医联体的共生要素分析与可持续发展对策*

熊季霞 ，崔婷婷 ，宋晓庆 ，柏亚妹

(1南京中医药大学，江苏 南京 210023；2 东南大学)

开展医联体建设是深化医改、实施健康中国战略的重要步骤和制度创新。2017年推进医联体建设被列入《政府工作报告》里的重点任务，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，建设医联体被提到前所未有的高度，全国各地全面启动多种形式的医联体建设。2019年国家卫生健康委印发《城市医疗联合体建设试点工作方案》，积极推进城市医联体建设试点工作。目前，全国基本搭建医联体制度框架，三级公立医院均已参与医联体。但因为是短时间内自上而下快速推进，造成了医联体建设存在重形式轻实质，重数量轻质量的问题[1]。各地建设的医联体能否有效运转，切实发挥作用，能否长期稳定可持续发展成为重要问题。微观组织的可持续发展强调组织可以长久稳定健康发展的过程或状态。医联体建设是整合医疗资源，构建合理分工、优质高效的新型医疗服务体系的重要举措[2]，医联体可持续发展对中国医疗服务体系高质量发展至关重要。政府相关部门与医院院长论坛多次强调要推动医联体可持续发展。学者们也指出医联体可持续发展很重要，但目前还存在困难与面临挑战[3，4]，急需相关研究给与理论支持和实践指导，本文拟基于共生理论具体分析医联体共生系统并提出促进医联体可持续发展的相应对策建议。

1 共生理论与医联体的共生系统

1.1 共生理论

共生理论是德国生物学家德贝里1879 年提出的，共生是共生单元之间在一定的共生环境中按某种共生模式形成的关系，其要素包括共生单元、共生模式和共生环境[5，6]。共生理论认为，共生在人类社会中普遍存在，其本质是协同与合作[7]。共生并不排除竞争，而是力图通过合作性竞争实现共生单元的合作，调节共生单元之间关系，推动其不断优化升级，从而实现可持续发展[8]。共生现象的存在具有普遍性，共生理论除在生物学领域广泛应用外，还被应用到人类学、社会学、经济学、管理学甚至政治学的领域[9]。

1.2 医联体的共生系统

本研究认为医联体是一个包括多个参与单位的复合系统，医联体内部各级医疗机构在追求自身利益时必须兼顾其他机构的利益，谋求互惠共生，才能可持续发展。从共生理论角度看，医联体可视为一个共生系统，医联体共生系统中共生单元是医联体内的核心医院、二三级医院和基层医疗卫生机构等；共生模式是各医疗机构之间、医疗机构和利益相关者之间相互作用的方式或相互结合的形式；共生环境是医联体赖以生存和发展的各种体制机制以及外部政治、经济、法律、文化、政策环境等因素。医联体的共生要素包括共生单元、共生模式和共生环境的变化将可能引起整个医联体系统状态的变化，影响其可持续发展。因此，有必要深入分析医联体共生系统的各要素。

2 医联体的共生要素分析

2.1 医联体的共生单元分析

共生单元是共生关系或共生系统中的基本能量生产和交换单位，是形成生物共生的根本物质基础[10]，种群的复杂属性决定了共生单元的基本特征。在医联体共生系统中，共生单元是核心医院、二三级医院和基层医疗卫生机构等。

一般来说，可从共生单元的质参量和象参量两个方面对核心医院、二三级医院和基层医疗卫生机构等共生单元进行深入分析。处于共生关系中的任何共生单元不仅具有决定其内部性质和变化的质参量因素，也具有反映其外部环境变化的象参量因素，即任何共生系统中的共生单元都具有一组质参量和象参量，共同决定共生单元的存在和发展，同时也决定共生关系能否形成并长期可持续发展。在医联体共生系统中，对共生单元的存在和发展具有决定性影响的质参量包括医疗资源配置情况、运行效率、医疗技术水平、医疗质量和社会地位以及声誉等因素，象参量包括忠诚度、医疗设备兼容性、医疗资源共享程度、组织文化融合程度、合作满意度等因素。通常情况下，医疗技术水平等质参量因素对各级医疗卫生机构的影响程度是不同的，但都对其发展有促进或阻碍作用，而合作满意度等象参量因素对各级医疗卫生机构发展的影响程度较小，一般其变化可能会对运行效率等质参量因素产生影响，间接影响医联体共生系统的形成。

2.2 医联体的共生模式分析

共生模式是共生单元相互作用或结合，进而产生关系的方式和形式，决定着共生单元间各种物质、能量信息交流的途径和相互作用的程度。从组织间的联系程度大小来看，共生模式包括点共生、间歇共生、连续共生和一体化共生；从如何实现共生的行为方式来看，共生模式包括寄生关系、偏利共生关系和互惠共生关系[11]。互惠共生关系是共生模式中最理想且最稳定的一种共生关系。

当前，我国医联体内各级医疗卫生机构间的共生关系多样且复杂，多以偏利共生、互惠共生、间歇共生、连续共生和一体化共生等类型单独存在或结合并存，有些模式不能够稳定地长期存在和可持续发展，需要积极改进与选择最适宜可持续发展的模式。医联体建设的意义不仅在于提升基层医疗卫生机构的能力，也要充分发挥区域内三级医院的资源优势和技术优势，更重要的在于不同级别、不同类别医疗机构间的分工协作关系，方便群众就医，逐步解决目前优质医疗资源总量不足和分布不合理等问题。因此，互惠共生条件下的一体化共生模式是医联体建设的理想状态，在这种共生系统中，构成共生单元的各级医疗卫生机构地位相对平等，共生单元之间由于良好的分工协作关系产生比合作之前更多的效益，且能够按照较为合理的分配方案进行效益分割。

2.3 医联体的共生环境分析

共生环境是除了共生单元自身因素以外，其他所有决定共生关系存在和发展的外部因素[12]。在医联体共生系统中包括决定医联体能否持续发展的各种体制机制以及外部政策环境、市场环境、经济环境和文化环境等因素。在医联体成立和发展的各个时期，各种规范共生单元行为和合作模式的体制机制因素对医联体可持续发展有重要影响，同时外部政策环境、文化环境与市场环境等对医联体的建立和发展给予支持还是阻碍也将对医联体可持续发展产生深远的影响。在医联体发展初期，完善落实相关配套政策与加强文化认同非常重要。

在对医联体共生三要素分析后可以发现医联体发展问题与共生理论的主要研究内容具有高度的相似性和一致性，说明共生理论能够较好地适用于医联体建设和发展问题研究。

3 基于共生分析的促进医联体可持续发展的对策建议

依据前面对医联体的共生要素分析，从共生单元、共生模式、共生环境三方面提出促进医联体可持续发展的对策建议。

3.1 优化医联体内共生单元的合作关系

3.1.1 提高医联体内部成员间信任水平，促进协同合作

医联体共生单元中成员的忠诚度、各医疗机构的协同和成员能力是影响医联体共生系统可持续发展的重要因素。信任与承诺是维持医联体长期存在的关键要素，较高的成员间信任水平有助于增强医联体内部各级医疗卫生机构间的持续合作。首先，建议医联体内部各级医疗机构签订具体明晰的合作协议书，规定好医联体内部成员的权利和义务，有助于提高成员间的信任度，增强各级医疗卫生机构间的持续合作。其次，建立健全医联体相关组织管理制度来保持持续稳定的合作关系。通过具体明晰的合作协议与相关制度建设，促进医联体内部核心医院、二三级医院和基层医疗卫生机构等共生单元平等合作，资源共享，合理分配利益。这可以提高成员间信任水平和关系，为形成互惠共生模式奠定基础。

3.1.2 提升医联体内共生单元的综合协调能力，实现合作多赢

在医联体运行的各个阶段，由于医联体内部各级医疗卫生机构的发展目标不一致、组织文化不兼容、信息交流与共享方面存在阻碍以及各成员在医联体中的地位不同等因素，可能会产生较大的冲突矛盾，影响医联体共生系统稳定与可持续发展。因此，需要提升医联体内共生单元的综合协调能力，避免与解决各级医疗机构间冲突与矛盾，实现合作多赢局面。

3.2 优化共生模式，形成互惠共生的医联体发展模式

互惠共生模式是实现医联体可持续发展的最佳选择。在互惠共生模式下，医联体内各医疗机构地位相对平等，效益分配较为均等，医联体最稳定，能实现可持续发展。因此，要建立健全医联体组织管理机制，努力形成互惠共生的医联体发展模式。首先，完善医联体治理机制，促进协同合作，互惠共生。有研究表明建立健全法人治理结构与机制对加强公立医院管理与提高综合绩效有重要影响[13]。建议医联体设立理事会、管理层和监事会，实现决策、执行和监督相分离。在治理结构上，医联体各成员医院都要有代表参与，从而保证足够的代表性和各成员医疗机构的利益。同时制定明确的合作章程，明晰相关各方的权利、义务，统筹医联体内部医疗卫生资源配置，促进医联体各成员间协同合作。其次，建立利益协调机制。利益分配是医联体各成员单位选择合作时最关键的根本问题，因此应结合医联体实际建设和发展情况，在平等协商的基础上建立相对合理、科学的利益协调机制。再者，要建立与完善激励约束机制，激发各利益相关者的积极性，同时规范和约束各方行为，促进医联体内部各利益主体协同发展[14]。最后，要建立资源整合共享机制，保证医联体内信息互联互通，推动业务流程整合和医疗信息共享，提高整个医联体的共同规模效率和效益。通过建立健全以上机制，有助于形成互惠共生的发展模式，实现医联体可持续发展。

3.3 改善医联体共生环境以促进医联体可持续发展

医联体共生环境包括体制机制环境、政策环境、文化环境、市场环境等，对医联体的可持续发展都有影响，建议积极改进医联体共生环境以促进医联体可持续发展。在医联体发展初期，优化政策环境和文化环境尤为重要。

3.3.1 完善与落实相关政策，营造良好发展环境

良好的体制机制环境与政策环境对于医联体可持续发展非常重要。建议建立健全有助于医联体可持续发展的体制机制环境，完善、落实相关配套政策，营造医联体良好发展环境，促进医联体可持续发展。首先，完善与落实医联体的绩效考核工作，考核结果可作为管理层人事任免，评优评先等的重要依据，发挥绩效考核的激励和导向作用。其次，做好基本药物的供应管理，形成用药目录衔接，实现医联体内部药品资源的共享，改变基本医疗机构用药难的局面。再者，真正落实医生多点执业，使医生的执业地点不再受到目前工作的医院限制，让医联体内医生的流动变得简单且自由。最后，深化医保支付制度改革、充分发挥医保政策的引导和支持作用。探索实施医联体总额支付制和合理的医保资金分配方案；完善医保差异化报销政策，探索确定各级医疗机构之间较为合适的差异支付额度，适当提高基层卫生服务机构的医保支付比例，引导患者到医联体内的基层医疗机构就诊，对在医联体内双向转诊的患者提供医保优惠等政策支持。

3.3.2 优化医联体发展的文化环境与市场环境

首先，提升医联体认可度，优化医联体发展的文化环境。要重视和加大医联体宣传工作，利用各种途径让医患双方都真正了解医联体的意义，提升对医联体认可度。基于传统媒体与新媒体相结合的宣传载体，加大宣传医联体及相关政策的力度，使居民对医联体的基层首诊制、双向转诊制以及远程会诊等相关政策有更加深入的了解，有助于居民理性就医。其次，优化市场环境，促进公平有序的医疗服务市场竞争，遏制不公平竞争，促进医联体可持续发展。