感染性心内膜炎的临床诊治研究进展

卞晓林 郑兴珍

天津市南开医院急诊医学科 300100

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是因真菌、细菌或其他微生物，经血液循环直接感染心脏引起的疾病，以合并心脏器质性病变者为高发群体［1-2］。临床多根据感染部位及心内异物存在情况将IE分为4类，包括左心人工瓣膜IE、左心自体瓣膜IE、右心IE和器械相关IE。IE的发生与心脏瓣膜异常、病原体侵入血流及防御机制抑制等相关，表现为发热、血管损害、心脏受累、免疫反应等，伴有赘生物形成，病情复杂，若不及时治疗控制还会引起其他组织器官损害，病死风险高［3-4］。临床需尽早进行诊断、治疗，以控制感染，减轻心脏及其他器官损伤，改善患者预后。本文根据近年来IE相关文献进行系统分析，对IE诊断、治疗方法进行综述。

1 诊断方法

1.1 典型症状 ⑴发烧。IE作为一种感染性疾病，发烧是最常见的症状，患者体温多高于38℃，但缺乏特异性，多用于辅助诊断。⑵血管损害。血管损害是IE典型症状，表现为各个身体部位的皮肤瘀点，锁骨上皮肤、睑、口腔黏膜占比较高，指甲和脚趾甲下多表现为线状出血，手指、足底多呈现无痛性出血红斑，其直径多在1～4 mm，严重者出现动脉栓塞，可发于四肢、心脏、肾、脾、脑等任何部位，并体现出相应症状。⑶免疫反应。Roth斑、Osler结节是IE免疫反应的典型症状，表现为视网膜上呈椭圆形且中心为白色的出血斑，以及手指垫、脚趾垫处出现紫色或红色的豌豆大小痛性结节，是辨别诊断IE的典型症状。⑷伴随症状。患者病后因血管损害、心脏受累、免疫反应等原因，还可伴乏力、全身不适、食欲减退、局部疼痛等非特异性症状，多数患者伴有贫血，部分患者还有脾肿大等表现。

1.2 实验室检查 血管损害是微生物感染引起的心脏感染性病变，病原微生物培养则在IE诊断中具有一定价值。临床可通过血培养确定致病微生物类型，不仅利于明确临床诊断，还可为临床用药治疗提供有效指导。程军等［5］研究发现，2代测序技术通过对IE患者的瓣膜组织上病原微生物进行直接检测，对IE的诊断灵敏度高于常规血培养，在血培养阴性的疑似IE患者具有较高的诊断价值。但该技术尚未得到普及，IE的临床诊断仍以血培养为主，临床要求2次独立培养可检出同一典型致病微生物，或者持续血培养阳性时检出IE致病微生物，则确定为IE。

1.3 影像学检查 赘生物的检出是明确IE的重要依据，然而心脏内赘生物具有活动性，会随心脏搏动发生飘动现象。超声心动图作为心脏疾病常用是检查诊断技术，可通过多方位、多角度观察心脏结构，有助于检出赘生物，并能够动态观察赘生物形态、大小、活动情况，以及心脏瓣膜功能状态，确定瓣膜损害情况及原发性心脏病，对临床治疗方案的制定提供参考。刘玉森等［6］研究发现，在IE患者中采取经胸超声心动图检查，能够快速、准确发现赘生物及其位置、大小，有利于IE的早期诊断及治疗。于仲雪等［7］研究结果显示，超声心动图不仅可诊断早期IE，还可作为IE引起的二尖瓣-主动脉瓣纤维连结受累首选筛查方法，有利于判断脓肿形态、大小、位置、血流信号，为临床治疗提供指导。常规CT、X线、磁共振等检查存在明显局限性，不利于赘生物的检出，主要应用于原发性心脏疾病及栓塞、颅内病变等并发症的检查诊断。孙杰和王琼［8］研究发现，磁共振成像检查有利于评估肥厚型心肌病伴IE患者心肌肥厚部位及程度，完善临床诊断结果。

2 治疗方法

2.1 抗感染治疗 病原微生物感染是IE的直接原因，抗感染治疗也是最主要的治疗方法，临床需根据患者病情轻重程度、类型等采取相应的治疗方案。自体瓣膜IE轻症患者多采用阿莫西林、青霉素等进行治疗，伴有严重脓毒症者则采用万古霉素或利奈唑胺与庆大霉或美罗培南联合治疗，人工瓣膜IE则采用万古霉素、庆大霉素与利福平联合进行治疗［9］。吴清权等［10］研究结果显示，万古霉素、利奈唑胺在老年IE患者临床治疗中均可起到良好效果，而采用利奈唑胺注射液与片剂序贯治疗效果更佳，可加速生命体征、生化指标改善，提升细菌清除率，且安全性高。王佳等［11］调查研究发现，IE以革兰阳性菌感染为主，草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为最常见感染类型；同时草绿色链球菌对克林霉素、红霉素等耐药性高，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对青霉素G、苯唑西林、四环素、红霉素耐药性较高，格兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺具有较高的敏感性，但多抗生素耐药情况有明显升高趋势，这给临床治疗带来困难。故在抗感染治疗时强调早期、联合、大剂量、长疗程使用抗生素，病原学未明确时根据经验采用广谱抗生素治疗，在明确病原学时根据药物敏感度选择合适的联合用药方案，以有效控制感染，预防病情恶化，减少抗生素耐药的发生。

2.2 左卡尼汀 IE病情较重，对心脏造成的损害较为明显，治疗期间尽可能减轻心肌损伤在改善患者预后中意义重大。左卡尼汀为类维生素的营养素，主要分布于心肌、骨骼肌等，能够促进脂代谢，是心肌细胞主要能量来源。在IE患者中辅用左卡尼汀，能够通过增加能量提升心肌组织供能，同时可清除氧化自由基，抑制氧化应激反应，减轻心肌损伤。蒋希萌等［12］研究发现，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌IE患者替考拉宁治疗基础上辅用左卡西尼效果确切，能够改善心肌损伤标志物及炎性因子水平，提升细菌清除率，增强临床治疗效果。左卡尼汀安全性较好，不良反应主要为心血管系统及消化系统症状，与药物作用相关，在给药时需严格控制给药剂量，初始用量低，根据耐受情况逐渐增加。左卡尼汀中包含少量乙醇，对乙醇过敏者禁用该药。

2.3 中医药治疗 IE病情复杂，治疗难度大，常规内科治疗主要是根据病原微生物感染类型采取相应抗生素进行治疗，以控制感染，减轻血管及心肌损害。但IE患者伴有免疫异常，病情迁延难愈，长期使用抗生素会引起多种不良反应，还会增加耐药风险。中医学认为，IE发生的根本原因为体质虚弱，正气不足，脾肾久亏，复感湿热、湿毒等病邪，内舍于心，损伤心脏，而致湿热伤津，淤毒交结［13-14］。因IE为感染性疾病，伴有明显的皮肤症状，中医针刺、穴位贴敷等治疗方法不适用。中医药作为中医最古老的治疗方法，可根据患者具体情况辨证组方，满足个体化治疗需求。雷程等［15］在IE患者西医治疗基础上采取银翘散辨证加减治疗，有效提升患者免疫力，加速临床症状缓解，增强治疗效果。刘玲等［16］研究发现，黄连解毒汤辅治IE，有利于改善患者炎性因子及心肌损伤标志物水平，疗效更佳。血必净作为临床常用中成药，在感染引起的炎性综合征中广泛应用，是治疗淤毒交结证的特效药物，具有增强体液免疫功能、抑制炎性反应、保护器官等多种作用。安浩君等［17］在中老年IE患者左卡尼汀治疗基础上加用血必净治疗，能够起到良好的心脏保护作用，更好地改善炎性因子水平及心功能，减少心肌梗死、心力衰竭联等并发症发生风险。血必净作为一种中成药，静脉给药对血管无刺激性，无过敏反应，安全性高，耐受性好，适应范围广。

2.4 外科治疗 当IE活跃期患者抗生素治疗无法控制感染，或出现心力衰竭、栓塞事件时，情况较为危急，需尽早接受外科手术治疗。外科手术类型主要包括主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、二尖瓣修补术等，可有效清除感染组织，改善心功能，挽救患者生命［18-19］。周天羽等［20］研究发现，二尖瓣置换术、二尖瓣修补术在IE二尖瓣反流患者中均可起到良好的治疗效果，术后10年心脏不良事件发生率较低。临床可根据感染及受累情况选择合适术式，当感染范围较小时应选择二尖瓣修补术，以减少围术期并发症的发生，对于感染范围较大者，再考虑进行瓣膜置换术治疗。因IE病情相对较重，合理把握外科治疗时机在保障治疗效果、改善远期预后中意义重大。曹安强等［21］研究结果显示，在IE患者中，一旦检出赘生物、心功能受损、瓣膜功能受损、肢体栓塞等情况，应立即采取外科手术治疗，并做好术前综合评估，灵活把握手术适应证，以保障治疗安全性及延续性。李勇新等［21］研究发现，掌握合适的外科治疗时机，能够有效降低IE患者病死率，降低术后复发风险。同时外科术后还应持续进行抗感染治疗，以预防再发感染，最大程度改善患者预后。

3 讨 论

IE症状较为典型，临床可通过观察临床症状，配合血培养、超声心动图检查明确诊断，早期确诊率较高。IE是经血行感染直接侵犯心内膜，临床可根据患者病情，通过抗生素、左卡尼汀等内科治疗方法，或者动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、二尖瓣修补术等外科治疗方法，有效控制感染，减轻心脏损伤，改善患者预后，中医药的使用在减轻临床症状、缩短病程中也发挥巨大作用。因抗生素的大量、广泛应用，IE抗生素治疗耐药常有发生，临床还需不断进行研究，为IE的有效治疗提供新的思路及途径。同时IE作为一种致命性感染综合征，患者死亡风险较高，临床在积极治疗的同时更应加强对该病的预防，在进行任何有创操作时均需严格遵循无菌要求，做好日常个人保健，以最大程度减少IE的发生。