基于五行圆运动探讨加味桃核承气汤防治2型糖尿病机理*

2021-04-18悦桂阳谢欣颖杨小红

河南中医 2021年5期

悦桂阳，谢欣颖，杨小红

广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405

笔者团队基于熊曼琪教授的临床经验认为，2型糖尿病病机为“瘀热互结、气阴两伤”，属于“消渴”范畴，采用“泻热逐瘀、益气养阴”的治法，以《伤寒论》桃核承气汤为基础方，创制加味桃核承气汤治疗，取得良好效果。前期临床观察及基础研究发现，加味桃核承气汤不仅可有效改善2型糖尿病的血糖调控，还可改善糖尿病引起的心、肾、血管、胃肠病变，基于传统脏腑八纲辨证，较难解释本方的疗效机制。因此，笔者基于五行圆运动理论，进一步深入阐释我团队对2型糖尿病病因病机及治疗的认识，以期为加味桃核承气汤防治2型糖尿病提供深层次的理论依据。

1 五行圆运动哲学观

中医以“整体观念”“辨证论治”为特点，强调人与自然是一个有机统一的整体，《易经》曰：“一阴一阳谓之道”“道法自然，道生一，一生二，二生三，三生万物”，《道德经》言：“人法地，地法天，天法道，道法自然”。《素问·六微旨大论》曰：“上下之位，气交之中，人之居也。故曰：天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”认为天气居于上位，地气位于下部，上下交互出者，为人。五运对应五脏，即肝木、心火、脾土、肺金，肾水，将人体与自然联系在一起。《素问·五常政大论》言：“木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺。”此为五运平气，对应于五脏便是肝木升达、心火温煦、脾土运化、肺金肃降、肾水封藏之性。五行相生相克，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，周而复始。

生理状态下圆运有常，五脏各司其职，疾病无从以生，并与自然阳气变化相应，正如《素问·天元纪大论》所述：“左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也。”《圆运动的古中医学》以天地阴阳运转之道合于人身之五行圆运动，认为“人身中气如轴，其余四脏(四维)如轮，轴运轮行，轮运轴灵”，若轮坏，运轴仍可复轮；若轴坏，则人身之阳运困顿，百病由生[1]。由此可见，中土衰败是疾病发生发展的关键，正如李东垣所言：“脾胃既虚，百病乃由之而生”。生理状态下，阳气运动圆润，朝则阳气生，日中则气长，夕则气衰，夜半则入脏，周而复始，一气周流，如环无端。若人身之气运各从其道，五脏各居其位，轴运轮灵，则百病不生；若气运不安其位，则变生邪气，致轴败轮挫，苛疾乃生[2]。

2 消渴发病，始于中轴，终及五脏

消渴发病，始于中轴脾胃，终及五脏。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。摄入的食物通过胃的腐熟作用，转化为人体可吸收的水谷精微，继而通过脾气散精作用将水谷精微输送周身，供人体利用以维持生命活动。然而现代人诸多不良生活方式，如饮食不节、好逸恶动、熬夜、精神压力等，均能损伤脾胃，导致水谷精微布散异常，发为消渴。

《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”天食人以五气，地食人以五味，通过脾之运化，将五味吸收入体，化生为血糖为人体供能，但若过食肥甘，内生痰湿，或好食生冷，困阻脾之运化，导致血糖不能被利用消耗，则表现为血糖的病理性升高。脾主肌肉、四肢，脾胃强健则肌肉强壮，反之，肌肉、四肢亦通于脾胃，通过运动强健肌肉，同样可以健运脾胃，若好逸恶动，则脾胃柔弱。脾胃居中，升降相因，主持人体气机升降。若阳气当降不降，虚浮于上，耗脾气、伤脾阴，久之中轴损耗，发为消渴。中轴脾胃损伤，运化失职，血糖无法被利用，致病理性升高。早期，中轴受损，表现为胰岛素抵抗、血糖不升高或轻度升高，此时患者无明显症状；中期，中轴失运，枢转无力，滞而为瘀，郁而为热，瘀热搏结，气阴受伤，表现为血糖显著升高，此时可有多饮、多食、多尿、消瘦症状；后期，中轴不运，四维倒作，瘀阻血络，病及五脏，则出现胸痹心痛、中风、痹证、目盲等消渴变症。

中医所论之“水谷精微”对应于西医理论的营养供能物质，诸如血糖、血脂，在“脾胃健运”的生理状态下，其为机体提供所必需的能量。若脾胃功能受损，血糖不能被利用，可表现为血糖升高，西医则责之于胰岛功能紊乱，因此胰岛素当属“脾津之物”[3]。水谷精微不化，滞留于经络，疾病乃生。《证治准绳》提出消渴“三消”辨治体系，“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”。中焦失运，脾胃失职，湿气无从以化，湿浊之邪留滞经络，阻碍气机，三焦不通，水道封堵。肺居上位，失其宣肃之功，通调水道失常，津液不能上承而出现口干喜饮，此为上消；中焦失运，轴枢不转，胃阴亏耗，加之湿浊、瘀血郁久化热，致中焦火盛，腐熟水谷之力增强，而出现多食，此为中消；金伤日久，母病及子，肾阴亏损，封藏失司，出现津液直下，小便频数，尿有甜味、膏浊，此为下消。因此，基于五行圆运动的消渴病机认识与传统“三消”辨治体系在本质上是一致的，均认为消渴病的发生发展是一个“由中及外，由轴及轮”的过程。

3 加味桃核承气汤防治消渴的圆运动机理

现代医学提出的糖尿病治疗方法主要包括生活方式干预、口服降糖药物及胰岛素治疗，以上治疗手段在降低血糖方面具有优势，但在防治糖尿病并发症及改善患者生活质量方面，效果有限[4]。中医药在防治消渴及消渴变证方面有显著优势。我院熊曼琪教授结合多年临床经验，所创制的“加味桃核承气汤”，以桃核承气汤为基础方，加用黄芪、葛根、生地黄、山药、玄参、麦冬等组成，旨在泻热逐瘀、益气养阴。目前，加味桃核承气汤的降糖作用及降糖机制已被证实，相关研究主要围绕加味桃核承气汤改善2型糖尿病胰岛素抵抗及对胰岛功能的保护作用展开。前期研究证实，加味桃核承气汤可通过增加肝细胞膜释放的抑制腺苷酸环化酶活力的胰岛素介体量、提高基础和胰岛素刺激的大鼠脂肪细胞葡萄糖氧化能力、增加骨骼肌葡萄糖转运载体的表达等途径，增强胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗，同时通过下调促凋亡蛋白的表达，抑制炎症因子介导的细胞凋亡通路，对β细胞产生保护作用，从而降低血糖[5-8]。同时，研究还表明，加味桃核承气汤可改善糖尿病大血管病变及心、肾微血管病变，对糖尿病并发症也有一定的防治作用[9-11]。

从中医角度出发，基于五行圆运动理论，加味桃核承气汤组方的核心出发点是固护脾胃。桃核承气汤是《伤寒论》太阳蓄血证的代表方剂，功在泻热逐瘀，其中桃仁为君药，气薄而味厚，主通泻，能清肃肝经血分，调达肝木之气，木气疏发则土气敦厚；桃仁配辛温之桂枝，加强疏通行散之力，配大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泻热，推陈致新，使困阻脾胃之瘀滞得散，郁热得清。除甘草外，桃核承气汤全方虽无直接补脾之药，但旨在为脾胃“减负”，从而助脾胃复运。在桃核承气汤基础上，加入辛凉之葛根，其作用有三，一是用葛根之辛助肝脾之升散，以助脾用；二是以葛根之凉清解脾胃之郁热，清热生津，以护脾体；三是以葛根之辛凉制约桂枝之辛温，以防温燥。黄芪性温味甘，以其甘温纯阳之性，配合甘平之山药，重补脾气，复辟脾阳，以厚中土，固轴枢。麦冬、生地黄、玄参，即增液汤，泻火滋阴，泻三焦之火，补肺脾肾之阴，脾体得养，则阳气有根，气机升降有序。加味桃核承气汤以桃核承气汤为基础方，全方旨在疏导泻热，逐瘀散滞，使中轴脾胃郁热得清，瘀滞得消，轴得健运，带动外轮，则四维复转。木若得土，则升发有度；火若得土，则明照四方；金若得土，则宣肃有调；水若得土，则藏而不溢。如此，人身之气运圆润，契合消渴“轴轮并病”的关键病机，因而对2型糖尿病及其并发症具有较好的防治作用。

临床应用于消渴变证时，在加味桃核承气汤基础上，可根据患者实际情况辨证加减。如前所述，消渴变证皆因消渴后期，中轴不运，四维倒作，脏腑气机逆乱。若肝脾不升，君火不明，阴翳袭扰，在上为胸痹、眩晕、目盲，在下为飧泄、水肿、尿浊；若肺胃不降，相火失位，肾水独寒，在上为中风、汗出、喘嗽，在下为痹证、肢厥、关格[3]。具体而言，消渴并发胸痹者，在原方基础上，可重用桂枝，加薤白、瓜蒌、丹参、川芎等辛散之品以助肝脾升发，活血通痹；并发眩晕证属兼夹痰浊者，加用茯苓、白术、法半夏、橘红温化痰浊，证属肝阳上亢者，加天麻、钩藤、牛膝、代赭石平肝潜阳；并发水肿、关格者，乃脾病及肾，肾脏气化失司，可加茯苓、猪苓、泽泻、金樱子、山萸肉温阳利水，温固脾肾；并发视物不清者，重在调肝，可加用枸杞子、女贞子滋补肝肾之阴，合用柴胡、桔梗条达肝气，使阴血上乘于目；并发疮疡肿毒者，为瘀毒内盛，可短期酌加金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁等清热解毒、消肿排脓，待瘀毒基本消散，可重用黄芪，加党参、白术等补脾益气，扶正祛邪。