我国提升基本医疗保险统筹层次的回顾与思考

何丽，郭玉琳，谢慧玲

新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011

随着我国医疗保障制度改革不断深化，积极稳妥提高基金统筹层次，实现医保制度更加公平更可持续发展越来越受到相关研究领域的重视和广泛关注。本文就我国基本医疗保险发展现状、提升基本医疗保险统筹层次的文献研究以及所得启示作一简述。

1 医疗保险统筹层次的定义

统筹，即为通盘筹划。在我国，统筹一词最早应用于社会保障领域是在上世纪70年代，成立的社保基金统筹办公室这一机构名称，最初指劳动保险制度基金的统筹管理，随后逐步延伸至不同种类的社会保险项目基金的管理、征缴以及使用之中[1]；在国际上，与之对应的英文术语主要为Pooling，即基金风险池的相关含义[2]。

医疗保险统筹层次，即医疗保险基金统一筹划的层级和覆盖人群的规模，是民生保障社会化水平的标志，也预示着市场经济的发育程度[3]。通常以各国相应的行政管理层级为参照[4]，对应于我国不同的行政区划层级，医疗保险包含国家级、省级、市级以及县级等统筹层次；也有根据覆盖对象的统筹，如对城镇职工、城镇居民、农民等相应的医疗保险制度的统筹层次[5]。其实质是随着社会的发展进步逐渐提升筹资水平以及统筹层次，将保障水平差距进一步缩小，最终确保制度框架的统一[6]。

2 我国基本医疗保险统筹层次的进程与现状

自1978年改革开放以来，我国对医疗保障制度的改革探索一直从未松懈[7]。在医疗保险制度创建之初，国家就对基本医疗保险统筹进行了相应的规定，明确在原则上以地市级或县级以上行政区域为统筹单位，并且在基本医疗保险制度建设的进程中持续、稳步提升统筹层次。2009年，中央政府大力推进医疗改革进程，要求全面推进地市级统筹；2010年，我国颁布《社会保险法》明确了国家分阶段落实省级基本医疗保险基金统筹的方针；2016年，国务院相关文件明确指出“加快提高基金统筹层次”“全面巩固市级统筹，推动有条件的省份实行省级统筹”，确定了到2020年逐步实现医保省级统筹的目标[8]；2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台，进一步提出要巩固提高统筹层次，按照相应标准做实基本医疗保险市地级统筹，探索推进省级统筹。

经过几十年发展，目前我国大部分地区职工医保和居民医保已初步完成地市级统筹进程，有的地区进行了省级统筹探索，如宁夏、青海、海南等，有的已实现基本医保省级统筹，如上海、北京以及天津等地区[9]。在实践过程中，区域及城乡经济社会发展程度、人民医疗消费水平和医疗资源分配情况等众多因素，都在一定程度上影响着地区基本医疗保险统筹层次的提升进程[10]，由此导致各地采取的方式有其自身的特点，目前有近一半的地市级统筹区域使用调剂金模式，部分使用统收统支模式[11]。

3 我国提升基本医疗保险统筹层次的研究简析

近年来，我国不断深化医疗保障制度改革，积极稳妥提高基金统筹层次，确保医保制度健康发展。在理论研究领域，相关研究者越来越重视对医保统筹层次的研究，为实现医保制度更加公平更可持续发展提供了大量理论支持。通过文献查阅和疏理，医保统筹层次研究在提升基本医疗保险统筹层次的必要性(即低水平统筹层次的弊端和高层次统筹的优势)、模式和难点三个方面文献数量较多，对以往研究成果进行回顾和思考，有利于进一步了解我国基本医疗保险统筹层次的提升过程和挑战，不断总结经验，以期为相关研究提供一定理论参考，指导未来实践。

3.1 提升基本医疗保险统筹层次必要性的研究

许多从事社会保障制度研究的学者主张扩大医疗保险的范围，提高医疗保险的管理水平，在资金调剂和安全风险防范方面，基本形成了省级统筹乃至国家级统筹比市、县级统筹具有明显优势的共识，这是经济社会制度改革和发展的必要阶段[12]。提升医保统筹层次符合医保发展方向，目的在于实现更加安全、更加公平和更大范围地发挥医保互助共济、共担风险，以降低人们的疾病经济负担。相对于地市级统筹而言，省级统筹更加符合健康风险保障的大数法则，也是优化资源配置、促进医保制度公平和可持续发展的内在要求。研究认为，基金池范围的大小与管理的集散程度高度影响医疗保险的运行效果[13]，根据国家“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则，势必导致基金收入少、支出多，如不提高统筹层次，小而散的资金筹集、使用和管理模式易导致偏远及贫困地区医保基金入不敷出，存在极大安全隐患，继而引发地方筹资积极性不高，拉大地区间受益差距，不利于医保可持续发展[14]。从本质上看，医疗保障属于公共产品的一种，主要是借助国家行政力量全面提升其统筹层级、完善服务渠道、增强客户满意度，以便于彰显公平以及提高效率[15]。

3.2 提升基本医疗保险统筹层次模式的研究

纵观世界范围内拥有社会保障制度的国家，普遍采用中央统筹和专户管理运作策略[9,14]，实行统收统支和涵盖风险管理与评估的统收统支的基金统筹模式[2]。目前，我国统筹模式多为风险调剂金模式和统收统支模式[16]。省级统筹区域如上海、天津等采用统收统支到重庆主要采用的为缺口分担以及超收节支留存，宁夏通过创建省级调剂金，由此来落实市级分级管理工作；市级统筹地区如广东、河北等采取统收统支，河南、浙江、湖南和江苏等进行市级调剂金模式分级管理，福建采用的是垂直管理等；县级统筹区域如海南，其创建了省级调剂金模式[9,16]。通过对两种模式进行利弊分析了解到，风险调剂金模式能够较大限度保留属地化管理，但在一定程度上阻碍了医疗保险资金在区域间的流动；统收统支模式虽有利于基金在地市级层面的直接积累，然而在基金管理方面存在较大的道德风险隐患弊端[3]。通过对世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家德国，进行医保制度研究，结合本国实际对其进行补充完善，相应提出考虑疾病风险的调剂金模式的省级统筹以及基于风险调整的资金分配机制+统收统支模式的省级统筹模式[17]，具有一定参考借鉴意义。

3.3 提升基本医疗保险统筹层次难点的研究

通过提高医保基金的统筹层次来提高基金的抗风险能力是医保制度改革的必经之路，但在提升统筹层次过程中，应考虑政策、筹资和支出三个层面，涉及政策发布单位、基金汇集和支出单位[18]，它们在不同程度上影响着医保统筹层次的提升。制度方面，我国现行政府分级管理和财政分灶吃饭的体制，使得部分地区存在较为严重的制度壁垒，并且这样的体制现状在短期内不会有较大改变，地区间制度的不统一加大了统筹层次提升的难度[19]。有研究指出提高医保统筹层次，省级财政部门面临承担全部的财政兜底责任，降低下层经办者的监管积极性，以及因地区差异导致缴费标准和待遇水平不同，实施统一的政策易造成责任推诿和穷帮富问题[20]。基金方面，一些农村地区整合之后提升了相关待遇，然而针对筹资来说，很难明显提升其财政补贴收入或个人缴费收入，这将直接增加基金支出压力；另一方面，如果强行整合的同时贸然提升统筹层次，则会出现大锅饭问题，最终给基本医保基金带来可预见性的安全隐患风险[21]。管理方面，由于初级医保管理机构是基金征缴、利用和结算监督的最直接经办者，对基金收支平衡监管起着重要作用，当提高统筹层次时，初级医保管理机构开展医疗服务行为监督和约束的权限以及积极性大大降低。要实现一个统筹地区的基金收支平衡，通过提升工作人员专业素养、提升管理水平、激发管理动力等方式更易实现，盲目依靠提高统筹层次而忽略了主观因素的易操作性，反而不利于地区医保自我反省和良性发展[20]。

4 我国提升基本医疗保险统筹层次的研究启示

4.1 突破行政区划，创新推动地区制度整合

面对各地区间的制度不统一现象，一味追求制度一致既不现实也不合理，突破按照行政层级和行政区划整合医保和提高统筹层次的传统思维定式[18]，进行制度创新显得尤为重要。为克服统筹提升后基层经办机构监管行为中的道德风险问题，可结合地区实际，省级相关部门向下级部门直接下达考核的目标任务，将相关工作如地区征缴的扩面、基金的收支预算管理等做到量化考核，进一步强化低层次医保管理机构的管理责任[3]。通过地区的相关经验了解到，为推进更高水平的医保统筹层次，对于已经具备成熟条件的地区应进行鼓励，但不建议设置统一的时间表[19]。在实施阶段，将各分统筹区之前累计结余的基金留下并让其进行支配，在实现总体规划目标之后，让各分统筹区均承担相应的财政担保责任，进而降低其道德风险行为[21]。

4.2 完善基金管理制度，优化筹资结构

提升医保统筹层次目的在于扩大风险共济范围，更好地发挥医保基金对欠发达地区和困难群体收入再分配的作用，但如果筹资和待遇政策设计不完善，可能导致“逆向再分配”和加大基金支出风险[4]，不利于医保基金的持续稳定。在医保改革发展过程中，尽管个人缴费和财政补贴逐年增加，筹资水平逐年提高，但医疗费用上涨速度迅猛，建立可承受的筹资机制和科学的基金管理机制是保障医保可持续发展的重点，这要求政府应完善精算管理制度、基金财务制度、会计制度和预决算制度，制定合理的筹资标准。各统筹地区在调整医保财政补助和个人缴费标准时，应充分考虑当地经济发展水平、居民健康水平、医疗费用等因素，甚至包括潜在的道德风险与逆向选择因素，合理稳步提升筹资水平，逐步优化筹资结构，推动筹资可持续发展[3]。

4.3 加强医保队伍建设，提升基金监管水平

为参保人员提供统一、高效的保障服务是提高医保统筹层次的最终目的之一[6]。更加注重医保队伍建设成为了适应医保统筹层次提升的新要求[20]，其中不仅包括医保服务人员，还包括一些社会化的医保公共服务和社会管理体系。对于医保服务人员，应重视业务培训和进修，提升医保队伍整体专业素养，提高其待遇水平，激发管理热情。在社会化建设中发挥“互联网+”的功能，推动信息化建设，逐步实现各部门的信息共享和互联互通，为强化医保基金风险防控和运行监测提供有力支撑。

利益冲突无