东莞某院近五年中药不良反应报告分析

李韵梅 刘仔 吴昊 文健萍

在中华民族的悠久发展历史中,中医药以其独特的理论体系和丰富的实践经验如一棵扎根于底部的大树般,沉默地守护人们的生命健康。而随着现代医学的高速发展,中医药也迎来了更大的机会与挑战,人们在临床广泛应用中药的过程中除了取得喜人的治疗作用,古代医学典著上未标明的不良反应也陆续出现,现称之为中药不良反应［1］。本文通过对东莞某院2015～2019 年出现的79 例中药不良反应进行回顾性分析,探究该院中药不良反应的发生特点和引发原因,讨论如何简化医疗机构中药不良反应的上报流程,提高上报率。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集东莞某医院2015～2019 年近5 年向国家不良反应监测中心上报的有效ADR 报告,共806 例,并从中筛选出中药不良反应报告,共79 例。

1.2 方法 使用回顾性分析方法和Excle 统计软件将收集到的数据按照患者年龄性别、给药途径、中药种类、中药不良反应所累及的系统及其主要临床表现进行统计分析和讨论。

2 结果

2.1 2015 ～2019 年院内中药不良反应上报情况 2015～2019 年该院上报中药不良反应共79 例(中药饮片8 例,中成药71 例),占总不良反应的9.8%(79/806)。其中,中成药中注射剂占比81.7%(58/71)、胶囊剂占比9.9%(7/71)、片剂占比5.6%(4/71)例、合剂和洗剂各占比1.4%(1/71)。此5 年间可见中药不良反应的上报情况总体呈上升趋势,但是中药不良反应上报的占比总体呈下降趋势,见表1。

表1 2015～2019 年院内中药不良反应上报情况(n,%)

2.2 不同年龄和性别患者发生中药不良反应情况 79 例中药不良反应中,男41 例(51.8%),女38 例(48.2%),患者中年龄最小6 岁,最大93 岁。

2.3 不同给药途径发生中药不良反应情况 给药途径分别为静脉滴注、口服和外用,以静脉滴注最多,占比73.4%(58/79)。其中,≤12 岁儿童静脉滴注给药后发生不良反应占100%,＞65 岁的老人占89.5%。

2.4 不同中药种类发生中药不良反应情况 引起中药ADR 的中药种类可分为九大类,以理血剂25 例(31.6%)为主、其次为清热剂22 例(27.8%)、补益剂类12 例(15.1%)和开窍剂11 例(13.9%)。其中,引起中药不良反应最多的药物前六名分别是：痰热清注射剂17 例(21.5%)、醒脑静注射液10 例(12.6%)、注射用血栓通6 例(7.5%)、参芪扶正注射液6 例(7.5%)、灯盏细辛注射液5 例(6.3%)、舒血宁注射液5 例(6.3%)。

2.5 中药不良反应所累及的器官/系统、主要临床表现 中药ADR 累及皮肤及附件情况较普遍,占比51.9%(41/79)。表现为皮肤潮红、瘙痒和皮疹红斑疹等；其次为循环系统,占比19.0%(15/79),主要表现为胸闷胸痛和心悸。

3 讨论

3.1 中药不良反应的发生与性别、年龄、给药途径和中药种类的关联性

3.1.1 性别年龄 男性占比略高于女性,与许多统计出女性发生中药ADR 的例数较多的结果不同［2］,可能是因为该院附近有多个工业区,使该地段男性基数较大直接影响该院男女患者比例；其次中老年人患者占比远高于儿童,占比65.8%,且随着年龄增大,中药ADR 发生率也呈上升趋势。可能是因为随着年龄增加,老年人的胃肠和肝肾等器官功能衰退,对药物的耐受性降低［3］。再加上老年人多数存在着长期用药、服用药物种类多和依从性较差的问题,其药物排泄能力下降易导致体内多种药物浓度过高,引发不良反应甚至中毒［4］。

3.1.2 给药途径 静脉滴注是引发中药不良反应的最主要的给药途径。静脉滴注给药因起效迅速和生物利用度100%等优点而广为临床使用。然而其药物纯净度要求高,否则会引起过敏反应、血栓等不良反应［5］。上述儿童中药ADR 中静脉滴注给药占比100%,是因为儿童处于生长发育时期,较多器官和系统尚未发育完全,使得儿童不仅对药物比较敏感［6］,而且排泄功能低下,药物在体内代谢的时间更长,容易使血药浓度升高而发生不良反应［7］。

3.1.3 中药种类 引起中药不良反应最多的为理血剂,且其主要累及皮肤及附件、循环系统和消化系统等等。调查可知该院使用中药理血剂治疗的患者多患有骨创伤或心脑血管疾病,需要较长时间进行治疗,因此理血剂在院内用量就比较多。再加上理血剂中大多为中药注射剂,如果使用不当,如注射液超量使用、滴注速度过快、配伍不当等也会引发中药ADR［8］。

3.2 引发疑似中药不良反应的因素 经中医学理论指导合理用药的前提下,引发疑似中药不良反应的因素可以分为三个方面,分别是药物因素、患者因素和环境因素,三者与中医诊断、中药调剂的关系是密不可分的。

3.2.1 药物因素 主要指由于中药饮片的质量问题和中成药的用法不当而引起中药ADR。从医疗机构的角度来看,从中药采购、入库、炮制、用药的环节中都有可能出现各种各样的问题：①中药饮片品种众多容易混淆购入,使中药饮片的质量和药理作用有差异；②中药饮片储存方法有误,中药材没有按照其特质分类储存可能会导致饮片出现潮解和泛油等问题；③煎煮(炮制)方法不当,像文武火候的控制和中药煎煮的时间和顺序也会直接影响药效；④中药调剂和配伍失度,中医师处方和中药师调剂的中药不符的情况较为普遍,如野菊花偏清热解毒,疏散风热多用黄菊花,白菊花平肝明目之力更胜,调剂错误将导致处方功效降低甚至引起不良反应。同时,中西药联合用药在临床上也十分常见,但其中存在着已发现和未发现的中西药配伍的禁忌,如舒血宁与碳酸氢钠、奥美拉唑和前列地尔合用会产生颜色变化或浑浊［9-11］、麻黄和地高辛联用会引起心律失常等［12］。

3.2.2 患者因素 饭后服药是现今大多数患者的习惯性服药方式,这也是中药服用方法不当最突出的表现之一。从古至今众多医书对中药的服用方式都按照中药药性和病位进行分类,比如安神类或服后有眩晕感类药物需要睡前服、一般补益类、泻下类和病在下焦者等药物宜饭前服(空腹服)、消导类等治疗病在上焦者的药物宜饭后服、解表驱寒类和活血类等药物需热服、清热解毒类和止呕吐类等药物需冷服［13］。此外,仍有患者存在对保健品与服药治疗的认识不清、偏信偏方和私下滥用补虚类药物等问题。

3.2.3 环境因素 不同地域会形成不同的环境,使当地人的生活习惯不一样从而慢慢改变个人的生理状态(即个人体质的形成不同),进而个人对药物的作用和代谢速度也会存在差异,这也就是中医根据处于不同地理气候环境的个体使用不同处方的原因,也是中医辨证论治的具体表现。如唐芸等［14］曾统计分析过广东地区长期的湿热气候影响了广东人的生活习惯,进而使广东人形成湿热体质,影响其脾胃运化作用,致使广东人更容易出现湿热证候,使用清热药和祛湿药的频率也更高。因此在用药前需要根据患者特点调整处方,面对儿童、老年人、孕妇等患者,其生理状态与正常成年人不同,也需要斟酌中药的用量,指导其用药。

3.3 简化中药不良反应上报流程和提高上报率 中药不良反应的上报和监测能填补现仍未明的中药ADR 的空白,对中药临床合理用药、中药不良反应的预防和中药相关研究工作均有指导和推动意义。因此,对于提高医疗机构中药ADR 上报工作效率和上报率,作者提出一些建议。

3.3.1 医疗机构积极组织中医师和中药师学习和交流 医疗机构可组织中医师与中药师进行定时科内学习或鼓励中医师出外交流学习。辨证论治作为中医治疗的基本原则,是中医对疾病的最具特色的处理方法［15］,而其中望、闻、问、切的诊断过程更是要求中医师有丰富的经验作出准确的判断。鼓励和促进中医师和中药师之间互相学习,可避免出现因中医师诊断错误或中药师调剂错误而导致的中药不良反应,使得中药不良反应的记录和和上报更具质量和参考意义。

3.3.2 医疗机构对医护人员做好宣教工作 医疗机构应集合中医师和其他医护人员进行课程培训,提高其对中药不良反应发生的警惕意识。着重培训规范填写不良反应报告表,描述中药ADR 过程时应明确写出3 个时间(即不良反应发生时间、采取措施干预不良反应时间和不良反应终结时间)和3 个项目(即第一次出现ADR、ADR 动态变化和采取措施干预ADR 后患者的症状、体征和相关检查),提高临床中药师审核的工作效率。此外,医疗机构也可制定中药ADR 上报鼓励机制并完善其具体执行方案,避免出现为奖励而乱上报和假上报的问题,降低工作效率。

3.3.3 中药不良反应的报告表应增加项目 针对中医诊断特色,对中药不良反应的报告表的项目应进行适当的增加,如中医诊断的病证、患者症状(按照望闻问切顺序描述,如神色形态、舌象和脉象等)、处方及中药饮片的炮制和出处(为方便管理和追踪,中药材最好由1～3 间有资质的药材经营公司供货)。此外,中药不良反应不应该用西医角度进行概括描述,例如患者用药后出现腹泻腹痛等累及消化系统的不良反应,从中医角度出发,这个腹泻还需具体划分为湿热泻、寒凉泄等类别［16］。

3.3.4 医疗机构可增设临床中药师或中药不良反应监测小组 增设临床中药师或中药ADR 监测小组,专门负责中药不良反应相关工作,与临床西药师分工明确,各司其职。而且有研究表明［17］,中药师在中医治疗的过程中提供药学服务能显著降低中药不良反应的发生。因此要求临床中药师和中医师积极联合随访,及时获得患者用药后情况反馈,如此能第一时间发现中药不良反应,并对患者进行个性化治疗。

综上所述,减少中药不良反应的发生和提高中药不良反应上报率,二者并不冲突,前者利于保障临床用药安全,后者对临床药物的研发工作有推动作用,均能使医疗机构提供更高质量的医疗服务。而这些也离不开中医师和临床中药师/药师对中药ADR 的重视和工作配合,同时也要求中医师及其他医护人员有高警惕性且做到“怀疑则报”、中药师优化上报流程,对易引起不良反应的中药进行建档监测。