经层面外科上尿路肿瘤术后淋巴漏经验性治疗研究与探讨

邱文锋 瞿虎 钟文文 王德娟 莫嘉辉 赖华健 邱剑光

中山大学附属第六医院，广州 510000

泌尿系统的肿瘤大多对放化疗治疗不敏感，手术是治疗泌尿系统肿瘤的主要手段，而淋巴结清扫术则是恶性肿瘤手术治疗的重要组成部分。淋巴清扫范围主要由肿瘤类型、临床分期而定，泌尿系统的肿瘤涉及的淋巴结主要包括腹膜后淋巴结、盆腔淋巴结、腹股沟淋巴结及腹主动脉旁及其分支淋巴结。淋巴结切除可增加术中、术后并发症，比如淋巴漏，淋巴漏是指淋巴管破裂或阻塞，导致淋巴液渗漏并积聚于腔隙的临床疾病，虽然术后淋巴漏的发生率并不高，且多数预后较好［1-2］。然而一旦发生淋巴漏，容易导致切口感染、延迟愈合等并发症，延长住院时间，加重经济负担［3］，增加患者就医不适感，淋巴漏是淋巴结清扫术后亟需解决的临床问题。泌尿外科术后淋巴漏较为少见，文献报道20 464例腹膜后淋巴结清扫术后，淋巴漏的发生率约为2%［4］。也有研究认为，腹部及腹膜后恶性肿瘤手术后淋巴漏的发生率约为7.4%［5］，总体而言，相对较低。本文回顾了2018年7月1日至2020年4月1日期间在本院行泌尿系手术患者病例资料，探索其术后淋巴漏的经验性治疗。

1 资料与方法

1.1 入组及排除标准 国内确诊主要依靠引流液乳糜试验阳性［1，6-7］；患者选取自2018年7月1日至2020年4月1日期间在本院行上尿路肿瘤术后乳糜定性试验阳性患者。排除标准：术后出现消化道瘘、腹腔感染等并发症者；术中胰腺损伤，淀粉酶异常；引流液为血性，伴活动性出血者；术后存在尿漏，引流液肌酐检测结果显示为尿液者。

1.2 一般资料 经筛选后入组患者21例，其中男性13例，女性8例；年龄范围为18～77岁，平均年龄51.8岁。肾肿瘤切除及淋巴清扫17例，肾盂输尿管癌4例。术后均常规放置腹腔引流。21例淋巴漏均发生于术后早期（1～7 d），临床主要表现为恶心、腹胀，腹腔引流出乳糜样液体，乳糜定性试验阳性。

1.3 淋巴清扫方式 本院上尿路肿瘤手术的开展是根据层面外科理论进行的，泌尿系统上尿路手术主要有以下层面：消化和泌尿生殖间平面、血管周围层面（动脉周围平面、静脉周围平面）、筋膜肌肉骨骼平面。层面外科淋巴清扫的思路不是将淋巴脂肪组织从血管表面剥除，而是相反，先将需要保护的血管从淋巴脂肪组织中经本身的周围平面游离，将淋巴脂肪组织页面化后，经筋膜肌肉骨骼平面裁除。

清扫上尿路原发肿瘤淋巴结时，第一步是建立消化和泌尿生殖间平面。左侧将胃、脾、胰、结肠和十二指肠及其系膜经肾前融合筋膜平面向内侧游离到腹主动脉和髂总动脉前方；右侧是将肝、十二指肠、结肠、回盲部及其系膜经肾前融合筋膜平面向内侧游离到腹主动脉和髂总动脉前方，建立消化和泌尿生殖间平面。第二步是建立血管周围平面。左侧先沿肾静脉周围平面将肾静脉游离，再从输尿管与髂总动脉交叉水平切开髂总动脉鞘到达髂总动脉周围平面，向头侧及向血管外后方扩大血管周围平面，向后达腹主动脉的腰动脉发出水平，向头侧直达肾动脉水平并将肾动静脉阻断。右侧先向内侧建立左肾静脉周围平面，并切开左肾静脉下方腹主动脉鞘到达腹主动脉周围平面，游离右肾动脉后将其结扎切断。再向脚侧扩大腹主动脉周围平面到达输尿管与髂总动脉交叉处，向后达腹主动脉的右侧腰动脉发出水平。接着纵向切开下腔静脉鞘进入下腔静脉周围平面，向后扩大下腔周围平面，结扎切断诸支左侧腰静脉，头侧达左肾静脉水平，脚侧达髂总静脉水平，使下腔内侧完全游离。继续向外扩大下腔静脉周围平面，结扎并切断诸支右侧腰静脉，建立右肾静脉周围平面，将右肾静脉结扎切断，使下腔静脉完全游离。结果是完全建立下腔和腹主动脉及相应分支的血管周围平面。第三步是建立筋膜肌肉骨骼平面。左侧是在输尿管内侧切开肾前融筋膜到达腰大肌平面，将输尿管和生殖血管挑起，向外向头侧扩大腰大肌平面，向内将腰大肌平面扩大到腰大肌内侧和椎体前方平面，将腹主动脉外侧淋巴脂肪组织页面化并逐步从其腹主外侧的基底裁除。计划同时切除腹主动脉和下腔静脉间淋巴脂肪组织时，先将左肾静脉平面一直向内扩大到达下腔静脉水平。在肠系膜下动脉起始部以上切开下腔静脉鞘建立下腔静脉周围平面，向左后方扩大到左侧腰静脉水平，并将下腔周围平面与左肾静脉周围平面会合。在肠系膜下动脉起始到左肾静脉之间，向内侧扩大腹主动脉周围平面达右侧腰动脉水平，将腹主动脉和下腔静脉间淋巴脂肪页面化，再将其逐步裁除。右侧在下腔静脉后方将腹主和下腔间淋巴脂肪组织牵到外侧，经椎体和腰大肌内侧平面（筋膜肌肉骨骼平面）将腹主下腔间及下腔外侧淋巴脂肪组织头侧逐步裁除。直达腰大肌前内侧水平。在肾上极切开肾前融合筋膜进入腰大肌平面，向脚侧扩大腰大肌平面，经腰大肌平面将已页面化的右侧淋巴脂肪组织逐步裁除到达输尿管右侧髂总动脉交叉水平。需要切除肾上腺时，也是遵循层面外科理论同时切除肾上腺。最后切断腹膜返折，沿椎侧筋膜和腰大肌平面将肾周筋膜包裹的肾周脂肪囊、肿瘤、肾门淋巴组织、输尿管、生殖血管切除。肾盂输尿管恶性肿瘤同时切除全长输尿管和同侧膀胱瓣。

1.3 观察指标 手术方式、术前术后血红蛋白与白蛋白、营养风险筛查评估、淋巴结清扫情况、首次乳糜定性试验阳性时间、引流量变化情况、引流管拔除时间、饮食情况、药物治疗情况、白蛋白补充量、住院时间以及是否因淋巴漏再次住院，均通过回顾性调查患者的医疗记录而获得。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计量资料符合正态分布，以（±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，非正态分布数据以M（P25，P75）表示，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

21例发生淋巴漏患者围手术期营养情况：体质量指数为（23.9±3.9）kg/m2；术前血红蛋白为（132.7±20.9）g/L，术后为（117.6±18.3）g/L，术前白蛋白为（42.2±4.8）g/L，术后为（30.3±5.0）g/L，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术前营养风险筛查评分为1.0（0，1.5）分，术后为4.0（4.0，4.0）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后补充白蛋白量为50.0（12.5，110.0）g。淋巴漏患者术中术后情况：淋巴清扫数量为（14.3±14.2）个，术后首次进食时间为1.0（0，1.0）d，术后首次乳糜定性阳性为2.0（2.0，3.0）d，引流管拔除为5.0（4.0，8.0）d，术后住院7.0（5.5，10.5）d。

行肾肿物或者肾盂输尿管肿物手术发生淋巴漏患者术中切除了肾或输尿管周围淋巴结，破坏了淋巴回流完整性。由于患者未涉及肠道手术，多在术后当天或者次日进食，而临床观察到术后2～3 d腹腔引流管出现乳白色液体，采用乳糜定性实验确诊引流液为淋巴液。对比患者术前术后资料，发现患者术后白蛋白较术前明显降低，血红蛋白较术前降低。根据营养风险筛查（按照疾病、营养状态、年龄评估）发现术后患者营养风险明显高于术前，且评分大于3分，患者有营养风险，需要营养支持。而我们在本研究中，入组患者通过低脂饮食、补充白蛋白、加强引流、使用生长抑素等，平均5.0 d拔除引流管，术后平均7.0 d出院。

20例患者经低脂饮食、醋酸奥曲肽、通畅引流、补充白蛋白、维持水电解质平衡等保守治疗均治愈，1例因淋巴漏再次入院，再次予以保守治疗后治愈。

3 讨 论

淋巴漏是外科手术术后相对少见的并发症，主要发生在甲状腺癌、胃癌及妇科恶性肿瘤合并盆腔淋巴结清扫术等手术中［8-11］。淋巴漏发生受多种因素影响，主要包括原发病灶和淋巴结转移情况、手术操作以及术后处理等［12-13］。然而，淋巴漏的定义缺乏统一的国际标准，我们在此项研究中，对于术后引流液连续7 d较多（超过200 ml/d）或呈现乳白色时行乳糜定性试验，并排除消化系、泌尿系瘘，确诊主要依靠引流液乳糜试验阳性［1，7，14］。上尿路肿瘤术后淋巴漏的发生需要满足两个基本条件，一是局部区域的淋巴液循环途径被破坏，二是淋巴管破损或中断处淋巴液压力大于腹腔内压［15］。研究中可以发现，上尿路肿瘤行淋巴清扫后，多在术后1～7 d出现淋巴漏。上尿路肿瘤手术患者多因没有涉及胃肠道，结合本科快速康复理念，患者术后当天或者次日便可进食，然而进食后肠道淋巴液生成增加使得局部淋巴液压力增大，淋巴管内压力大于腹腔内压，或者因压力增大导致用超声刀闭合的淋巴管重新开放，从而增加患者早期出现淋巴漏概率［16-17］。本次回顾分析的21例乳糜定性阳性的淋巴漏患者中，20例患者经过保守治疗均治愈，1例患者因淋巴漏再次入院。保守治疗的措施包括醋酸奥曲肽、腹腔持续引流、低脂饮食、补充白蛋白、维持水电解质及能量平衡等。有学者认为禁食可减少淋巴流量，因长链三酰甘油主要经肠道淋巴管吸收，增加淋巴液的流量［18］。然而长时间禁食，可引起肠道细菌移位、菌群失调、内环境紊乱等并发症，增加治疗费用。本次回顾性研究中，采用低脂饮食代替禁食，食物中短中链三酰甘油直接经肠道吸收入血后进入门静脉系统，可减少淋巴液的生成，有利于漏口闭合；醋酸奥曲肽的使用可抑制胃肠道激素的释放，使淋巴液产生和肠道吸收减少，进而使流经淋巴管的乳糜液明显减少；同时，醋酸奥曲肽还能抑制血管扩张激素的分泌，通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收，进而减少淋巴液流量，通常在用药24～72 h起效［19］，与本研究是相一致的。

上尿路肿瘤行淋巴结清扫出现淋巴漏，与该系统淋巴管回流途径及与乳糜池位置相关。乳糜池常由左、右腰干汇合而成，位于脊柱右前方，腹主动脉右后方，解剖位置在肾动脉与腹腔动脉起始水平之间，这也解释了为什么行肾癌根治术以及淋巴结清扫术后更容易出现淋巴漏。盆腔脏器、外生殖器的髂总淋巴管淋巴液主要由起始于肾血管下缘的腹主动脉左、右后方的左、右腰干收集。而腹膜后淋巴管的分布在腹主动脉周围，腹后壁有30～50个腰淋巴结，多分布与腹主动脉与下腔静脉周围，形成纵向走向链状淋巴结群，汇集腹后壁［12，20-22］。因此，在行泌尿生殖系统肿瘤淋巴清扫时，多会涉及腹主动脉、髂内外血管、下腔血管、肾血管，而这些血管周围淋巴管多汇入乳糜池主干，损伤后未对断端进行相应结扎会引起较大量淋巴液流入腹腔，清扫淋巴范围越多，对淋巴系统的损伤相对越大，增加了术后发生淋巴回流障碍的风险［17，23-24］。因为乳糜池位置关系，腹主动脉周围淋巴结清扫术时，左肾静脉上下缘及腹主动脉的两侧更是重点防范区域。随着器械进步与发展，超声刀与电刀在外科手术中使用越来越频繁，特别是在腹腔镜手术中，不仅用于分离组织，也因其良好止血作用，深受外科医生欢迎，但同时也不可避免出现过于依赖现象，不仅用来止血，也用于淋巴组织断端的闭合。然而淋巴管壁薄，缺乏血管肌性组织，破坏后并没有类似凝血机制使其凝固，在腹压减低、进食等淋巴回流增加情况下，压力增高，淋巴管断端焦痂可能被淋巴液冲破，没有对淋巴组织断端进行有效结扎或许也是造成术后淋巴漏的一个原因。如在术中发现有较粗的淋巴管有淋巴液外渗，应及时采用可吸收线缝扎或Hem-o-lock夹闭淋巴组织，确切地封闭淋巴管。我们在层面外科淋巴清扫理论下，可以完整剥出淋巴管，使用Hem-o-lock夹闭淋巴管后，患者确实未出现淋巴漏，但目前开展例数尚少，需要进一步观察研究。层面外科淋巴结清扫理论是将根治术涉及血管神经从一堆淋巴脂肪组织中经各管道本身的周围平面游离，再将淋巴脂肪组织页面化并从肌肉骨骼筋膜平面整块裁除，而不是将淋巴脂肪组织从血管神经表面剥除，这种操作方式也为后期开展Hem-o-lock夹闭淋巴组织或者可吸收线缝扎淋巴管断端研究提供可能。