培养具有科研头脑的临床中医师*

仝小林，张博荀，2，赵林华，唐程，魏佳华

(1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2. 中国中医科学院博士后科研流动站；3. 长春中医药大学)

根植于中华传统文化的中医药学与现代医学有着截然不同的理论体系及诊疗方法，二者优势互补，为解决人类重大健康问题提供了新的思路。当前，科学发展日新月异，人类对疾病的认知已与古代出现极大差异，中医学如何紧扣时代脉搏，践行“传承精华，守正创新”发展理念，是留给每个中医人的重要课题。

在广泛吸取现代科学元素的前提下，加快建立中医药科研体系并产出原创性研究成果，是实现中医药创新发展，促进其现代化、国际化步伐的关键举措。广大奋战在一线的临床中医师，除了践行救死扶伤的医疗使命，往往还是科学问题的提出者及科研项目的践行者，他们的研究意识及实施能力对于推动中医学创新发展具有重要意义。但目前，中医科研与临床还未进入相互促进的良性循环，中医师科研能力的提升仍任重道远。本文结合团队近年来的科研实践经历，从科学问题、思维能力、研究路径、精神品格等方面浅述若干建议，以期为提升临床中医师的科研水平提供借鉴与参考。

1 中医科研的必要性

当今，科学已成为时代主题，深刻影响着各行业的发展及人类的思维模式，在此背景下，提升医师科研能力、推动中医学科研发展有着极强的现实意义，并突出体现在如下方面：首先，科研思维助力医师全面提升，科研与临床不应彼此割裂，严谨的科研思维是提炼科学问题、制定研究策略的前提条件，科研的最终目的亦即解决临床困惑、提升诊疗能力，二者相互补充，可极大提升临床医师的专业技能和综合素质；其次，科学方法推动学科高速发展，去粗取精和交叉融合是现阶段中医药发展的重要思路，但如何对“粗”与“精”做出合理评价，如何借力现代科技、实现理论及实践创新？科学方法的引领则显得至关重要。如中医藏象的生物学本质、经典方药的作用机制及疗效评价等重大科学问题无不需要通过科学研究加以阐明，而如何在浩如烟海的中医典籍及名医经验中挖掘有价值的信息并合理应用于现代临床，科技手段的应用亦可起到化繁为简的作用。再者，科学语言促进学科沟通交流：构建现代中医语言是实现中西医沟通、中西方对话的必要前提，既可促进中医学借鉴当前的先进理念或前沿技术，又能推动不同医学间的融合汇通，最终利于构筑新型诊疗体系、驱动学科创新发展。

2 提升临床中医师科研能力的建议

2.1 凝练科学问题

于繁杂的临床现象中提炼科学问题是做好研究的第一步，只有在紧扣中医理论、着眼临床困惑基础上提出问题并开展研究，才可能破解发展症结、促进学科进步。具体而言，又需在对中医学的优势及不足有充分认识的前提下，从实践中把握选题思路，从空白处寻求科研突破。

2.1.1 从差异中寻思路

中医与现代医学在思维体系及临床实践中均存在着极大差异，在明确中医优势与不足基础上，如何扬己之长、补己之短，是开展中医科研的重要任务。笔者将中医思维的优劣归纳为刻强轴弱、个强群弱和态强靶弱[1-3]，每一点均值得深入探索。刻强轴弱，即中医擅从阴阳、气血、经络等整体视角对刻下症进行分析判断，并通过上病下取、内病外治等措施，有效改善症状、缓解病情，但由于时代局限，缺乏对某种疾病病因病机、发病规律、证候特征以及预后转归的全程观察，亟待开展基于现代疾病的中医认知研究。个强群弱，即中医强调“辨证论治”“因人制宜”的个体化诊疗思路，但存在着疗效可重复性差、方案常难在群体中推广等问题，这提示我们阐明中医证候规律，强化“病证结合”研究的紧迫性。态强靶弱，即中医药强于对病理性功能状态的调节，但弱于对现代理化指标异常的治疗，基于此，如何在“调态”基础上，融合现代药理认识及中医理论特色，实现药理成果的临床回归，也是有待继续深化的科研思路。总之，在中医传统思维的优势及不足中提炼科学问题，既可增强原创价值、凸显比较优势，又可借鉴西医所长、弥补时代局限。

2.1.2 从实践中悟真知

较之古代，现代疾病谱及医家对疾病的认识均已出现巨大变化，吾辈岂能厚古薄今，不加甄别地全盘接收？中医典籍汗牛充栋，如何去粗取精、批判继承，临床实践是解决问题的重要标准。如在糖尿病的治疗中，医者多简单对应为传统中医的“消渴”，但北京地区的临床调研表明，有约69.18%的糖耐量异常人群及67.58%的糖尿病人群合并有超重或肥胖，有典型“三多一少”消渴症状的仅占12.7%[4]，这说明古今对本病的认识存在着严重错位，若以“三消”辨治，疗效必然欠佳。笔者根据临床实际，将糖尿病及其前期人群分为“脾瘅”和“消瘅”，并概括为“郁、热、虚、损”四个主要阶段，依此处方用药，临床疗效得以显著提升[5]。又如在高血压病的治疗中，存在明显“眩晕”症状的患者并不多见，无症可辨，如何论治？就要以中医的视角重新阐释“血压升高”——这个古人并未认识到的临床现象。笔者基于时——空整体观，将本病划分为“病气血、病脉络、病脏腑”三期及“壅、寒、郁、水、虚、革”六态，态靶结合、因果互参，提升了中医在“降压”问题上的针对性[6,7]。

2.1.3 从空白处求突破

中医学具有庞杂的知识网络体系，很多内容或散见于诸部典籍，或流传于师徒口耳，如何将古法古方更加恰当地运用于现代临床，尚有多项空白问题亟待探索。比如，中医的不传之秘在于量，不同朝代医籍中的“一两”到底可折合成现代的多少克？方药的“量”“效”“毒”之间究竟暗藏着哪些规律？不搞清这些问题，便不明究竟地搬用古方，疗效必大打折扣。笔者团队在国家“973计划”的资助下，通过系列研究证实，将仲景1两折合为13.75～15.6g较符合经方用量原貌[8]；且应在“以效择量、以毒限量”的前提下，从病、势、证、症、方、药、人等方面出发，权衡效毒，求得最佳量效关系[9,10]。纵观仲景《伤寒论》诸方，炮制、煎煮、药引、服法、生活调理，甚则煎药用水，皆有奥妙之处，这些皆是中医科研的绝佳切入点。

2.2 训练思维能力

良好的思维能力、正确的思维方法是做好科研的基本保证。不同于其他学科，中医研究者须同时具备传统的象思维及现代的科研思维，在对中医理论进行传承创新的同时，还应具备以现代科学方法进行探索、验证的能力，另外，亦需关注前沿发展趋势，并通过思维发散，激发灵感、实现顿悟。

2.2.1 继承传统思维方法

中医传统理论的构建大多以象思维为基础，即注重对自然及临床现象的观察及思考，而非数理概念的推导与证明，正如《素问·五运行大论》所载: “天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”从取象比类、同气相求的藏象系统，到司外揣内、见微知著的诊病模式，再到以形治形、以脏补脏的用药思路，象思维皆深刻影响着中医对生命的认知及临床实践活动。时至今日，象思维仍是中医理论创新的源泉，比如近些年，由于生活条件的改善，直接由风寒湿侵袭所导致的外感疾病已不多见，但多种内伤疾病却呈现出风湿伏留脏腑的症状表现及病变规律。风邪善行数变、其性开泄，湿邪氤氲秽浊、其性黏滞，多种慢性疾病(如风湿性心脏病、IgA肾病等)的症状表现恰合风湿相合的证候特征，即平素病情缠绵，一遇外风、外湿，则引触伏邪、易生变证，以象思维为指导，笔者提出“脏腑风湿”学说，在治疗此类特征疾病的处方中，酌添祛风化湿之品，拔除伏邪宿根，验之临床，常获佳效[11]。然而对青年中医来说，中医传统思维训练并非易事，常需医者在大量总结病例基础上，探寻规律、勤学巧思，带着问题回溯经典、请教名师，在不懈求索中获得顿悟。

2.2.2 建立现代科研思维

中医研究，除了象思维，还需具备科研思维，二者并不矛盾。一方面，科研思维可助力象思维朝着严谨、精细的方向发展：实验室检查大大提升了医者的“观象”能力，使其能突破肉眼所限，了解机体更深层次的气血状态，并以更精准的方法进行定量分析。如古人虽观察到“尿糖”，却难估计血糖水平，虽已知“尿浊”，却难在早期(即微量蛋白尿)阶段做出预警，而在现代医学背景下，我们能够了解到很多“微观象”，但如何将其纳入到中医的诊疗体系？运用科学的统计方法，对大样本的临床数据进行严谨分析则显得十分重要。另一方面，由于时代的局限，基于象思维的很多理论与实践方法仅停留于假说层面，有些虽已久经临床验证，但其机制探讨仍欠深入，尚需实验数据的支撑。如在生活中，存在“苦-甜对立”“酸-甜中和”的现象，是否可多用苦酸之品治疗糖尿病？团队通过查阅资料并开展实验研究，确证了一些味苦(如黄连、大黄)及味酸(如白芍、乌梅)之品的降糖效用，为糖尿病“苦酸制甜”法的确立提供了依据[12,13]。

2.2.3 把握前沿发展态势

在科技发展日新月异的大背景下，建立与时俱进的研究思维是使中医学永葆生机的关键，其中尤其需对医学科学的整体发展理念以及最新研究方法有所了解。如转化医学作为连接基础与临床研究的桥梁，已渗透到现代医学的各个领域，这对于中医学的发展又有哪些启示？中医学作为整合医学体系的重要组成部分，其独特性具体体现在哪些方面？在循证医学背景下，中医学如何建立符合自身规律的研究方法？诸如此类问题均需密切关注并积极思考，这对于训练科研思维、提升自身格局大有裨益。此外，新技术新方法的合理运用也对增强研究创新性、提升研究整体质量至关重要，如以表型组学技术在基因水平上研究中医“调态”的科学内涵，以多组学联用技术研究中医药如何通过改善肠道菌群而实现对宿主代谢的调控作用，以大数据及人工智能相关技术为支撑研究中医传统特色诊法的科学性等。总之，先进性是科研的灵魂，我们的研究工作只有在密切结合前沿理念及技术的前提下开展，才可能在某一问题上求得突破。

2.3 优化研究路径

科研的开展需有清晰的实施路径。研究开始前，设立目标、展望成果，可提高研究的针对性、激发人员的积极性；研究实施中，多学科交叉创新，可提升研究的创新性和整体质量；研究结束后，注重成果转化，使其回归临床，方可切实推动中医发展。

2.3.1 目标引领，成果导向

科研目标的制定当从研究者的实际情况出发，立足当前、谋定长远，在既定目标的指引下，攻坚克难，稳步累积科研成果。笔者提出科研实施当注重“六化”，并步步为营、层层深入。

“难题课题化、课题成果化”可有效提升临床医师的研究自主性与积极性。临床难题无处不在，解题思路却各有不同，或通过回溯典籍精研传统理论，或开展循证研究获得临床证据，或进行实验探索明晰分子机制，均需先设目标规划，而后推进研究工作。总目标设定后还需设定阶段目标，明确哪些是当下可做的，哪些是能力不及的，并做到清晰、具体、可量化，真正发挥其倒逼作用。“成果专利化，专利产业化”可极大提升成果的市场潜力，对于促进中医药产业发展大有裨益。科研成果的表现形式有多种，不应单纯理解为论文、论著，亦应注重其临床实用性。标准化专利不仅可对知识产权产生有力的保护作用，更为市场转化提供了便利，是“产-学-研”合作模式下科研成果的理想载体。临床研究者应通过主动与产业相融合，使自己的成果成为推动产业发展的一份子，而不是束之高阁的故纸堆。“产业标准化，标准国际化”看似离临床医师较为遥远，实则也是需时刻谨记的学科发展目标，并应尽己所能，为之添砖加瓦。产业化、标准化、国际化，是中医药发展的重要趋势，这要求我们在研究设计之初就应熟知领域前沿、具备国际视野，应用公认的既定标准，勇于探索新型标准，并通过广泛的国际交流与合作，推动中医药研究的海外推广。

2.3.2 创新设计，学科交叉

课题设计是开展工作的基础，在设计依始糅合创新元素是提升研究原创性的关键。从中医理论到研究思路，从科研选题到技术方法，研究者应在前人基础上，围绕拟解决的科学问题及研究目标，尝试新思维，拓展新路径。当然，“术业有专攻”，创新并不是靠自己闭门造车，在学科交叉日渐紧密的今天，多与不同学科间的专家学者进行学术交流，并开展深入广泛的合作，是拓展科研视野、提高研究质量的必要措施。比如近些年，笔者团队通过与上海交通大学赵立平教授及中国科学院微生物研究所王军教授合作，从肠道菌群及多组学视角揭示了葛根芩连汤治疗糖尿病的分子机制，更好地诠释了经典名方的现代临床价值[14,15]。

2.3.3 验之临床，回归中医

借用现代手段开展中医研究虽是科研工作的主要任务，使研究成果再次回归却是发展中医的点睛之笔。在良性的科研模式中，中医理论应体现出对科研工作的指导价值，而科研成果又需实现对中医理论的推动作用，理论、科研、成果之间形成闭环，在不断发现问题、提出假说、科研攻关、收获新知的过程中，理论渐臻完善、疗效日益提升。这要求我们无论在课题设计上，还是在实施过程中，均应不忘初心，避免因一味追求与国际接轨而削足适履；需在中医思维体系的指导下灵活应用现代研究成果，而非生搬硬套。如在使用某些“标靶”药物(即药理学证实的对某项指标有显著治疗作用的中药)时，亦需考量刻下证候，在结合“调态”思维、斟酌“量效毒”的前提下使用，切不可走弃医存药、中药西化之路[16]。

2.4 砥砺科研品格

科学研究大多具有极强的探索性，除了基本的研究素养及思维能力，还需具备广博的胸襟、坚韧的毅力、克难的勇气、求是的精神，以应对研究过程中的大小难题；此外，应建立对中医疗效及发展道路的信心，增强时代责任感和历史使命感。

2.4.1 博采众长，兼容并蓄

由于时代的局限，传统中医学具有其狭隘的一面：同行之间常常心存芥蒂，门派之间更易相互诋毁；幸得绝技，却非亲非子不授，终身所悟，常流于师徒口耳之间。但如今，信息爆炸，知识、技术的传输更迭速率极快，这要求我们必须破除保守思想，除了与同行交流，更要多向其他学科取经，借鉴其先进的思维模式、研究手段或技术方法，取其精华、为我所用。此外，更应关注当前云计算、大数据、人工智能等前沿技术，思考该如何充分利用这些高新科技助力中医发展。此次新冠肺炎暴发之初，面对没有特效药物、医疗资源严重挤兑、高风险人群无法及时诊治的危急情况，笔者团队通过与刘保延教授合作，提出新冠肺炎社区防控的“武昌模式”，并借助互联网平台，实现了居民与医生间的网上交流与随诊随访，大大提高了中药使用的便捷性及安全性，获得的数据更成为进一步研究总结的宝贵资料[17]。

2.4.2 中医自信，唯效维新

中医自信，并非盲目地崇古泥古、避短扬长，而是在对中医学发展历史、思维模式、理论体系、治疗策略及临床优势有了全面认知基础之上形成的一种理想信念，具体到科研领域，还需坚定对中医科学性的信心。目前，大量中医基础问题并未从科学角度阐释清楚，以致于中医科研尚处于“拿来主义”阶段，未形成符合自身特点的研究模式，亟待从不同视角去揭示诸如气血、藏象、经络、证候等基础问题的科学内涵，进而建立真正适合中医发展的研究体系。另外，目前的中医科研大多是在做验证工作，且阳性结论偏多，并未真正起到“去粗取精”的作用，也未形成学术争鸣的氛围，急需建立以临床有效性为金标准的评价体系，敢于在批判中继承、善于从传统中创新，在业界树立唯效维新的科研精神，将中医学术推向批判性继承的快车道。

3 总结

总之，提高临床中医师的科研能力在中医药现代化征程中发挥着重要作用，应引起高度关注并采取相应措施。就医师个人而言，应有意识地训练自身的科研素养及思维能力，并能通过敏锐捕捉临床中的科学问题、完成研究方案的设计；在课题组织实施过程中，应具备多学科交叉、产学研结合的先进意识，以目标为引领，以成果为导向，围绕某一主题不断深化，在科研道路上实现“滚雪球”式发展。当然，提升临床中医师的科研能力还涉及教育培训、工作模式、管理机制、政策保障等多方面的协同支撑，且需齐心协力、日积月累。相信集众人之力，乘时代东风，我国临床中医师的科学研究水平定能更上一层。