产后血晕源流考*

姜德友，邹展鹏，孙许涛

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150000）

产后血晕好发于妇人产后，不分季节，症见眼见黑花，头目眩晕，不能起坐，甚至昏闷不省人事。历代医家大多将其归属为产后病范畴。产后血晕首见于隋代巢元方《诸病源候论》，书中列有“产后血运闷候”[1]。唐代昝殷《经效产宝》阐述了本病的病因病机及治疗。宋代陈良甫《妇人良方大全》在前人基础上对其症状详细论述，并根据下血量施治。明代张介宾《景岳全书》承前人之经验，进一步指出本病有虚实两端，后世医家多宗其说。可见历代医家对产后血晕的认识不一，现从病名、病因病机及治疗入手，对历代重要医籍中产后血晕的相关病证论述进行整理，兹述如下。

1 病 名

“产后血晕”一词，历经千年而沿用至今。纵观历代有关产后血晕的诸多论述，可知本病是以产后眼见黑花，头目眩晕，不能起坐，甚至昏闷不省人事为临床表现的一种疾病。历代医家皆从病因分类命名，如隋代巢元方《诸病源候论》称之为“产后血运闷候”，其曰：“运闷之状，心烦气欲绝是也。”[2]唐代昝殷《经效产宝》言：“眼黑头眩，昏迷不省人事，即是血晕”，称本病为“产后血晕”。北宋《圣济总录》称“产后血运”，其曰：“论曰产后血下，或多或少，皆致运闷者”[3]，是遵前隋之称谓。

2 病因病机

产后血晕多发于妇人新产之后，其病因病机较普通眩晕更为复杂，盖因新产之妇其体多虚多瘀，若失于调理，轻则发为气血两虚之证，重则成虚实夹杂之证，如血气上逆，痰火上泛，瘀阻脉络等证。如元代朱震亨《罗太无口授三法》曰：“此症因产妇素本虚弱，而受胎之后，又失调理，产后血去阴虚，虚火渐炽，载恶露而上行，渐渐眩晕”[4]，提出阴血虚而生虚火，载血上行而渐得昏晕，后世医家在其基础上加以完善。如陆渊雷《金匮要略今释》曰：“产后血晕，自有两端”[5]，将其分为气脱、血逆两证。现整理历代医家著作，概括其病机为气血两虚、血逆而上、痰火上泛、瘀阻脉络等4类，分别论述如下。

2.1 气血两虚 明代张景岳提出“无虚不作眩”之说，强调了肝肾气血不足。此观点沿用至今，近代医家认为血运气化无力，血脉阻滞，使脑失濡养，致气血两虚型的眩晕[6]。头脑之清明，在于气血之濡养，故气血亏虚可致清窍失养而作昏晕。清代傅青主《傅青主女科》曰：“血晕分娩之后，眼见黑花，头眩昏晕，不省人事者：一因劳倦甚而气竭神昏，二因大脱血而气欲绝”[7]，因气血同源，二者一荣俱荣、一损俱损，若劳倦甚则气竭而神昏，气虚则血不生；大脱血则气欲绝，血脱亦耗伤气，发为气竭血脱之证，症见眼见黑花，头眩昏晕，不省人事，甚则昏眩卒倒，口噤气冷等，故产后血晕与气血密切相关。清代陈士铎《辨证录》则进一步指出：“妇人甫产后……人以为恶血冲心之患也，谁知气虚欲脱而血晕乎”，陈氏以气血大虚为产后血晕之根本，指出新产之妇，血已尽倾，其血舍空虚，止存微气，若素体阳虚，则气祛更不能生血，且产后心血随胎而下，气血具脱，心失所养，则见“忽眼目昏晕，恶心欲吐，额上、鼻尖有微汗，鼻出冷气，神魂外越”[8]等血晕之症。

2.3 痰火上扰 产后脾运不健、阴血亏虚，倘若饮食不慎，稍进肥甘厚腻之品，则更损脾胃，健运失司，水湿内停，积聚成痰，痰阻中焦日久酿生痰火。《素问玄机原病式·五运主病》载:“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”从火立论，而《丹溪心法·头眩》则强调“无痰则不作眩”。痰可蒙窍，火可扰神，痰火乘虚而上泛，神失所守，皆可发为昏。故清代傅青主《傅青主女科》言：“分娩之后，眼见黑花，头眩昏晕，不省人事者……三因痰火乘虚泛上而神不守。”

2.4 瘀阻脉络 妇人妊娠之时气血大乱，其后血不归道，逆入肝经，肝经瘀阻，经气不利，而有昏晕，如明代薛己《校注妇人良方》所载：“产后血晕，乃血入肝经，甚至眼花胸闷。”瘀血停滞，阻塞经脉，故使气血难以上荣于头目，发则眩晕[11]。清代吴谦等编纂的《御纂医宗金鉴》云：“产后血晕，有因恶露去少，内有停瘀上攻迷晕者，面唇必赤色”[12]，则为同理。

此外，历代医家亦有关于产后血晕的其他病因病机记载，为因产后血虚肝急，内生虚风而上袭致昏晕者，无相关病因病机之论述，是以方推证而知。

3 治 疗

临床上产后血晕分类繁杂，治法颇多，现整理历代医家经验，将治法概括为以下两大类，分别论述如下。

3.1 辨证论治

3.1.1 益气固脱，定眩止晕 产后气血大亏，虚极欲脱，急需益气固脱，皆因气为血之帅，益气则能摄血固脱。清代程国彭《医学心悟》曰：“若去血过多，心慌自汗，用归姜饮加人参。虚甚者，更加熟附子”。此方重补气血，附子则用于重症。其又言：“产后眩晕，多属气虚，察其外症，面白眼合、口张手撒，皆为气虚欲脱之象”，提出若兼口鼻气冷，手足厥冷，是真虚挟寒，宜速温补，应“每用人参两余，而以姜、附佐之，庶得回春，不可忽也”[13]。因产后气血大亏而欲脱者，甚危，故以大剂量人参、附子等益气固脱，回阳救逆，挽救性命于旦夕之间。就如清代吴谦《删补名医方论》载：“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也，……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”

3.1.2 活血化瘀，祛痰止晕 女子以气血为本，气畅血荣则无碍，分娩之事最为耗气伤血，若生产时出血甚多，或产后败血不去，或气随血伤，行之无力，则致昏晕，故产后病多为气血病。宋代《太平惠民和剂局方》载琥珀圆，既琥珀丸，曰：“每服一圆，空心，暖酒调下，午、晚食前再服，能生精血，去恶血……血运不知人，煎当归酒调服”[14]，煎当归酒调服，助其活血养血之力。其又载乌金散“治产后血迷、血运，败血不止，淋沥不断，脐腹疼痛，头目昏眩，无力多汗”，与前方皆用附子、肉桂等辛热温散药，应是兼补阳气以止晕。明代薛己《校注妇人良方》曰：“产后血晕，乃血入肝经，甚至眼花胸闷……血下过多，芎归汤。若过劳所伤，补中益气汤。气血虚极，用清魂散……若脾胃虚弱，用六君子汤。苟于七月之前，服安胎饮。至八九月间，加大腹皮、黄杨头。元气虚弱，八珍汤”。归芎汤、清魂散、补中益气汤、六君子汤、八珍汤者大同小异，皆为从气血论治，补气以养血。薛氏又言：“产后血晕，乃血入肝经，甚至眼花胸闷，用黑神散主之”黑者黑豆，产后血晕者以虚为本，因实而发，故既要消瘀逐坏血，又要顾其阴阳之本，方能得其全功。

明代李梴《医学入门》曰：“产后必须先逐瘀，正产体实无病，不药可也，但难产气衰，瘀血停留，非药不行”[15]，言正常生产，身体壮实，自无瘀血之患，然遇难产气衰者，瘀血停留，必须以药祛之；并指出“瘀消后方可行补”，若左脉弱，加补血药；若右脉弱，加补气药，若不逐瘀，而服人参、黄芪、甘草致停滞之药，将有瘀血攻心即死者，食肉太早亦然，故不可冒然进补药；其又言：“瘀冲眩晕腹心疼，去血过多，眼花头眩，昏闷烦躁，或见头汗者，古芎归汤入童便，甚者加炒干姜、人参”活血祛瘀兼益气温阳；其又言：“汗多加黄芪，或八味黑神散、单五灵脂散、返魂丹”皆兼重补气之效。

1)与TDCS系统的数据接口问题：由于涉及到不同的网络、多个管理单位以及安全需求，直接提取数据难度较大；若不能直接提取，就需要设置专门人员将TDCS系统的数据实时更新到指挥系统中。

明代武之望《济阴纲目》曰：“产后血晕，全不省人事，极危殆者……一方，麒麟竭一两，细研为末，非时温酒调下，二钱匕”麒麟竭通经活血，温酒调下，更增其效；又载：“一方，红花一两，捣为末，分作二服，酒二盅，煎取一盅，并服。如口噤，斡开灌之，速效”。红花为妇科活血散瘀之要药，用酒调服则药效更著；又云：“一方，用红花三两新者，无灰酒、童便各半升煮取一盏，服之”[16]，加童便可清热；又言：“一方，用苏木三两细锉，水五升煮取二升，分再服瘥。无苏木，取绯衣煮汁服之”。苏木者祛瘀理气，以其治产后因血瘀而晕者。

明代胡文焕《香奁润色》亦载曰：“治产后血晕，心闷气绝，腹内恶血不尽绞痛，用红花酒煎，或以藕汁，二次饮之效”[17]，承前人之论，又有发展，饮藕汁治此病，当有热而用之。明代胡濙《卫生简易方》载曰：“治产后血晕，用好醋煎热，稍稍含咽即愈”[18]，用热醋含服以治血晕；明代李中梓《雷公炮制药性解》亦说醋“味酸，性温，无毒，入肝经。主胃脘气痰，癥瘕积聚，产后血晕，去瘀生新。”[19]

清代冯兆、张纂所辑《冯氏锦囊秘录》认为鱼鳞皆得水中之阳气，而鲤鱼鳞则又禀阴极生阳之数，性能入血散滞，其入血者，为阴之用；散滞者，为阳之用也；乃曰：“故主妇人产后腹痛，及血气不和，如血迷血晕，败血不止，淋漓不断，脐腹疼痛，及崩中下血过多不止，并用鲤鱼鳞，烧灰存性入剂”[20]，认为鲤鱼鳞可入血散滞，治血晕应为有瘀者，用时烧灰存性。清代程国彭《医学心悟》曰：“若瘀血上攻，胸腹胀痛拒按者，宜用归芎汤下失笑丸”，归芎汤下失笑丸，祛瘀不忘顾本。

产后气血亏虚，且多脾胃虚弱，易聚湿生痰，上蒙清窍，而为昏晕，当化痰降逆，补虚止晕。明代李梴《医学入门》曰：“气血俱虚，痰火泛上作晕者，八物汤合二陈汤去白芍”，八物汤与二陈汤并用，兼顾虚实，去白芍是防其酸甘敛邪。明代张介宾《景岳全书》云：“血晕之证，本由气虚，所以一时昏晕，然血壅痰盛者亦或有之……若痰盛气粗，宜二陈汤”，此证有痰盛之实，亦有气血之虚，二陈汤缓而不峻，可谓相得益彰，痰去之后当治以补益气血剂。清代程国彭《医学心悟》称：“若脾胃虚弱，痰厥头眩而呕恶者，用六君子汤”，产后脾虚而生痰，痰蒙清窍而昏晕，故方六君子汤治之，六君子汤补脾益胃，并祛痰湿。

3.1.3 凉血止血，清热养阴 产后阴虚血不安，若阴虚生火则易灼血动血，而致昏晕，须活血止血，清热养阴。《济阴纲目》言：“产后血晕，因虚火载血上行，渐渐晕来，方用鹿角烧灰出火毒，研极细，好酒童便灌下，一呷即醒，此物行血”。清代徐大椿认为鹿角生者大寒，散热消肿，行血辟邪，为消散阴毒专药；鹿角烧灰存性，功专清热凉血。元代朱震亨《罗太无口授三法》云：“产后症候多端，如血晕、水肿、发热、大便秘、伤食、中风、败血妄行等症，然皆以大补气血为主。又世俗多禁用寒凉,不敢少犯。医有新产而用芩、连者，必咎之。罗先生以芩、连易干姜，全活甚众”，提出产后气血大虚，不耐寒凉，然遇有热证者，又不可不顾。故朱氏云：“产后所禁用寒凉者，如水浆、瓜果、冷水之物，恐败血见冷物而凝滞之耳。若药性之寒凉何妨于败血哉！乃世俗之通论，皆由以用黑神散治产后一十八症，而谬信‘热则流通’之一句也”，指出寒凉之品非绝对禁忌，选方用药存乎一心，不可拘泥，黄芩、黄连等当用则用。

明代李时珍《本草纲目》曰：“产后血运，心闷气绝：以丈夫小便研浓墨一升服”[21]，认为墨气味辛、温，无毒，止血，生肌肤，合金疮，与小便共用，因其清热养阴，故共治产后血运。时至今日，以墨与小便入药，临床极为少见。明代武之望《济阴纲目》曰：“牡丹散，治产后血晕，闷绝口噤，则斡开口灌之。牡丹皮、大黄（煨）、芒硝各一两，冬瓜子半合，桃仁三十个（去皮尖）”，应为热极瘀闭，证危，乃用芒硝、大黄，然产后证以虚为本。故武氏言：“用到硝黄，法亦极矣，宜慎之”；其又载：“产书一方，治产后心烦，手脚烦热，气力欲尽，血晕，连心头硬，心寒热不禁。接骨木破之，如算子大一握，以水一升煎至半升，分温二服，或小便数，恶血不止，服之则痊。此木煎三遍，其力一般，此是起死之方”。武氏认为以上两方俱重剂，点滴不出者宜用，为治恶血攻冲昏晕之剂，再次强调重剂治重症，当慎用。明代胡濙《卫生简易方》云：“治产后血晕，又方，用穿山甲一两，童便浸一宿炙黄，为末。每服一钱，狗胆少许，热酒调下”[18]。穿山甲善破瘀，童便、狗胆增其清热养阴之效。清代汪昂《医方集解》云：“治咳血吐血，及产后血运，阴虚久嗽，火蒸如燎……此手太阴、足少阴药也”，以童便为药，认为其“咸寒，降火滋阴，润肺散瘀，故治血证、火嗽、血运如神”。

3.1.4 柔肝缓急，祛风止晕 产后血虚而肝急则生风，此为虚风，而又有瘀热者，宜活血清热，祛风止晕。明代虞抟《医学正传》曰：“清魂散（严氏）治产后血晕，昏不知人”[22]，以温酒入童便调下，更用漆器烧烟熏之，频置醋炭，更服此药，重用荆芥，取其能散血中之风之意。明代李梴《医学入门》亦曰：“火载血上昏晕，或挟风邪者，清魂散”，取其清热凉血祛风之效。明代武之望《济阴纲目》曰：“荆芥散，治产后风虚血晕，精神昏昧”，以荆芥祛风，桃仁活血；若“微喘”则加杏仁、甘草各三钱，以止咳；又载：“一方，治产后血晕”，用荆芥穗为末，童便调下；又言：“一方，用多年陈荆芥穗灯烟上燎焦黑存性，每服三钱，童便少酒调下，极妙”，皆以荆芥、童便为主药；又言：“一方，治产后血晕，身痉直，戴眼，口角与目外眦向上牵急，不知人”，此乃肝热生风之候，由血虚而肝急也，而“痉”与“戴眼”俱属太阳，以鸡子除烦补虚，荆芥祛风，并强调荆芥气虚人不可服。以上诸方皆为治虚风血晕之剂，皆用荆芥。清代周岩《本草思辨录》记载：“能于血中散风，即系于血中行气，海藏故谓之肝经气药……荆芥散血中之风，为产后血运第一要药”[23]，认为治疗产后血晕，诸药中加荆芥以散血中之风，当能事半功倍。明代胡文焕《香奁润色》亦有治“女人产后血晕筑心眼同风缩欲死方”，为“荆芥穗末二钱，以童便调下”[17]，是为虚风有热之证。

妇人产后气血两亏，又败血不去而成瘀，或有肝急生风之症，皆可致晕，故当益气和血，祛风止晕。清代陈士铎《辨证录》曰：“治法必须大补气血，不宜单治血晕也。补血以生新血，正活血以逐旧血也”，认为血晕不可单逐瘀，应补气补血，活血祛瘀；又曰：“然血乃有形之物，难以速生，气乃无形之物，易于迅长。补气以生血，不更易于补血以生血乎”，明确提出气易补，血难生，故以补气来生血；其用方解晕汤，方中重用人参、黄芪、当归补气生血，又兼活血，佐以荆芥、炮姜，应是考虑产后体虚胃弱，并散血中之风；其言此方“一剂晕止，二剂心定，三剂气旺，四剂血生，不再晕也”，认为方药对证，信心十足；陈氏又言：“或人参力不能用，减去大半，或少用一、二钱，余如分两，多服数剂，无不奏功也”，考虑产后体虚不受药力而减量多次服用；又方参归荆芥汤，为前方去黄芪、炮姜；又言：“倘贫家之妇，无力买参，用当归补血汤：黄芪二两，当归一两，煎汤一碗灌之亦生”，医乃仁术，为患者实际情况考虑，真医者也；其又言：“万不可于二方之中轻加附子”，认为附子辛而大热，无经不达，将反引气血之药走而不守，不能专注于胞胎，不如人参、当归、黄芪直救其气血之绝，可聚而不散。陈士铎与前人认识有所不同，提供了另一种参考思路。

3.2 其他治法

3.2.1 外治法 明代薛己《校注妇人良方》曰：“产后血晕，乃血入肝经，甚至眼花胸闷……或以醋汤细饮，或预烧秤锤以醋沃之，或酽醋涂口鼻，或烧漆器熏之，使产母鼻吸其气，庶无此患”[11]。醋与漆器燃气皆有刺激性气味，以刺激产妇味觉，使之清醒，后当依证潜方用药，复其根本。明代武之望《济阴纲目》亦有记载：“对于产后血晕，全不省人事，极危殆者，用韭菜切，入有嘴瓶内，煎热醋沃之，以瓶口对产妇鼻孔熏之，即醒；如觉晕，即以醋喷面，醒来，仍与醋细细呷之；又以醋涂口鼻，并置醋于旁，使常闻其气，可防其晕”。武氏又云：“凡生产毕……宜闭目少坐，须臾上床，宜仰卧，不宜侧卧，宜竖膝，未可伸足，高倚床头，厚铺裀褥，遮围四壁，使无孔隙，免致贼风”继而“及以醋涂鼻，或用醋炭，及烧漆器，更以手从心擀至脐下，使恶露不滞，如此三日，以防血晕、血逆，”内外并用，步骤清晰明了。

3.2.2 针灸 清代陈士铎《辨证录》言：“妇人子方下地，即昏晕不语，此气血双脱也，本在不救。我受岐天师秘传，以救万世产亡之妇，当急用缝衣针刺其眉心之穴，得血出即出语矣”。因产妇昏晕，是血舍空虚，无血养心，且败血瘀阻，以致血晕，而舌为心之苗，心既无主，舌又安能出声，而眉心者，上通于脑，而下通舌系，连于心，刺眉心则脑与舌俱通，心中清气上升，则瘀血自然下降。其又言：“然后以参、芪、当归补之，则气血接续，何能死亡乎。虽单用参、芪、当归亦能生者，然终是刺眉心则万无一失”，针药共施，不独信于一法，更为周全；又言：“瘀血冲心，所以昏晕不语，解其瘀血之冲，真所谓扼要争奇也。世人但知灸眉之法，谁知刺胜于灸乎。盖灸缓而刺急，缓则难以救绝，急则易于回生耳”，救急症者，外治法多速于内治法，针刺法多速于灸法。当今，针药并用治疗眩晕相比于单纯中药或西药治疗的疗效更优，针对性亦为之更强[24]。

3.2.3 保健法 宋代王璆《是斋百一选方》曰：“凡妇人产后，急饮新汲水数口，恶露或胞衣即下，永无血晕之虞。世人但以产后怕生水为言，惑矣，初产后不可不服，既定一两日，却忌生水也”[25]，提出产后急饮水数口，则可预防血晕，尤其强调不可饮生水。明代李梴《医学入门》载曰：“产后必须先逐瘀，正产体实无病，不药可也，但难产气衰，瘀血停留，非药不行”故其提出“产后，古芎归汤加童便一半服之。如无童便，以淡醋磨墨一小盏，入前汤药亦好”，祛瘀以除邪。服药后“且闭目少坐，然后上床仰卧，不得侧卧，宜立膝，不可伸足，高枕厚褥，四壁无风，时以人为从心括至脐下，如此三日。又不可太睡熟，宜频唤醒，时置醋炭，或烧干漆与旧漆器，以防血迷血晕”，以内外法并用，防患于未然，较前人更为妥当，其外强调夏月房中不可太热，亦不可人多气盛，以致热过，则气耗散而不能送血。明代武之望《济阴纲目》云：“凡生产毕，饮热童便一盏……不问腹痛不痛，有病无病，以童便和酒半盏，温服五七服。酒虽行血，亦不可多，恐引血人四肢，且能昏晕”以童便，或加酒服，防血晕，强调要注意酒量，量大则血行太过而致晕。而童便，现今当可以淡醋磨墨取代。

4 总 结

历代医家对产后血晕的认识繁多，辨证思路多种多样，对历代重要医籍中产后血晕的相关病证论述进行整理研究，考查其学术脉络和规律，于临床颇有意义。其中气血两虚证产后血晕若不及时治疗，发展成血虚气脱证时，近似于现代医学中的晚期产后失血性休克。近年来，产妇死亡的第一位原因一直是产科失血性休克。虽然随着医学水平提高，失血性休克导致死亡已有了改善，但距离理想目标仍有着不小的距离[26]。因此，临床面对气血两虚证的产后血晕患者时，医师治疗当应更加谨慎，以防病情进一步发展为失血性休克。