村三级医疗服务网内部改善条件是十分困难的，将面临投入高、资源浪费大、成效低的危险，利用高新网络技术和人工智能实现城市医疗资源与农村的有效对接是比较可行的方法。当前以科技振兴农村的发展规划已经充分受到重视，在农村医疗卫生服务领域，尤其需要科学技术力量的大力支持，以改变那些用传统的人力、物力和财力所不能轻易解决的困局。

1.2 人工智能助力对策分析

近年来，利用互联网技术为农村居民提供远程医疗服务已经启动，主要从两方面完善当前的医疗服务体系：一是建立电子病历系统，实现医疗信息和数据的共享；二是通过实时网络传输技术，借助视频对异地患者实施远程诊疗。但从当前的实践效果来看，要建立起完备的电子病历系统仍然十分困难，多种原因造成医疗信息共享无法实现。同时，远程诊疗服务功能有限，临床化验和检测仍然需要在大医院才能完成，根本没有办法做到早期疾病筛查。积极开拓人工智能辅助医疗功能，将远程医疗化为现实将是更为可行的办法。

2017年国务院印发《新一代人工智能发展规划》要求：尽快开拓发展便捷、高效的“智能医疗”，在全社会范围内推广应用“人工智能医疗”新型模式，并加速建立快速、精准的“智能医疗体系”。2017年9月，旌德县在全国率先启动全科医生助手机器人试点项目，决心通过人工智能赋能基层医疗，实现智能分级诊疗[8]。这意味着在未来的远程医疗中，可以为村民建立起更为方便的“人工智能诊疗模式”，为各村卫生室配备一定的人工智能诊疗系统，使得远程诊疗成为可能。同时加速医疗大数据的应用，建立起人工智能健康管理系统，为农村居民提供更为快捷、方便的医疗服务。与此同时，还应该更多地开发智能机器人医生或护士，将其应用到农村公共卫生服务领域，提供健康教育、早期疾病筛查、慢病管理等服务，针对不同的农村地区的常见病、多发病、季节病等展开教育。除此之外，如果能够将人工智能应用到中医领域中的一些常用方法，如拔罐、刮痧、按摩、针灸等，将为改善当前的医疗条件提供更有力的支持，无论是城市地区，还是农村地区。

据预测，在未来相当长的时期内，综合运用人工智能、云计算技术等，“建设基于大数据的新一代智能区域人口健康信息平台，将成为区域人口健康信息平台发展的趋势”[9]。医疗“区块链”的建构和发展已经势不可挡，通过医疗大数据的信息库建设，在临床领域形成系统的、科学的循证医疗指日可待，人工智能将为农村医疗发展提供新的可能性。总的来说，“人工智能可以降低整个医疗卫生服务体系的支出，提高体系的运作效率和透明度，改善地域公平性，在一定程度上缓解基层医生数量和技术水平上的不足”[10]。除此之外，大数据和人工智能技术通过“云计算”和“深度学习”将能充分地考虑地域和环境因素在疾病流行趋势中的影响，这为公共卫生突发事件、流行性疾病暴发、人口流动等提供科学管理和决策的信息依据，这一发展趋势也将为农村医疗卫生服务带来新机遇。

2 农村卫生人力资源困境及人工智能助力对策

2.1 农村人力资源困境

在农村卫生体制改革进程中，乡村医生作为农村卫生人才的“主力军”，逐渐面临人才老龄化的严重问题，卫生人才的“断代式”匮乏已经构成根本性威胁。长期以来，国家一方面花大力气去扶持现有人力资源，另一方面试图通过财政激励吸引高层次人才，但成效并不显著，农村基层卫生队伍建设很难获得良性发展。未来农村地区的医疗服务将面临严峻的人才困境，单纯性地依靠建设村卫生室和培育乡村医生无法解决根本问题。有学者提出，新医改后国家对农村卫生事业的投入更多地用于完善基层卫生机构的“硬件”设施建设[11]。这种投入在一定程度上为吸引高层次人才增加了效果，从加强农村基层卫生工作的吸引力的角度来看，还应重视基层卫生的“软件”建设，选择更直接、更有成本效果的举措[12]。实际上，众多的发达国家也面临同样的尴尬，为此，世界卫生组织在2010年发布了相关文件，提出增强农村贫困地区、偏远地区卫生人力资源可及性的全球性建议，指南中提到“教育、管制、经济激励和个人及职业发展支持四大措施”[13]。尽管如此，该政策的实施效果未能获得足够的证据支持，仍然很难保障农村卫生人力资源的可持续发展。

2.2 人工智能助力对策分析

各种证据表明，无论是吸引高层次的医生下基层，还是就地提升村医的水平，相关政策实施的可行性并不高。在此情况下，移动医疗服务受到广泛关注，成为联结城市医生和农村医疗服务的有利桥梁，“移动医疗”的目的就是通过一定的服务平台吸引城市医生为农村居民提供医疗服务。可以说，在互联网日益发达的年代，“移动医疗”有效地利用了互联网为解决农村卫生人才困境提供强有力的支持。随着算法科学的发展和日趋成熟，人工智能被应用到“移动医疗”取得了惊人的进展，“2016 年以影像识别、助力诊疗和健康管理为主要目标的人工智能应用正在以多种形态的解决方案助力医疗服务效率的提升”[14]。人工智能体现出影像方面的高超优越性，甚至可以对癌症患者进行早期筛查，为提高癌症患者的生命存续率提供有益帮助。据估计，“在即将到来的新一轮技术创新中依托人工智能为技术基础的移动医疗将成为产业链中重要的组成部分”。[14]

目前，人工智能在医疗领域的应用过分地集中在创新诊疗技术开发方面，在为临床和公共卫生领域提供一般性人力资源支持方面也有过尝试，比如机器大白人、心理咨询机器人、残疾人机器人的开发应用，但由于受很多条件的限制，目前还没有受到足够的重视。主要原因在于公民暂时对机器人医生或护士的信任度偏低，临床和护理工作又与人的性命直接相关，很难相信机器人能够很理性地对待人的生命。当然，随着人工智能技术的日趋成熟和完善，三农领域的很多问题都需要依靠智能机器人来完成，农村医疗卫生领域也将因此受益。相比较之下，利用人工智能技术弥补农村医疗卫生人力资源的不足更有优势，因为就目前的情况来看，农村医疗的着力点并不在于开发高精尖医疗技术，而在于早期疾病筛查和预防、健康教育和宣传、日常门诊和转诊等服务等，将更容易获得人工智能技术的有利支撑。

3 农村卫生服务质量提升困境及人工智能助力对策

3.1 农村卫生服务质量提升困境

长期以来，农村医疗服务仅限于满足基本的诊治服务，未能够提供对等的健康教育、疾病预防、康复医疗服务等，因而农民仅享受了乡村医生提供的急诊服务。农民掌握的卫生知识有限，习惯于被动地就医问药，常常是“急病急治”，未能从源头上对自身的健康负责。乡村医生在联结农村患者和上级医疗机构方面也存在巨大障碍。要在所有的村卫生室加大投入，将其建设成能够执行常规医疗的卫生服务机构，其可行性非常低，只会造成医疗资源的巨大浪费。近年来，众多学者提出“村级卫生机构应向社区卫生服务发展”的构想，但因为乡村医生并不能从中获利，积极性非常低，这些公共职能在农村形同虚设，一些业务水平较好的乡村医生更愿意开办私人诊所以谋利。然而，从当前乡村医生的执业水平和所能拥有的医疗设施来看，将公共卫生、转诊、健康教育服务等放在首位，将临床诊治放在次要位置是更为明智的选择。但现实情况却是两者的位置被颠倒过来，农村医疗卫生服务依然追求临床诊治的高效率，而不是公共卫生和健康教育服务带来的长远效益，并且，这种局面仍广泛存在于农村卫生服务领域。在医疗卫生资源极度缺乏的情况下，农村公共卫生、慢病管理和健康教育服务更是难上加难，单靠乡村医生实施传统的公共卫生和健康教育服务显然行不通。

3.2 人工智能助力对策分析

在交通运输、通信、网络技术越来越便利的情况下，更多地利用网络和人工智能技术做好农村转诊和健康教育服务等，将是更可行的实施路径。但有调查显示，农村三级卫生服务体系内部之间的联系与沟通是很欠缺的，村卫生室与乡镇卫生院的医生之间的联系相比之下较为紧密一些，县级医院与村卫生室与乡镇卫生院的医生联系较少，其联系方式也局限为面对面或电话，很少使用网络手段联系[15]。业务上缺乏交流对不同医疗机构之间的协同合作不利，最根本的原因在于县医院自身人员不够，无法分身到下级医疗机构交流与指导工作。人工智能以其强大的记忆功能而显著的卓越于人类医生，在医生与医生的交流比较欠缺的情况下，如果有人工智能医生为当前的基层医生提供强大的智力支持，将是提升当前村、乡镇卫生院医务人员业务能力比较切实可行的办法。

当前的人工智能助力诊断系统可以提供两类帮助：“一是通过大数据快速准确阅读判断病人的数据，快速筛査分诊疾病，减少人工技术误差与水平误差；二是填补医生的智力缺陷，供医生做出最终的鉴别诊断和精准判断”[16]。当前，只需要借助人工智能为农村居民建立起完善的个人电子病历，再通过移动医疗服务实现与城市医生的有效对接，就能够为农村居民提供比较精准的早期筛查和诊疗服务。现代精准医学模式不局限于从患者的生理信息来诊断病情，更需要从患者个人的心理需求、价值观、行为方式、信仰和经济地位等心理和社会状况来进行诊断，力图将患者生理检测的数据和指标与社会性的因素结合起来做出诊断，乡村医生如果能在人工智能的辅助下获取这些信息，将赢得事半功倍的效果。另外，“目前人工智能技术在助力医疗领域的应用主要是电子病历系统”[17]。如果对农村居民实施广泛的健康教育，并在此基础上帮助他们建立起比较规范和真实的电子病历，将是传染病预防和慢病管理的良好途径。在以上技术支持基础上，大力开发人工智能在其它领域的应用可能性，比如药品开发、识别和使用，将为提升农村医疗服务能力提供巨大帮助，是相当值得期待的事情。