从“水精四布”论治肺癌*

胡帅航，田培裕，张孝刚，侯炜

中国中医科学院广安门医院，北京 100531

肺癌是世界上最常见的癌症之一。2018年，约有超过170万人死于肺癌［1］。与传统化学疗法相比，一些药物已取代化学疗法成为一线治疗药物，例如EGFR抑制剂厄洛替尼，吉非替尼、PI3K/AKT/mTOR抑制剂依维莫司和NTRK/ROS1抑制剂恩替替尼［2-3］。然而，尽管NSCLC靶向治疗已改善疾病控制，但肿瘤不可避免地会产生耐药性［4］。因此，针对靶向治疗、免疫疗法等不良反应大、适宜范围小、易出现耐药等缺点，寻找一种不良反应小且有疗效的NSCLC替代或辅助支持疗法意义重大。长期研究发现，中医药具有良好的抑制化疗和放疗毒性反应的作用，可提高机体免疫力。中西医结合治疗肿瘤往往能够提高临床疗效，延长患者生命，已逐渐成为肺癌的主要治疗方式［5］。

中医理论认为，肺位于人体上焦，肺的宣发肃降功能对水液代谢具有重要的疏通调节作用，故有“肺为水之上源”“肺主行水”之说。肿瘤在中医理论中大多与痰瘀密切相关，正如《奇效良方》中言积之成因在于津液凝聚成痰瘀：“气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里不散，津液凝涩渗著不去，而成积矣。”痰饮作为病理产物，其主要成因在于水液运行代谢途径失常［6］，故本文从传统中医水液代谢途径论述肺癌的中医治疗思路。

1 “水精四布”之代谢途径

“水精四布”之水液代谢途径最早见于《黄帝内经·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”马莳在《黄帝内经素问注证发微》中注解：“然所食之谷有精气，则所饮之水亦有精气，方其饮入于胃，其精微之气游溢升腾，上输于脾，盖脾附于胃之右，比胃为上，故脾气散精，上归于肺，而肺行百脉，通调水道，下输膀胱，水精分布于四脏，五脏并行乎水精。”可见水谷入胃，依靠脾胃上升之气输注于肺，又赖肺朝百脉、通调水道之特性输布四肢百骸。《脾胃论》中提及人体脏腑生理功能与自然界气机升降规律之间的关系，亦体现了水液精微代谢途径：“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转胃而出，乃浊阴为地者也。”可见中焦脾胃在代谢途径中的枢纽作用。唐宗海在《血证论·阴阳水火气血论》中言：“食气入胃，脾经化水，下输于肾，肾之阳气，乃从水中蒸腾而上，清气升而津液四布……津液上升者，尤土膏脉动而雨露升也”。可见水液代谢不仅依靠脾胃枢纽的转机和肺气的宣发肃降，亦需要依靠肾阳蒸腾才能上达。此肺脾肾三脏相互为用的水液代谢途径亦可见于诸多《黄帝内经》条文中，如“清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生胀。此阴阳反作，病之逆从也。”脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降浊。《黄帝内经》同时言道：“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨。雨出地气，云出天气。”肺气的宣发肃降即“天气下为雨”，其宣发使津液四布，上至头面诸窍，外达全身皮毛肌肉。《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”。肺之肃降作用则将水液代谢下输膀胱，即《素问·经脉别论》中所述：“通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，太阴湿土需得少阴君火之阳气蒸腾才可使精气上达，即是“地气上为云”的蒸发过程。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”亦从侧面反应了脾肾在水液代谢中关系。脾肾相互影响，肾阳温煦可以使脾土不湿，脾土健运则胃能维持其濡润之特性；肾中阴液又来源于脾胃中水谷之精下布，肾才可温阳化气，得以进一步温煦脾阳，脾生津布于肺，肺下布于四肢百骸。《黄帝内经》中水精四布与“地气上为云，天气下为雨”的天人合一观体现了肺脾肾三脏的关系。肾阳温煦得以使津液蒸腾，津液得升而肺通调水道正常，则水津可布，肺气得以宣发，输津于皮毛；脾得肾阳蒸腾，才能运化水湿，布散精微，由此脾不湿、胃不燥。同时脾胃运化水谷，滋养濡润肺肾。

水精四布代谢途径简单论述即是水饮入胃→经过脾的运化→上注于肺→通调水道，宣发布散→下注膀胱，同时肾阳之温煦贯穿全程。但水精四布的代谢途径不仅依靠肺脾肾三脏，亦有其他通路，即三焦。《难经·三十八难》言三焦：“主持诸气，有名无形。”指出三焦主持人体诸气运行功能。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”言三焦为人体水液运行的通道，有疏通水道、运行水液的功能，是水液升降出入的通路。如果三焦水道不利，则肺脾肾等输布水液代谢的功能也难以实现。张景岳概括三焦病理特点为：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”。故水精四布代谢途径共经历了肺脾肾三脏相互协作，通过三焦作为水液的代谢通路，顺利完成水饮在体内的转化。

2 “水精四布”与肿瘤形成

中国古代多称肿瘤为积聚，肺癌多称“肺积”，其成因有诸多论述。《诸病源候论》中提到：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也”。《景岳全书》谓：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。可见古人认为肿瘤形成的主要原因在于正气虚弱。现代医学研究发现，肿瘤的形成经历了复杂的基因改变，同时伴有显著的特征，如持续增殖、抵抗凋亡、局部浸润和转移等。故肿瘤形成亦与遗传有诸多联系，所以重视后天之本脾胃的同时，亦应重视先天之本。但正气虚弱只是疾病发展的前提，肿瘤的形成过程应更加重视病理产物的形成。现代诸多医家认为肿瘤的形成与痰饮有密切联系。谭兆峰等［7］认为，肿瘤的发生、发展及转移与痰有着密切联系，气、血、津液运行失常是肿瘤的主要病机之一。同时亦有流行病学研究证实，痰湿体质是恶性肿瘤的高发体质类型［8］。而肿瘤因津液凝聚而成的理论亦见于“百病皆为痰作祟”之说。《丹溪心法》中明确提出肿瘤与痰的关系：“凡人身上中下有块者多是痰”“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”其中脾虚是导致痰湿发生的重要病机，而痰、瘀、癌毒等病理产物皆是由痰湿进一步发展而来。同时，痰邪停滞体内有着随气血流动的特点，可促进癌毒转移扩散，正如《杂病源流犀烛》中云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”狭义的痰是指咳嗽之痰涎；广义的痰是指机体津液代谢障碍而形成的一种黏稠状的病理性产物，并可成为继发病因。其中较稠浊者为痰，清稀者为饮［9］。水津四布代谢途径运化失常，其中任何一脏失常则水液运行受阻，化生痰湿，日久不祛则积留一处，化为积聚，正如《素问·阴阳应象大论》中言：“阳化气，阴成形。”痰饮本为阴邪。历代医家由此多认为积聚属阳虚寒凝，水液代谢失常，痰饮内聚而成积聚。《灵枢·百病始生》言：“积之始生也，得寒乃生，厥乃成积也。”从侧面反应了痰饮积于一处日久，阴阳之气不相顺接而成积，反过来阻碍气机，影响脾肾气化功能，进一步促进肿瘤的进展。《素问·六微旨大论》言：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变化作矣。”说明水津四布途径的畅通才可促进津液代谢正常。肺作为水精四布途径的“水之上源”，主通调水道。可见肺癌成因不仅仅在于正气虚弱，素体正虚，同时又因水液代谢受阻，化生痰饮，致痰饮日久凝聚，聚于一处，化为积聚，进一步阻碍水液和气机代谢，影响肺气肃降，肺气通调水道功能受阻。日久脾肾不得滋养，肾阳不暖脾土，脾土不布精微，三焦气化失常，整个水精四布代谢通路的阻断反应了肺癌一步步的形成发展过程。

3 从“水精四布”论治肺癌

3.1 肺脾肾三脏用药历代医家对于肿瘤的治疗都有不同见解，但多以扶正祛邪为主。广安门医院多年的研究表明，中医抗肿瘤的最大特点和优势在于对机体的整体调节，扶正培本是肿瘤治疗的基本大法，使紊乱的机体内环境达到平衡状态［10］。国医大师刘嘉湘强调［11-12］，肺癌之本在于正虚，正虚之本则在脾肾，当补脾肾。肺癌因正气虚损、阴阳失调，六淫侵肺，使肺气失和，治节失司，气机不利，血行受阻，津液失布，继而津聚为痰，痰凝气滞，血行失畅，瘀阻络脉，痰气瘀毒胶结，日久渐成肺中积块。张娜等［13］认为，化疗药物产生的毒性反应主要损伤脾肾，脾失健运、胃失和降，气血化生不足，肾精虚损，多表现为消化系统和骨髓抑制病变，甚至导致心、肝、肺毒性反应，故治疗应从脾肾入手。清代医家汪绮石在《理虚元鉴·治虚有三本》中提出“治虚三本”，指出：“治虚有三本，肺脾肾是也，肺为五脏之天，脾为白骸之母，肾为性命之根，治肺治脾治肾，治虚之道毕矣”。肿瘤患者素体脾胃虚弱，加之肿瘤日久耗损，同时经过西医手术、化学药物、放射等多种以祛邪为主的治疗后，元气亏损，损伤脾胃尤为明显。故肿瘤治疗中重视脾胃应贯穿全程，并不单单考虑其化生水谷津微，恢复正气，同时给肿瘤邪气以出路亦是考虑要点。正如化疗药物一方面可以消灭肿瘤细胞，但同时损伤脾肾，可导致水液代谢失调，聚湿成痰，储存于肺，影响肺之宣发肃降和呼吸，导致长期痰阻、气滞血瘀，影响水液代谢通路的恢复。故此时应“给邪以出路”，同时恢复自身正气以抗邪，恢复肺脾肾代谢途径在中医治疗中占据重要地位。

肺癌虽邪本在肺，但用药应从肺脾肾三脏同时入手。邪积于肺日久，影响水液代谢，导致脾失健运，土不制水，游走四肢，泛溢肌肤，上凌心肺等。正如吴谦《医宗金鉴》言道：“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液，凡五气所化之液，悉属于肾，五液所生之气，悉属于肺，转输二脏以治水生金者，悉属于脾”。在正常情况下，肾水不泛，开合有度。若脾失健运，土不制水，则正如张介宾《景岳全书》言：“在肾者，以水不归原，水泛为痰也在脾者，以食饮不化，土不制水也”“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾”。故将水精四布理论应用于临床，在扶正祛邪思路上，加猪苓、茯苓、车前子、滑石、木香、陈皮等利水行气之品。且肺为水之上源，可加桔梗、杏仁、荆芥等，旨在“提壶揭盖”之意。同时，如果一味地投以祛邪之品攻伐肿瘤，易伤及脾胃，导致气血生化乏源，气血亏乏更甚，日久病势愈深；脾胃损则水谷精微不循常道，水津代谢通路受阻，痰湿、瘀血等新的病理产物产生，进一步加重积聚进展。故在化疗前后，或配伍祛邪之品时，加党参、薏苡仁、焦三仙、茯苓、当归、黄芪等健脾化湿、补气生血之药。肾阳为人体诸阳之本，肾阳蒸腾气化可以升降水液，肺肾相互合作，共同完成正常的水液代谢。同时脾胃的腐熟运化功能有赖命门之火的温煦。正如许叔微《普济本事方》言：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化”。故用药亦应加温肾之品，恢复肾阳蒸腾气化之能，如附子、肉桂、丁香等。师林等［14］基于“金水相生法”从肺肾入手治疗肿瘤，提高机体免疫功能，提高瘤体稳定率，达到了“肺肾同治”的治疗效果。

3.2 三焦用药吴鞠通创立的三焦辨证治疗原则为“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”。关于三焦的机能，《灵枢·营卫生会》描述为：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，形象地概括了三焦的主要功能。对肿瘤患者的三焦用药有着重要指导意义。非轻不举，是形容药性须轻清，治疗宜用如羽毛那样轻清升浮之品；非平不安，是形容药性须平和，不偏不倚，须用平和之品以复中焦运转之枢机；非重不沉，是形容药性须重坠，用药须重浊，才能直达病所。从水精四布代谢角度论治肺癌，三焦是其主要通路。正常情况下，三焦作为“中央土以灌四傍”的通道之一，维持着“上焦如雾”“中焦如沤”“下焦如渎”的生理状态［15］。病理状态下，三焦气化不利，如肺癌日久影响上焦气化，水泛高原。肿瘤侵袭上焦气道，水液运行不利，随痰饮蓄积停留部位不同，而发生“饮后水流在胁下，咳唾引痛”之悬饮，及“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”之支饮，即西医学胸腔积液。在肿瘤的发病、复发、转移及转归等演变过程中，三焦气化不利的病机特点愈发显著而重要。同时恢复三焦气机流转，有着阻断肿瘤通过三焦转移的重要作用［16］。

三焦作为水液运行通路，因肿瘤等病理产物阻滞三焦而进一步加重积聚进展，故临床用药应从三焦入手。加入化痰利湿、通络开滞之品，如陈皮、半夏、僵蚕、全蝎等。同时从痰饮阻碍气机运行角度出发，发《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”之意，加桂枝、干姜等温性药物。痰饮之邪为病多阴盛阳虚，本虚标实，故温补太过反会助邪伤气。以温药为主，可振奋阳气，开发腠理，通调水道可使表里阳气温升宣通，饮化为气，气化为水。同时以“和”为原则，即应用温补药同时，佐以疏导引邪之药物，温化不留滞，疏导不伤正，如陈皮、半夏、茯苓、木香等。沈敏鹤认为［17］，治疗肿瘤应“以平为期，以通为贵。”一味地应用补益气血、活血化瘀或清热解毒之法，则易致闭门留寇，使正气耗损。从三焦入手治疗，不仅保证水精四布通路畅通，同时痰饮之病理产物得祛，亦可使肺气得下、脾气得升、肾气得化［18］。

4 小结

刘渡舟曾形象地解释中医理论中的水液代谢途径［19］：“水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称‘地气上为云’。水至高源，又藉肺气的呼吸与‘通调’，才能或散或降，而润泽周身。所谓‘通调’指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫‘浮’，或向内下降叫‘沉’。若与上述的‘地气上为云’对照，这个阶段则叫‘天气下为雨’。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺；水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。”故人体的代谢，经过胃、脾、肺、肾、三焦共同作用，形成‘水精四布，五经并行’的过程。肿瘤作为内生之邪，其生成基础包括脏腑功能失调、阴阳气血不合，同时作为实体肿瘤阻碍水液代谢和气机调畅，从而进一步促进肿瘤进展和转移。肺癌病位在肺，肺作为水之上源，与水液代谢途径密切相关；同时作为气之主，主水液和气机的宣发肃降。故肺癌的形成过程包括水液代谢失常和气机不调，气机不调则气郁，水液滞留则积聚成痰，日久肺气亏耗，累及脾肾，三焦代谢失常。故治疗肺癌应从水液代谢途径出发，结合肺脾肾三脏和三焦气化共同用药，恢复水液代谢的正常生理功能，即“地气上为云，天气下为雨”的生理过程，恢复脾胃运化之机，肾阳蒸腾气化之能，则肺气可降、脾气可升、肾阳可化，人体可维持正常的“水精四布，五经并行”过程，水液不积，气机可调，瘤邪得祛。