青少年附件扭转保留卵巢的临床评价

魏美艳，李莉

附件扭转是指卵巢、输卵管或二者一起伴随着周围的血管全部或部分旋转，导致流向附件的血液受阻。附件扭转是临床常见的急腹症之一，在妇科急诊中排第5位。发病年龄可以从儿童期到绝经后的任何一个时期，但儿童期、青春期相对更为多见。在青春期患病的平均年龄为12岁。本研究对扭转后“变黑”的卵巢实施了保守性手术，探讨保留卵巢的功能及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2012年1月1日至2019年8月31日因附件扭转在山西医科大学和山西博爱医院住院的患者135例，将其中青春期患者47例作为研究对象，发生明显缺血者36例，未发生明显缺血者11例。年龄10～18岁，未初潮者12例，已初潮者35例。均未婚。腹痛至就诊时间8～50 h。其中2例术前已知盆腔包块存在3年，7例得知包块存在数月(分别为1～9个月)，1例曾于3年前因卵巢肿瘤扭转行右附件切除术。

所有患者均有腹痛。VAS评分：轻度10例，中度28例，重度9例。月经前15例。7例体温升高至38.0℃左右。直肠-腹部指诊有38例可及盆腔包块。所有患者均行盆腔彩超检查，提示囊实性(不均质)包块25例，囊性(无回声)包块17例，卵巢稍增大5例。33例CDFI可见血流信号。肿瘤标记物：CA199高于正常值的有8例，CA125轻度升高5例。家长签手术同意书。

1.2 方法

1.2.1 术中所见 所有患者均接受腹腔镜下手术，子宫发育和年龄相符。右附件所见：缺如2例；扭转29例，其中18例合并卵巢肿瘤，6例合并输卵管系膜内囊肿，5例正常卵巢稍大。左附件所见：扭转18例，其中合并卵巢肿瘤14例，输卵管系膜囊肿4例。子宫直肠窝内可见6 cm肿物，与周围组织紧密粘连。在扭转的47个卵巢中，黑色13例，紫黑色17例，紫红色6例，灰白色11例。扭转1周到3周。输卵管增粗颜色变化同卵巢。

1.2.2 术中处理 均采取卵巢复位术和卵巢囊肿剥除术，同时行患侧输卵管切除术12例。术中首先将扭转的卵巢复位，观察附件色泽恢复的情况，术中等待时间20～90 min。合并有肿瘤的同时行肿瘤剥除术，剥除过程中卵巢组织与肿瘤界限不清，组织脆，易出血，囊肿均破裂。26例进行了卵巢缝合。子宫直肠窝内肿瘤分离后剥除。术后生理盐水充分冲洗盆腔。

1.2.3 术后病理 病理检查结果提示：成熟性囊性畸胎瘤25例(53.19%)，卵巢浆液性囊腺瘤5例(10.64%)，卵巢粘液性囊腺瘤2例(4.26%)，卵巢冠囊肿10例(21.28%)，卵巢滤泡囊肿1例(2.13%)，卵巢黄体囊肿4例(8.51%)。子宫直肠窝肿瘤为成熟性畸胎瘤伴钙化。肿瘤伴有出血10例，标本中含有卵巢坏死组织5例。未发现恶性肿瘤。

1.3 评估卵巢功能的方法

术后2个月以后，由同一名不知情的医生，在卵巢随机的一个横断面上计数窦卵泡数，计数直径2～9 mm的窦卵泡。卵巢的体积，在三个维度上来描述，即最大长度(a)cm，前后径(b)cm和横径(c)cm，用(a×b×c×0.5)cm3表示。术后3～6个月复查。

2 结果

2.1 术后恢复

术后住院时间为3～5天。7例术后第1～2天体温升高，最高38℃。持续2～3天开始下降。术后第3天复查血细胞分析，白细胞均降至正常范围。术前CA199异常患者，病理报告结果为成熟性囊性畸胎瘤，术后复查CA199结果在正常范围。已初潮者，月经均正常。术后均未出现血栓栓塞及腹膜炎。

2.2 卵巢形态随访

随访时间距手术时间为3～6个月。在36例明显缺血患者中，有30例接受了随访。超声下有3例未观察到卵巢组织，4例观察到微卵泡，19例观察到窦卵泡，数目为3至18个不等，4例观察到优势卵泡。11例无明显缺血患者中，有10例患者接受了随访。超声下有2例观察到微卵泡，6例观察到窦卵泡，数目为8至15个不等，2例观察到优势卵泡。超声下测量患侧卵巢体积，计算值波动于4.7～13.2 cm3，正常侧卵巢体积波动于5.0～12.8 cm3。多普勒血流信号均可见。

3 讨论

附件扭转后，既往标准的治疗方法是行输卵管卵巢切除术。手术时应在扭转蒂部的远端钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除。以防栓塞脱落进入血循环，导致其它脏器栓塞[1]。如果卵巢呈缺血状态，保留的卵巢也无功能，反而可能导致感染、腹膜炎、盆腔粘连，还有可能留下恶性肿瘤，故不主张恢复扭转的卵巢。在2018版妇产科教科书中，对扭转的附件建议尽快手术，但未谈及手术方式[2]。由于卵巢扭转在儿童期和生育年龄更为多见，特别是有正常卵巢扭转。随着对卵巢重要性认识的增强，人们对切除卵巢更为慎重。

3.1 附件扭转的风险因素

卵巢扭转发病率在20岁以下的女性约为4.9/10万，平均年龄12岁[3]。多项研究发现，正常卵巢扭转的发病率占附件扭转的22%～50%之间[4-5]，发生的原因与子宫相对较小，而输卵管或卵巢韧带相对较长有关[6]，在腹压改变或剧烈运动时发生扭转。其次卵巢肿瘤或输卵管系膜内肿瘤，由于重量或体积的变化，也可造成扭转。在我们的病例组中，有5例正常卵巢扭转，低于文献报道。

3.2 保留附件后的卵巢功能

多项研究已经证明，在手术期间发现黑蓝色卵巢不是坏死的证据，并且仍然可能恢复[7-9]。在本组病例中，36个卵巢均有不同程度的缺血坏死改变，可能与腹痛至就诊时间较长有关。所有卵巢均复位后剥除肿瘤，保留了卵巢。其中一例患者在15岁时已行右附件切除，3年后左附件再次扭转，呈紫色，卵巢稍大，复位后予以保留。另有一例患者手术中见到右附件缺如，左附件扭转，约7 cm，呈黑紫色。子宫直肠窝有一肿物，约6 cm，质硬，与周围组织致密粘连。将左附件复位后，等待90 min，缺血状态渐改善，剥除卵巢肿物及子宫直肠窝肿物。术后再详细询问病史，患者未曾有急腹痛，仅有下腹不适，考虑右附件缺如是由于卵巢慢性、部分性扭转，导致卵巢缺血坏死，发生“自断离”所致[10]。

卵巢明显变黑缺血者术后有30例接受了随访，随访时间距手术时间为3～6个月。有3例未观察到卵巢，其余均可看到各级卵泡，保留的卵巢90%有功能。特别是仅有一侧卵巢的2例患者，复位后保留卵巢，月经均正常，说明保守成功。其余已初潮者，月经正常。说明手术时卵巢的外观不是判断卵巢组织活力的可靠标志。

3.3 卵巢复位后的并发症

由于担心腹膜炎、血栓栓塞和恶性肿瘤，对扭转后的卵巢传统的治疗方法是卵巢切除术。大量的研究表明，血栓栓塞或恶性肿瘤的风险极小[11-12]。本组患者复位后保留卵巢者，无腹痛，无血栓栓塞及感染发生。

3.4 保留卵巢失败的原因分析

尽管均采取了保留卵巢的手术，但仍有3例卵巢未显示。有文献报道，如果局部缺血不明显，并且囊肿或肿瘤的边界清楚，可以同时剥除肿瘤[13]。如果扭转的卵巢明显缺血，正常组织与肿瘤的边界变得难以识别，则仅进行囊肿的抽吸以保留脆弱的卵巢组织。待卵巢恢复正常后，再次手术，以保留剩余脆弱的卵巢及功能。本组中未显示的卵巢可能与卵巢组织缺血时间长、组织脆，肿瘤剥除后剥离面出血多，剩余的卵巢在止血时再一次受到损伤有关。

综上，青少年女性发生急腹痛应注意附件扭转，包括正常卵巢和卵巢肿瘤。术前多采用超声进行辅助诊断，超声多普勒血流的判断不能作为评估卵巢活力的依据。卵巢发“黑”，并不意味着没有活力。即使外观看卵巢已坏死，仍可通过解除扭转来保留卵巢功能。复位卵巢可以重获活力。保留卵巢的手术方式是安全的，临床一旦怀疑附件扭转，应尽早手术。术后随访提示是安全的，可以最大限度地保留内分泌功能和未来的生殖能力。