甘遂半夏汤探微*

2021-04-17王晨琳许二平

中医学报 2021年7期

王晨琳，许二平

河南中医药大学，河南郑州 450046

甘遂半夏汤载于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，云：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”其方药组成为甘遂大者3枚，半夏12枚，芍药5枚，甘草如指大1枚。方中甘遂峻猛，与甘草配伍属“十八反”禁忌，但现代临床应用研究表明，甘遂具有较好的抗肿瘤、利尿作用［1］，与甘草配伍并无不妥。

1 条文解析

本条论述留饮欲去的证治。何为留饮？《康熙字典·田字部》载：“留俗畱字。”“畱”即止也［2］，故“留饮”为水饮留而不去者。留饮分属于四饮之中，“谓诸饮之宗”［3］。其停留部位不同，见症亦各异。留于面部，见面色鲜明、润泽之色；留于心下，见背冷如手大；留于胁下，见胸胁痛引缺盆，咳嗽则加重。《金匮要略·水气病脉证并治》谓：“脉得诸沉，当责之水。”水饮久留，阳气不通，留饮所属各症中均可见沉脉。

“病者脉伏”，伏者沉之至也，说明留饮敛结程度较深。“其人欲自利，利反快”，留饮内盛，下迫肠道，未经攻下，忽然自欲下利，就“利”而言，阴邪尚未壅盛，中阳尚有舒展之机，祛邪外出，水饮下行，留饮欲去。至于“利反快”，李可曾言：“自利而反快者，中焦所塞兼通也。欲去者，审其利后反见快［4］。”留饮欲去者，需见其利反快，因邪实正未虚也。此外，吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》提出：“‘此为留饮欲去故也’八字，当在‘利反快’之下［5］。”认为“利反快”是留饮欲去的表现。而“虽利，心下续坚满”。尤在泾谓为未尽之饮，复注心下［6］，周扬俊《金匮玉函经二注》中认为“自利而反快者。中焦所塞暂通也。通而复积。续坚满［7］。”黄元御言为水下未尽，浊阴不得遽消［8］。喻嘉言认为此症于留饮之末，已及于肠，留饮之根，仍着于胃［9］。诸家解释较为统一：留饮病位深、久，加之新饮复积，难以自去。

2 病机特点

甘遂半夏汤症的病机为痰饮伏结证。其证候特点有三：其一，重在“饮”，痰、悬、溢、支等饮邪，久留于某一部位，均可形成留饮［10］。其二，源于“深”，其人欲自利，水流湿而就下，以下为暂泄其势，然旋利而心下续坚满，说明留饮之邪，根深蒂固，难以自去。保留之饮邪，盘结于心下，去者随去，续者自续，阳气仍然不通，心下依旧坚硬胀满。其三，质为“实”。仲景曾言正气充沛者为实，邪气与有形病理产物结合者为实。此证由邪气与饮邪相结，此为实。“其人欲自利”，正气未虚，仍有逐饮外出之力，且“利反快”也，此亦为实。

本方证为心下有留饮，正气胜邪，水饮下行，有欲去之势，但饮留日久，非攻药不除。故当通因通用、因势利导，治宜逐水破结、峻药缓攻。

3 方药分析

3.1 配伍甘遂味苦气寒，始列于《神农本草经》下品药中，治留饮、宿食、破癥坚积聚，利水谷道［11］，汪昂《本草备要》评价其“能泻肾经及隧道水湿，直达水气所结之处［12］。”半夏燥湿化痰，降逆止呕，与甘遂相须以醒脾燥湿攻饮，为治伏水之专方［13］。白芍入脾经，敛阴气而通壅塞，甘草、白蜜补益和中。《黄帝内经》曰：“留者攻之耳。”故选用甘遂、半夏等峻猛之品，给邪气以出路。同时配伍白蜜、甘草，使药效缓和、作用时间延长。全方辛开散其结，苦泻除其满，甘缓药物驾驭峻猛药物，使药物持久作用于留饮之处。

对于甘遂与甘草同用，《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》中皆有相关方剂的记载。相关实验研究表明，甘遂半夏汤低剂量全方组在降低腹水及肿瘤细胞引起的大鼠体液免疫增强方面的效果，优于低剂量全方去掉其中一味反药或两味反药［14］，因此二者同用存在一定合理性。就本方而言，二者配伍大致分为两种观点。尤在泾、王子接等医家认为取其相反相成，以增强攻逐留饮之力。赵以德、高学山等医家则认为取甘草之性缓，以缓解甘遂之性急［15］。笔者更倾向于尤在泾的观点，“盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也［6］。”李时珍言：“相恶、相反同用者，霸道也［16］。”吴孚先曰：“取其性之相反，使自相攻击，以成疏漓决排之功［17］。”取其相反相成之性，若能辨证准确，小剂量开始，中病即止，在某些情况下，可起沉疴、愈顽疾。

3.2 用量甘遂3枚，芍药5枚，半夏12枚，甘草如指大1枚。方中药物用量皆以枚称，未明确言其质量，后世医家众说纷纭，莫一是从。丹波元坚［18］将甘遂、芍药、甘草等径长之品，以“人参一枚，重二分为准”进行等量折合；冯世伦等［19］给出甘遂3 g，半夏15 g，白芍15 g，炙甘草6 g的参考药量；陈川等［20］给出甘遂3 g，半夏12 g，芍药5 g，炙甘草1 g的参考药量；王付［21］根据临床经验，总结出甘遂5 g，半夏12 g，芍药15 g，甘草5 g的药量。其中争议最大的当属甘遂、甘草两味药。有研究表明，甘遂与甘草在一定比例配伍条件下可能产生较好的药效，二者存在剂量-效应的拐点特征［22］。但单纯从甘遂、甘草药对分析二者量效关系有违仲景方药配伍特色，故需从全方角度出发。赵桐等［23］分析以甘遂半夏汤为主方的临床应用文献得出，甘遂与甘草比例在1∶1～1∶1.5之间所占比例为76.1%，以1∶1比例较为常见。《金匮要略讲义》表明，二者均入汤剂时，甘草小于甘遂量，或两药相等；若甘草入水煎，甘遂研末冲服时，甘草或可大于甘遂，或两药相等［15］。王付等［24］研究观察甘遂、甘草以1∶1比例配比的甘遂半夏汤水煎液对大鼠的慢性心脏、肾脏的毒性作用，结果显示长期服用甘遂半夏汤水煎液对大鼠肾脏功能及组织形态学无显著影响，且未见迟发性肾脏毒性损害。综上，现代研究多倾向于甘遂、甘草以1∶1比例入药，小剂量开始，中病即止。

3.3 用法原方在甘遂、半夏之后云“以水一升，煮取半升，去滓。”似在说明甘遂与半夏两味药应先煎，但方后又云“上四味，以水二升，煮取半升，去滓。”似与前文叙述不符。据此，《备急千金要方》［25］提出制法，甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。当然，亦有半夏、甘草、芍药同煎，送服甘遂末者。入汤剂煎服，取本方药力峻猛，“汤者荡也”之意；研末冲服则源于甘遂有效成分不溶于水。但无论采取哪种方法，都应煎好药汁后与白蜜同煎，以达到峻药缓攻的目的。方后强调“顿服之”，本方药少、力专、效宏，因此“顿服”也寓中病即止，不可过服、久服，以免伤正。

4 临床运用

本方为逐水攻坚之峻剂，运用此方的关键在于审明病变证机与主治病证，证属痰饮伏结、邪盛体实之顽疾重症方可使用。主治留饮，症见：胸脘痞闷，心下坚满，呕吐痰涎，背寒，口渴不欲饮水，腹痛，下利，舌淡苔腻，脉沉伏。后世医家师古而不泥，极大地扩展了经方的临床应用范围。根据现代临床报道，本方可用于治疗结核性胸膜炎［26］、慢性渗液性心包炎［21］、小儿哮喘［27］、慢性泄泻［28-29］、肾积水［30］、尿毒症［31］等病症而见本方证者。