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新农合,中国实现全民医保制度的基石
——江苏农村合作医疗60年回顾与展望

2021-04-18朱珠夏迎秋

中国农村卫生事业管理 2021年8期
关键词:合作医疗新农医疗

朱珠,夏迎秋

1.江苏经贸职业技术学院,江苏 南京 211168;2.江苏省基层卫生协会,江苏 南京 210029

医疗保障是社会保障制度的重要组成部分,是人民安居乐业的基础,是保护生产力、促进经济社会发展的一项根本社会制度[1]。由于我国人口众多,地区差异很大,长期以来,企业是职工医保,公务员是公费医疗,广大农民就医主要是合作医疗和自费医疗。2002年起,我国启动了新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),这是中国共产党和政府在新的历史条件下,关心农村居民健康,建立的一项具有中国特色的农村基本医疗保障制度,是我国传统合作医疗制度的继承和发展[2]。

1 传统合作医疗的兴起与波动

1.1 传统合作医疗的出现

1949年10月1日,中华人民共和国刚刚成立,在经济上新中国继承的是一个千疮百孔的烂摊子,生产萎缩,民生困苦[3]。百废待兴时期,我国农村卫生工作十分薄弱,疾病流行,缺医少药,农民看病就医困难的问题非常突出,严重影响广大农村居民的身体健康和农业生产。传统合作医疗是伴随着农业合作化运动出现的,由农民自发组织起来,采取集体扶持、自愿筹资、互助共济、解决自身健康问题的一种初级医疗卫生保障形式[4]。我国合作医疗制度、农村医疗卫生机构以及赤脚医生,被专家誉为“中国农村卫生三大法宝”。为解决农村地区缺医少药和农民无钱看病的问题,1953年山西省高平市米山乡创办了全国第一个联合诊所。1955年5月,成立米山乡联合保健站,这是我国最早出现的集医疗服务和医疗保障功能于一体的卫生保健站[5]。同年,江苏也出现了合作医疗。所以说,江苏也是我国农村合作医疗的主要发源地。

1.2 传统合作医疗在江苏的发展

1.2.1 萌芽期(1955—1967年):3位村医点燃江苏合作医疗的“星星之火”

王云臻、钱雄才、吴佐民,常熟3位赤脚医生,1955年正值农业合作化高潮时期着手酝酿互助医疗,点燃了江苏农村合作医疗的星星之火。常熟县归市乡新民农业生产合作社(现常熟县董浜镇归市村)为提高社员福利,3位赤脚医生向诊所签订了医疗保健合同,规定村民在乡诊所看病,可在合作医疗公积金中报销40%~60%的医药费。到1958年,该县东张乡正式取名为“农村合作医疗”[5]。

1958年,农村人民公社化运动后,常熟县东张公社率先制定出较为完整的全统筹合作医疗章程,规定每人每年缴保健费3元,建立统筹基金,凡到本公社卫生院就诊者,除住院、输血费以及转市以上医院就诊时常规化验、透视费自理外,其余医药费在统筹基金中支出。

1958年12月,江苏省卫生厅在总结全省基层卫生工作时提出,农村合作医疗应以半统筹医疗为主要形式,即:社员每人每月缴0.03~0.04元保健费,作为卫生人员工资开支,就诊时除药品费外,其它一切费用免收。由于这种制度群众出钱少、收益大,较好地解决了卫生人员报酬,有效地保证了预防为主方针的落实,至1959年,全省实行统筹医疗制度的生产大队达6 000余个,占生产大队总数的23.5%,对改变广大农村地区缺医少药的局面发挥了积极作用。

1.2.2 发展期(1968—1980年):每个生产队配备合作医疗站和赤脚医生

1968年,毛泽东主席批示湖北省长阳县乐园公社办合作医疗经验,称赞“合作医疗好”。江苏合作医疗得到大面积推广和普及,生产大队建立了合作医疗站,配备2~3名半脱产的卫生人员,即赤脚医生。合作医疗的经费采取自筹公助方式解决,通常参加者缴纳50%,社、队补助50%,平时在合作医疗站看病只收挂号费。凡经赤脚医生批准转送医院诊治的,凭医药费收据回合作医疗站报销医药费和手术费。许多赤脚医生采取自种草药,利用草药、针灸、民间验方和少量常用药品治疗小伤小病,开展预防保健工作,较好地解决了农民的基本医疗保健问题[6]。

为使合作医疗制度能够稳步发展,1978年江苏省卫生厅制定了《江苏省农村合作医疗章程》。由于这种医疗制度与当时农村经济相适应,加之政府大力提倡,因而在较短的时间内得到快速发展,全省农村实行合作医疗生产大队(行政村)为单位达到99%。

1.2.3 波动期(1981—1988年):农村合作医疗覆盖面大幅下降

1981—1988年,合作医疗进入了波动期,这是因为上世纪80年代,随着农村经济体制改革,农村实行家庭联产承包制,大多数地区以集体经济作为合作医疗主要经济来源的支柱地位严重削弱,同时又忽视对农民自己健康投资的引导,合作医疗缺乏相应的经济支持,因而受到挫折。有的地方合作医疗管理组织流于形式,管理松懈,甚至挪用合作医疗资金办工业、办副业,规定报销范围内的医药费不能及时兑现,挫伤了农民的积极性。这段时间合作医疗出现了较大面积的滑坡,全国合作医疗行政村覆盖率一度下滑到5%左右。到1983年,江苏省只有苏州、金坛、丹阳等少数地方坚持举办,全省合作医疗行政村覆盖率下滑到30%。

当时,农村合作医疗分为4种形式:一是合医合药,基本特征同原来的合作医疗;二是合医不合药,即每人每年缴保健费2~3元,解决乡村医生报酬,就诊时免收诊疗费、注射费、出诊费,药品费自理;三是合防不合医药,即集体办卫生室,每人每年缴保健费0.3~0.5元钱,解决乡村医生预防保健劳务费,看病吃药均为自费;四是合作医疗保险即在合作医疗基础上,建立大病专项补偿基金,用于防止农民因病致贫。在这些形式之外是自费医疗,农民看病医药费全由自己负担。

为了解决农民小病不出村,1980年开始,江苏用了10年时间加大政府投入,加强农村卫生服务水平提升,确保每个行政村都有一个集体举办卫生室,省政府每年拿出500万元用于村卫生室建设和对乡村医生培训,确保每个村都有持证上岗的合格村医。

1.2.4 改革期(1989—2002年):政府出资出政策保障合作医疗推行

传统合作医疗由于缺乏明确的指导思想,干部群众认识不一致,缺乏有效的资金筹措机制而且标准较低,大多数地方是在村卫生室就诊时减免三费(挂号费、注射费、出诊费),难以支付药品和大病、重病患者费用补偿。1994年江苏省卫生厅和省委研究室联合在南京、常州、苏州、无锡、南通、镇江、淮阴、盐城、扬州等9市20个县(市)为期3个月调研发现,50%以上的农民存在因病致贫和因病返贫问题。

发现问题,就要解决问题。1994年,江苏农村合作医疗吹起了改革的第一股东风,吴县人民政府在全国率先提出了县乡两级大病医疗统筹的思路,县级大病医疗统筹基金每人每年1.5元,由县财政按0.5元划拨,乡财政按1.0元上划县基金专用账;乡级大病医疗统筹基金每人每年5元,由乡镇、村集体、个人共同筹集。农民患病后,医药费在500~6 000元的在乡级统筹基金中补偿;6 000元以上的在县级统筹基金中补偿,6 000~1万元报销60%,1万~2万元报销65%[4]。这为解决农民因病致贫和因病返贫提供了保障。

1997年2月,江苏省政府下发《关于进一步加强农村初级卫生保健工作的通知》提出“要引入保险机制,完善合作医疗保健制度”。省里每年从初保专项资金中安排200万~300万元作为扶持资金,支持经济欠发达地区发展合作医疗[7]。2000年起,省政府又设立了农村居民大额费用合作医疗保险扶持资金每年2 000万元,主要对经济欠发达地区合作医疗补助。全省约有50个县(市、区)政府安排合作医疗引导资金。这一强大财政支持在全国各省、市中也属于第一家。

除了引导资金支持外,各级政府也出台了一系列条例、法规,保障农村合作医疗推进。1999年,江苏省委省政府批准实施的“江苏省小康县建设评价指标体系”,把合作医疗保险纳入考核范围。苏州市政府出台《合作医疗保险管理办法》,要求把合作医疗作为“民心工程”“德政工程”办好办实。2001年2月10日,江苏省人大常委会高票通过《江苏省农村初级卫生保健条例》,对合作医疗作出规定。

2 新型农村合作医疗诞生与发展

传统合作医疗制度大面积解体后,农民因病致贫、因病返贫的问题越来越突出。这些问题引起了中央政府及社会各界的关注,农村医疗保障制度的建立和完善对改善人民健康具有积极意义,直接关系到广大农村居民切身利益,始终得到党和政府的高度重视,这是新农合制度建立的最根本的政治基础。进入21世纪,随着党和政府执政理念的转变以及科学发展观理论的提出,各级党委政府对三农问题日益重视。2002年,《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002] 13号)正式发布,明确指出:“做好农村卫生工作,保护和增进农民健康,是各级党委和政府义不容辞的责任”[8]。2003年1月16日国务院办公厅转发卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(国办发[2003]3号),此后,国务院连续召开5次工作会议,对新农合工作进行了全面部署。

江苏省委、省政府高度重视,把新农合参合率、报销比例作为全面建设小康社会考核指标。2003年6月,选择10个县先行试点。2004年扩大到53个。2005全省所有县(市、区)推行新农合,比全国提前3年实现全覆盖。经过几年试点,江苏省新农合不断创新,运行机制基本建立,积累了不少有益经验。

2.1 建立稳定的筹资增长机制

江苏采取多种筹资方式,如滚动投资、工商税务代收、农村信用社收取、一事一议和双定缴费(定时间、定地点)等农民欢迎的筹资方法。节约了筹资成本,建立了与经济社会发展相协调与基本医疗需求相适应的,以政府补助为主、参加人合理负担的筹资动态增长机制。一般不低于上年度农民人均纯收入的3%标准筹资,个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%。

2.2 建立科学合理的补偿机制

各省辖市基本建立相对统一的补偿模式和科学规范的补偿方案。全面实行住院统筹与门诊统筹相结合的补偿模式,不设家庭账户,门诊一般不设起付线。新农合资金主要用于住院补偿,一般占基金支出总额的70%~75%。门诊统筹支出,一般占基金总额的25%~30%,并逐年提高实际补偿比。

2.3 建立严格的监督管理机制

围绕筹资、基金管理、补偿结报、定点机构管理等方面,出台了50多个规范性管理文件,形成了较为完善的制度框架。2004年就确定县级经办机构为全额拨款事业单位,明确合管办编制,列入同级财政预算。新农合基金实行专款专用、管用分开、钱账分离、收支两条线管理,全面实行基金封闭运行。

2.4 建立有效的费用控制机制

江苏采取有力措施,规范医疗卫生服务行为,建立了新农合定点服务机构准入和退出制度,两次调整新农合基本用药目录;实行“四公示、五合理”制度(公示诊疗可报销项目、公示可报销药品目录、公示门诊住院具体报销比例、公示参合人员报销情况,以接受群众监督;合理收费、合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药,以规范医疗服务行为),定期开展定点医疗机构考核评价。2010年启动新农合支付方式改革,以县为单位开展按病种付费、按床日付费、按人头付费相结合的综合支付方式改革,取得了积极效果。

2.5 规范商业保险机构参与经办业务

江苏省卫生厅联合省保监局、省财政厅出台了《关于完善江苏保险业参与新农合工作的意见》,采取政府购买服务的方式,由保险公司具体运作,卫生部门做好新农合统筹补偿方案的制定和综合管理,保险机构承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医疗费用审核、报销、结算、支付等工作。这种监办分离的运作方式,提高了工作效率,维护了参合农民群众的切身利益。

2.6 新农合纳入法制化管理

江苏省委省政府高度重视新农合立法,省卫生厅积极协调配合有关部门做好相关工作。经过多次协调,2007年江苏省人大常委会将《江苏省新型农村合作医疗条例》列入地方性法规立法规划。经过3年时间调查研究、起草条例和征求意见,2011年3月,江苏省十一届人大常委会第21次会议审议,高票通过这部地方法规。这个《条例》是全国第一部新农合省级地方性法规,新农合工作由此进入了依法管理新阶段,对新农合制度持续健康发展起到积极推动作用。

3 完善全民医保制度的思考和建议

随着经济社会发展和医保制度的逐步完善,2016年12月,江苏省政府发文要求新农合和居民医保进行整合。合作医疗在江苏实施近60年的历程,完成了历史使命,整合成城乡居民基本医疗保险制度。传统合作医疗的兴起与波动,新农合的完善和发展,积累了丰富的经验,是世界上覆盖人口最多的一项医疗保障,为城乡居民医保制度的建立打下了坚实的基础,实现了政府得民心、群众得实惠、卫生得发展的三赢效果[6]。

2020年2月,中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》,就当前和今后一个阶段我国医疗保障制度改革方向和目标,制定了具体路径和实施步骤,提出了改革任务。要实现这些目标任务,需要在坚持不断增强人民群众获得感、幸福感这一基本原则之下,贯彻以人民健康为中心的发展理念,为全面建成中国特色高质量的医疗保障制度努力。

3.1 开展老年人长护险试点,纳入基本医保范畴

随着人口老龄化加剧,目前我国大约有四千万失能和半失能老人,由此造成严重的因老致贫、因残致贫问题,急需要通过长期护理保险制度来应对和保障。因此,要将老年人长护险纳入基本医保范畴,减轻老龄化带来的长期照护压力;要积极拓宽筹资渠道,提高筹资水平,设立烟草专项税用于老年长期照护。

3.2 加快医保支付方式改革,完善医疗卫生服务价格制度

要进行科学合理的成本核算,积极推进按人头、按项目、按病种、按床日综合付费改革,以及DRGs试点,促进医疗机构进行成本测算,减轻病人不合理医药费用负担;要进行定价体制改革,让专业人员和专业协会参与,充分注重医疗服务提供主体对各类医疗服务提出专业意见和判断,充分体现医务工作者劳务价值。

3.3 提升基层卫生机构能力,做实家庭医生签约服务

要改善基层医疗卫生机构设施设备条件,提升服务能力,加快全科医生培养,发挥家庭医生健康守门人和医疗费用控制守门人的作用。要以推进医联体、紧密型医共体为载体,建立整合医疗卫生服务体系,加快分级诊疗制度建设,鼓励居民签约,引导在基层首诊。

3.4 以慢病管理为切入点,推进医疗预防融合

打破防治分离壁垒,在慢病管理、疾病预防、传染病控制领域,将公共卫生经费和医保基金统筹使用。全面建立门诊统筹制度,激励基层机构开展健康管理和疾病防治工作,实现基本医疗和公共卫生服务有效衔接。加快基层防控能力建设,加强培训考核,细化应急预案。将新发传染病纳入医保范围,重大传染病救治费用由医保统筹基金支付,根据应急救治需要调整医保目录,及时预拨医保周转基金。

利益冲突无

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