右美托咪定作为佐剂在围术期周围神经阻滞中的应用进展

张德凤 谭永星桂林医学院，广西 54000；桂林医学院附属医院，广西 54000

作为麻醉辅助药物的一种，右美托咪定可产生较好的镇静、镇痛和催眠作用。近年来研究发现，右美托咪定作为佐剂加入局部麻醉药物中，可产生较好的镇痛效应，延长阻滞时间［1-2］。因此，其在区域麻醉技术中的应用越来越受到人们的关注，虽然已经取得了一些研究成果，但其治疗成效仍然有不同的意见。该文就右美托咪定作为佐剂在外周神经阻滞中的临床应用研究进展作一综述，希望能为右美托咪定作为佐剂在外周神经阻滞中的临床应用提供一些新的启发。

1 右美托咪定作为佐剂在周围神经阻滞时的作用机制

右美托咪定是一种亲脂性的α2-甲基醇衍生物，α2∶α1-肾上腺素受体亲和力比为1 620∶1，是可乐定的7倍。右旋美托咪定和其他α2激动剂一样，具有镇静、催眠和镇痛作用，可引起低血压和心动过缓［3］。已有研究表明，右美托咪定通过外周神经α2A受体增强局部麻醉药物的作用［4］，并通过抑制超极化活化阳离子电流增加镇痛持续时间，而不依赖于α2A受体［5］。右美托咪定作为一种α-2肾上腺素受体激动剂，其剂量依赖性增强了利多卡因的局部麻醉作用，并延长了其持续时间。研究表明，右美托咪定在没有利多卡因的情况下，没有任何麻醉作用。这种作用的2种可能机制已经被提出：一种是注射部位周围血管收缩，导致局部麻醉剂的吸收延迟和局部麻醉剂作用延长；另一种α-2型肾上腺素受体激动剂的作用可能是通过直接作用于周围血管和/或周围神经而引起的［4］，例如，可乐定，是一种α-2型肾上腺素受体激动剂，已被证明能直接抑制周围神经的作用［6］。然而，有必要详细探讨这些作用的药理机制。外周右美托咪定的镇痛作用先前被证明是由超极化激活的阳离子电流的增强引起的，它阻止神经从超极化状态返回到静息膜电位，从而阻滞随后的神经元的兴奋［5］。

2 右美托咪定作为佐剂在周围神经阻滞时的给药方案

关于右美托咪定作为佐剂应用于围术期神经阻滞中的药物剂量的问题，尚无统一的标准。Koyyalamudi V等［7］提出，1.0μg/kg右美托咪定与罗哌卡因或布比卡因联合应用作为神经阻滞的辅助药物被大多数学者所建议。Zhang Y等［8］的结果表明，100.9μg右美托咪定联合罗哌卡因可延长腋神经阻滞的感觉和运动的持续时间，而50.9μg右美托咪定则对阻滞持续时间无明显影响。然而，Bharti N等［9］报道，在28例患者的骶管麻醉中，1.5μg/kg右美托咪定联合罗哌卡因，与安慰剂、0.5μg/kg、1.0μg/kg组相比，效果更好。临床常用的局部麻醉药物包括罗哌卡因、布比卡因、利多卡因等，由于罗哌卡因与布比卡因的作用时间较长，效果满意，因此在临床中较多应用。0.002%～0.375%浓度的罗哌卡因因能产生运动神经阻滞和感觉神经阻滞的分离，已经广泛用于神经阻滞和椎管内麻醉。布比卡因过量使用或误入血管可导致严重不良反应的发生，主要表现为神经系统毒性和心脏毒性。目前关于右美托咪定作为佐剂应用在神经阻滞时，局部麻醉药物的选择，尚无明确推荐。

3 右美托咪定作为佐剂在周围神经阻滞中的应用

3.1 臂丛神经阻滞 将局部麻醉药物注入臂丛神经干周围，暂时阻断该神经的传导功能，从而使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。臂丛神经阻滞主要适用于肩关节以下的上肢手术。根据穿刺入路的不同，可分为肌间沟入路、腋路、锁骨上入路和锁骨下入路。近年来关于右美托咪定作为佐剂在臂丛神经阻滞中应用的研究越来越多，有研究者通过随机对照试验比较单纯罗哌卡因与加入100.0μg右美托咪定，后者可延长运动和感觉阻滞的持续时间［10］。一项研究表明，将100.0μg右美托咪定加入布比卡因用于锁骨上臂丛神经阻滞可以缩短感觉和运动阻滞的发生时间，并延长其持续时间［11］；同时另一项研究在0.5%左旋布比卡因中加入0.75μg/kg右旋美托咪定用于锁骨上臂丛阻滞，得到了同样的结论［12］。Somsunder RG等［13］还指出，右美托咪定作为佐剂用于外周神经阻滞比静脉注射更有效。右美托咪定与左布比卡因一起用于锁骨上臂丛神经阻滞患者，它加速了感觉和运动阻滞的发生，延长了感觉、运动阻滞和镇痛的持续时间，同时还提供了理想的镇静状态和稳定的血流动力学。在1例Ⅱ型复杂区域疼痛综合征（周围神经损伤）患者应用臂丛神经阻滞治疗时，右美托咪定作为佐剂添加到局部麻醉剂中，在3年的随访中，发现可延长阻滞的持续时间并改善镇痛，但是长期使用右美托咪定治疗臂丛神经阻滞对复杂区域疼痛综合征的影响尚不清楚。该病例报告表明，长期、重复地将右美托咪定纳入臂丛神经阻滞可能适合于减轻难治性复杂区域疼痛综合征疼痛，但仍需要进一步研究，例如大型临床试验的支持，以验证其有效性和安全性［14］。因此，笔者认为右美托咪定作为佐剂在臂丛神经阻滞可以作为一种新的麻醉方式用于臂丛神经没有损伤的患者的手术中。对于存在神经损伤的患者，臂丛神经阻滞作为一种治疗方式时，右美托咪定作为佐剂仍需要进一步的大量的临床试验，以验证其有效性和安全性。

3.2 胸部神经阻滞 胸部神经阻滞作为新兴的胸部区域阻滞技术，目前主要用于乳腺手术、肋骨骨折后镇痛及开胸手术围术期镇痛。由于其安全有效的优点，逐渐受到临床麻醉医生的关注，目前主要包括Ⅰ型胸神经阻滞、Ⅱ型胸神经阻滞、前锯肌平面阻滞、胸横肌平面阻滞、椎板阻滞、竖脊肌平面阻滞和肋间臂神经阻滞等［15］。一项研究显示，对于接受改良乳房根治切除术的患者，胸神经阻滞中加入1μg/kg右美托咪定与常规胸神经阻滞相比，具有更好的镇痛作用。此外在一项对50例开胸手术后患者术后镇痛的随机对照研究中，在连续超声引导下前锯肌阻滞中，接受右美托咪定与左旋利多卡因混合物进行阻滞的患者比仅接受左旋利多卡因的患者，前者疼痛评分明显低于后者，吗啡消耗量明显降低，提示连续超声引导下前锯肌阻滞与左旋布比卡因联合右美托咪定是开胸术后一种很有前途的镇痛方案［16］。但目前有关右美托咪定作为佐剂应用于胸部神经阻滞的研究仍然较少，需更多的临床研究来验证其治疗效果。

3.3 腹横肌平面阻滞 腹横肌平面阻滞又称腹横筋膜阻滞［17］。腹横肌平面阻滞最早由Rafi AN［18］2001年提出，操作步骤是将局部麻醉药物注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层内阻滞前腹壁的神经，以达到前腹壁镇痛的效果。已有研究证明，腹横肌平面阻滞可以减少腹部手术后疼痛评分和镇痛需求。近些年来开始不断有研究者将右美托咪定作为佐剂应用于腹横肌平面阻滞中，并取得了一定的成果。一项纳入了90例腹腔镜妇科手术患者的随机对照研究结果显示，腹腔镜妇科手术的患者在腹横肌平面阻滞中加入右美托咪定，患者术后疼痛评分降低，术后恶心和呕吐等并发症减少，并且手术过程中麻醉药物的用量减少［19］。同时Chen Q等［20］通过研究发现，在妇科手术患者采用腹横肌平面阻滞镇痛中，右美托咪定作为腹横肌平面阻滞的佐剂，可促进术后镇痛，而不增加相关并发症；Aksu R等［21］也通过随机对照试验得到了相同的结论。Luan H等［22］纳入了60例腹部子宫切除术的患者来探讨右美托咪定加罗哌卡因对超声引导下腹横肌平面阻滞在腹部子宫切除术后镇痛中的作用，结果显示在腹横肌平面阻滞中加入右美托咪定后罗哌卡因的镇痛性能得以增加。Sarvesh B等［23］将60例腹腔镜胆囊切除术患者随机分为采用18 ml 0.375%罗哌卡因加2 ml生理盐水组和0.375%罗哌卡因加0.5μg/kg右美托咪定组，且都行腹横肌平面阻滞，结果证明在腹横肌平面阻滞中加入右美托咪定可延长术后镇痛，减少阿片类药物的消耗，无任何不良反应。Ramya Parameswari A和Udayakumar P［24］研究发现，在腹横肌平面阻滞中加入右美托咪定可延长剖宫产后第1次抢救镇痛的时间，并降低了术后24 h内对阿片类药物的总需求。Aboelela MA等［25］报道了在腹横肌平面阻滞中加入右美托咪定对50例供体肝切除术患者的影响，结果显示在供体肝切除术患者的腹横肌平面阻滞中加入右美托咪定可减少患者术后镇痛药物的消耗，但无明显抗炎作用。

关于右美托咪定的剂量，Qin Z等［26］进行的前瞻性随机双盲研究结果显示，在罗哌卡因中加入0.5μg/kg右美托咪定用于腹横肌平面阻滞是减轻腹腔镜妇科手术患者术中应激反应的最佳剂量，并且对患者的血压和心率无明显影响。Varshney A等［27］通过随机对照试验发现，添加1.0μg/kg右美托咪定作为佐剂进行腹横肌平面阻滞进一步改善疼痛控制，并获得更高的患者满意度，没有任何额外的不良反应。

也有学者进行了小儿的相关研究，目前有研究纳入60例年龄为1～4岁接受单侧疝修补术或睾丸鞘膜切除术的患儿，研究结果显示右美托咪定降低了布比卡因用于腹横肌平面阻滞的最低局部麻醉药物的浓度，单侧疝修补或睾丸鞘膜切除术患儿术后镇痛效果得到改善［28］。

一项纳入了9项随机对照试验（598例患者）的meta分析结果表明，在腹横肌平面阻滞中加入右美托咪定用于腹部手术后镇痛，减少了24 h阿片类药物的使用，延长了包括某些亚组在内的抢救镇痛的总时间，而不增加不良事件，但它对术后疼痛评分的影响不是那么明确［29］。

因此，笔者认为右美托咪定作为佐剂应用于腹横肌平面阻滞可以作为一种新的方式用于患者的麻醉过程中。

3.4 胸椎旁神经阻滞 胸椎旁神经阻滞是指将局部麻醉药物注射到胸椎旁间隙后，局部麻醉药物向邻近上下椎体纵向扩散，肋间水平横向扩散，以及向正中硬膜外间隙扩散，实现同侧邻近多个节段的神经阻滞［30］。胸椎旁神经阻滞为胸部手术患者实现了术后镇痛，减少阿片类药物的使用，从而促进患者康复［31］。近年来，右美托咪定作为佐剂用于胸椎旁神经阻滞逐渐受到研究人员的关注。陈毅斯等［32］的研究指出，右美托咪定0.75μg/kg加入15 ml 0.5%罗哌卡因在麻醉诱导前行胸椎旁神经阻滞，术后右美托咪定0.10μg·kg-1·h-1及0.5%罗哌卡因2 ml/h持续胸椎旁神经阻滞，用于单侧开胸手术和术后镇痛的安全性较好，且较单用0.5%罗哌卡因胸椎旁神经阻滞具有更好的效果。Kirksey MA等［33］的一项系统性回顾性研究发现，右美托咪定可作为佐剂用于胸椎旁神经阻滞可达到延长外周神经阻滞的作用。因此，右美托咪定作为佐剂可能是胸椎旁神经阻滞局部麻醉药物的理想选择［34］。但目前关于右美托咪定作为佐剂用于胸椎旁神经阻滞的研究仍较有限，仍需要进一步探讨。

4 右美托咪定作为佐剂在周围神经阻滞中的不良反应

右美托咪定目前的临床应用主要以静脉给药为主，其不良反应主要为低血压、心动过缓及过度镇静，甚至出现心跳骤停。目前有关右美托咪定作为佐剂应用于外周神经阻滞时发生不良反应的报道仍较少。Rancourt MP等［35］的研究指出，右美托咪定复合10 ml 0.5%罗哌卡因行胫神经阻滞，30%的患者阻滞后1～8 h发生低血压，部分患者发生心动过缓和过度镇静。因此，右美托咪定作为佐剂应用于周围神经阻滞时，应警惕低血压、心动过缓、过度镇静等不良反应。

右美托咪定作为佐剂应用于神经阻滞，可提高麻醉质量，延长阻滞时间，减轻患者阿片类药物的应用，促进患者恢复。近年来，右美托咪定作为佐剂的研究逐渐增多，并取得了一定的临床疗效。右美托咪定作为佐剂应用于臂丛神经阻滞可延长运动和感觉阻滞的持续时间，延长镇痛期，但臂丛神经损伤患者应慎用。右美托咪定作为佐剂应用于腹横肌平面阻滞可以作为一种新的麻醉方式应用于临床。但仍有以下几个方面需继续探索：⑴右美托咪定作为佐剂应用于周围神经阻滞时的给药方案；⑵有关右美托咪定作为佐剂应用于胸部神经阻滞和胸椎旁神经阻滞时的临床效果和安全性；⑶右美托咪定作为佐剂应用于周围神经阻滞时的并发症和不良反应。今后，随着相关研究的不断深入，右美托咪定作为佐剂应用于外周神经阻滞将逐渐形成规范的诊疗方案，切实提高患者围术期的安全性和舒适度，改善患者预后。