《金匮要略》虚劳病篇“拘急、里急、弦急”考释*

鲁星妤，徐爽，钟相根

北京中医药大学，北京 100029

张仲景将“拘急”列入“阴病十八”范畴。《金匮要略》虚劳病篇共载方8首，其中有4首方以“拘急”相关症状为方证条文中的主症，涉及“少腹拘急”“里急”和“少腹弦急”。但历代医家对此类症状的确切内涵和主病治疗争论不休，在临床问诊中患者往往不易描述清晰，常以腹部“难受”“抻”“发紧”等口语和方言表达，或自述腹部有突然拘紧抽痛或胀痛。《万病回春》将“拘急”描述为腹中不宽快，易与腹痛混淆，直接影响了临床应用［1］。为此，本文对虚劳病篇“拘急”“里急”“弦急”3个相似症状进行考释和探讨，旨在探究其内涵特征，明晰鉴别诊断要点，以指导临床诊疗。

1 “拘急、里急、弦急”之症状考释

“拘急、里急、弦急”中，“里”指病位，“弦”“拘”则作为“急”的性质修饰。“急”字从心，王冰注《素问·通评虚实论》中“急”，如弦张之急，一作紧张、紧缩之意［2］。

1.1 拘急原文：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之［3］。”

在《金匮要略》中“拘急”一词仅出现在虚劳病篇八味肾气丸中；而在《伤寒论》中则多次出现，如“两胫拘急”“两胁拘急”“四肢拘急”“膝胫拘急”“内拘急”，用以描述膝胫、四肢、胁部等不适感，其中厥阴病四逆汤中的“内拘急”与本篇所述“少腹拘急”症状相似，《伤寒论》中将此解释为腹中拘挛急迫［4］。古汉语中“拘”有3种释义，分别为拘捕、拘禁；束缚、限制；拘束、拘泥。在“少腹拘急”中，“拘”应当作束缚、限制讲，引申为少腹紧张不舒，发作突然、急切，可牵引阴股，抚之不仁。

1.2 里急“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之［3］。”

虚劳病篇中的“里急”，与伤寒太阳病“小便少者，必苦里急也”的太阳蓄水、膀胱气化失司所致小腹满痛并非同义。“里”代表部位，释为里面、内部、当中，在此则具体为腹中脐周。郭霭春等［5］总结“里急”为气机不畅而致腹中似有胀而非胀，有痛而非痛之感。故此“里急”也并非腹中剧烈疼痛、急迫欲便，而是脐周胀痛均不明显，按之虽腹皮紧张，但软而不硬。因此，患者不易描述该类症状，多表述为脐周区的腹胀急不适感。

1.3 弦急“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之［3］。”张仲景在《伤寒杂病论》中，仅在此条文中提到“弦急”一症，“弦”取“弓弦”意。《太平圣惠方》载：“夫虚劳失精者，由肾气虚不能藏于精，故漏失也。其病小腹痛，脉弦急，阴头冷，目眶疼，髭发落，诊其脉数而散者，失精脉也。凡脉芤动而微紧者是也。”故“少腹弦急”原可能为“少腹痛，脉弦急”。另有“弦”“急”复语同义之解，单指少腹痛，此解当误；与“按之心下濡”相较，两者分别描述了切腹皮时的弛张和濡软［6］。少腹弦急，指腹壁薄［7］，鸠尾凹陷，脐上至中脘动力强，脐下如按琴弦，紧张不适或兼疼痛［8］。

1.4 “拘急、里急、弦急”之诊断及鉴别诊断“急”是腹皮紧张，按之不濡反如按琴弦而搏指，重者兼有疼痛的症状。与腹痛不同，但常兼有疼痛。拘急、里急、弦急为腹直肌等腹部肌肉的异常舒缩，呈持续紧张状态，但三者又不尽相同。

日本腹诊研究中见多处临床症状描述。拘挛加巾于琴瑟而按之，似按之皮下如有琴弦，而拘急则较其偏重，不按也痛［9］。《腹证奇览》［10］《腹证图汇》等著作中形容小建中汤“如二支大竹直立于腹上之样”，为左右腹直肌紧张而腹力较弱的表现。奥田宽也在《腹证考》［11］中提道“里急者，拘挛在腹底也”；肾气丸“脐下拘急抚之不仁”则为下腹直肌紧张，可呈倒八字样，且腹力较上腹部弱，症在少腹。正如《腹证奇览》中提及的“拘急”，认为“腹皮拘急，状如纵横之绳索，按之不滚动，如押弓弦。”“纵横”意指腹直肌、腹横肌同时紧张而舒张异常。

三者相较，少腹拘急症在下腹部（脐下到耻骨联合），腹直肌呈条状痉挛，抚之不仁；少腹弦急在少腹拘急的基础上，压之如指按琴弦、弓弦，肌肉紧张及切诊体征更明显；里急位在脐周，左右腹直肌紧张，全腹腹力弱，切诊但软不硬，虚劳最甚。三者均腹壁薄瘦，重按腹部有空虚感［12］。

2 “拘急、里急、弦急”之主病

2.1 “拘急”主病《难经》提道“冲脉为病，气逆而里急也。”《太平圣惠方》认为，肾气不足，伤冲脉，而冲脉起于脐下关元［13］。腹的脐下部分为少腹，冲脉为病。陈修园［14］注“虚劳腰痛，少腹拘急”一句，言其虚至肾之根本，此为肾府失于温养之虚证。腰者肾之府，故腰痛为明显主症，列于拘急之前。程林［15］认为，肾与膀胱相表里，不得三焦之阳气以决渎，则小便不利而少腹拘急。故根据以上诸医家所言，一可解释为肾气虚损成劳，肾府失于濡养，以致脐下拘急，抚之不仁；二可认为是虚劳肾精亏虚，肾失气化，则小便不利，水液不得化而停滞，膀胱在下腹，引发牵涉性疼痛。故少腹拘急主要为肾气亏虚，引动冲脉之始，气逆滞于脐下关元而产生的腹部紧张不舒，发作突然、急切，非实邪壅滞。

综上所述，究其病机，为肾气不足，应循补阴助阳之法补其本虚，而不论是否有标实的表现。

2.2 “里急”主病小建中汤方证先言里急后又言腹中痛，可见里急与腹痛不可混为一谈。“急”重其虚，“腹痛”偏于寒。尤在泾［16］认为，《金匮要略》虚劳病篇“里急”为若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，腹中痛。多纪元坚注此句为斵丧太过，虚火上亢者，筋失所养［17］，故有里急。两位医家都释其为阴阳不和之象。有医家注元阳之气伤，荣枯而虚［14］。合小建中汤条文，阴阳互损以致阴阳两虚、阴阳失调而成虚劳，脾胃已伤，气血无源化生，津液不充，肌肉不润，致痉挛而不能自和，为不可峻补之虚证。

“虚劳里急，诸不足”，更是腹中气急不舒，阴阳形气均不足。此为上条小建中汤之重症，阴阳两虚，正气不足，以其脾胃内损、脾虚更甚。当见小建中汤及正虚症状，如肌肤干燥不润，或自汗、盗汗等，用黄芪建中汤治疗。

目前，关于建中汤的研究及临床运用，多体现在其治疗虚寒腹痛及类似症上，而侧重里急者少见。一方面，若患者里急、腹痛症状兼具，疼痛更容易作为主诉出现，而不易描述的里急有可能被忽略；另一方面，如果已诊断为虚寒腹痛，则可选用小建中汤为主方治疗，里急也可能因此被省略。但与“腹中痛”相比，“里急”更直接体现“虚劳”病理特征。因此，小建中汤、黄芪建中汤均言“虚劳里急”，不并入“诸不足”中。

桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤方证条文中均将“弦急”“里急”置于诸症之首，八味肾气丸中“拘急”仅次于“腰痛”之后。而薯蓣丸、大黄虫丸虚损程度更甚，条文中却不涉及“里急”相关症状。薯蓣丸“虚劳诸不足”之症，可参考《外台秘要》引《古今录验》“大薯蓣丸”所列腰背强痛引腹内等症状，是虚劳体质因外感或内伤而见与风相关的杂病“风病”以及气机失调所致“气病”［18］。大黄虫丸虚劳至极而久不愈，气的推动作用失司，血脉瘀滞，产生瘀血，又碍气机，诸证得见。此两者病机已不仅局限于“虚劳”，其症状表现更多取决于外感内伤及继发产生的瘀血内停，虽然本质与前方同，但临床表现与前方异，故条文中“里急”症状体现不明显。

2.3 “弦急”主病桂枝加龙骨牡蛎汤之“少腹弦急”。魏荔彤［19］认为，此乃失精家，肾阳大泻，阴寒凝闭，小腹中之筋，必如弦之禁，而不能和缓。陈修园［14］提出，其病机为阳虚不能收摄精血，肝过于疏泄则少腹弦急。肾阳虚失精血，不能温养肝经，少腹失于濡养以致弦急。正所谓劳伤心气，心火浮越不敛，心肾不交，火不摄水，不交而泻。此失精家，为心阳虚不能固摄肾精，肾精自泄而阳虚，虚则失养，肌肉紧张，表现为按之如按琴弦应指。此下虚之候，并气血不和，不可补肾，愈补愈失，当以桂枝汤振奋心阳，求心阳得复，固摄肾精，肾精若固，肝经得养，弦急则消。

此外，腰痛及其他腹部不适与本证也有联系：有气积于脐下少腹，阴经并行，可牵引腰部疼痛。《素问·至真要大论》云：“厥阴之至为里急。”厥阴肝病，肝阴失养或邪在胁下，可致里急或少腹急；小肠病、膀胱病不得气化，水饮停滞腹中，亦可牵引痛小腹，此为实邪，而症状却与“少腹拘急”所述十分类似，但主病治疗不同，不可混淆。

3 “拘急、里急、弦急”之临床应用举例

《续名医类案》载医案一则［20］：张路玉治颜氏女，虚羸寒热，腹痛里急，自汗喘嗽者三月余，屡更医不愈，忽然吐血数口。脉之，气口虚涩不调，左皆弦微，而尺微尤甚。令与黄芪建中加当归、细辛。或曰：虚涩失血，曷不用滋阴降火，反行辛燥乎？曰：不然。虚劳之成，未必皆本虚也，大抵皆由误药所致。今病欲成劳，乘其根蒂未固，急以辛温之药，提出阳分，庶几挽回前失。若仍用阴药，则阴愈亢（亢字未妥），而血愈逆上矣。从古治劳，莫若《金匮》诸法，如虚劳里急诸不足，用黄芪建中汤。即腹痛悸衄，亦不出此。加当归以和荣血，细辛以利肺气，毋虑辛燥伤血也。遂与数帖，血止。次以桂枝人参汤，数服腹痛寒热顿除。后用六味丸，以枣仁易萸肉，或时间进保元、异功、当归补血之类，随症调理而安。

此医案中，患者久病屡医不效，咳久咳血，气力大衰，中气不建，饮食不纳，虚劳更甚，不能濡养腹肌，故见里急。阴阳不和，故寒热自汗。正如张路玉所言，此咯血并非阴虚火热之症，若一味滋阴降火，阴阳更不相维系。《金匮要略心典》指出：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也［14］。”故治疗当以调和阴阳、建中补虚为要务，方用黄芪建中汤，建运中州，以甘缓急，虚劳里急得消；调阴和阳，后随证治之养血理气，痼疾得愈。

4 “拘急、里急、弦急”之治疗策略——“甘以缓急”

详查三急症的治疗，桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸四方中，除肾气丸外，其余三方均由桂枝汤加减变化而来。“肝苦急，急食甘以缓之”，以甘缓急，以温补虚，其中芍药的运用在此症中尤为重要。芍药是补中焦之药，桂枝加龙骨牡蛎汤与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤相比，两证皆有亡血，但差之芍药，前者少腹弦急提示阴血不能养肌，而后者并无此症，仅见心阳损伤之心悸、惊狂等，故小建中汤加倍芍药用量以甘缓“急”［21］。

5 结语

综上，“拘急”作为张仲景“阴病十八”之一，在《金匮要略》虚劳病篇体现突出，“急”为持续性腹部不适，温覆饮食均不可缓。“里急”“弦急”“拘急”等症，在病机上具有一致性，无论是失精或脾虚，均可导致肾气亏虚、气血不足，肌肉失养，或由于肾气化不利所致的水饮停聚引发牵引性疼痛，均为本虚标实之症。又因发生部位、肌肉舒缩及严重程度在临床表现上有所不同，各有侧重。治疗上重用芍药之甘以缓诸“急”。