杨氏三才单式补泻针法发挥及应用*

赵红艳，陈明珠，庄子齐

1.广州中医药大学，广东 广州 510405； 2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

“三才”一词首见于《周易·系辞下》。如其言：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之。”《周易》首次将天、人、地三者并论，主要是用来强调天人一体的整体观。《黄帝内经》中“三才思想”正式萌芽。如《素问·宝命全形论》云：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。人能应四时者，天地为之父母。”《灵枢·官针》云：“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪；再刺则阴邪出者，少益深，绝皮致肌肉，未入分肉间也；已入分肉之间，则谷气出。”明确了三才思想在中医学理论中的应用，亦为三才思想在针灸学中的运用奠定了基础。三才思想首次在针刺中的运用见于明代针灸学家徐凤的《金针赋》。如其言：“初针，刺至皮内，乃曰天才；少停进针，刺入肉内，是曰人才；又停进针，刺至筋骨之间，名曰地才。”将穴位的分层根据人体组织深浅不同分为天、人、地三部，天部为腧穴的浅层，针刺至皮下；人部为腧穴的中层，针刺至皮下脂肪与肌肉肌腹之间；地部为腧穴的深层，针刺至筋肉骨节之间。“烧山火”“透天凉”这两种复式针刺手法将三才针刺思想发挥到了极致。

1 杨氏三才单式补泻针法

杨老在临证过程中发现，传统的“烧山火”“透天凉”复式手法较为繁杂，在行针进退的过程中，针刺的深度不易准确定位，一次行针时间较长，患者的依从性也较差，不适合广泛运用。因此，杨老另辟蹊径，试图简化“烧山火”“透天凉”等复式手法。传统的单式补泻手法运用最广的是提插补泻手法和捻转补泻手法，二者在操作手法上均遵循了补虚泻实的辨证论治原则，然穴位的深浅层次上，不同的医家有不同的理解，有认为需在单层次上进行，也有认为需在多层次进行，对于不同的层次没有统一的定论。因此，杨老在此基础上将三才思想融入进传统的单式提插补泻手法中，通过辨证选取不同的层次，形成了一种独特的单式补泻针法。

杨老认为，疾病的发生均可归结于阴阳平衡失调，其表现无外乎虚实之分。《针灸大成》亦有：“百病之生，皆有虚实，而补泻行焉”之说。因此，杨老治病尤其注重辨证论治，他对辨证论治的理解不仅体现在行针手法上，亦在穴位深浅层次的选择上。受《难经·七十六难》所谓“当补之时，从卫取气，当泻之时，从荣置气”以及《难经谷义》所谓：“从卫取气者，浅留其针，得气因推下之，使其浮散之气取于脉中，是补之也；从荣置气者，深而留之，得气因引持之，使之脉中之气散置于外，是泻之也”的启发，杨老认为，卫气位置表浅主阳，其对应天、地、人中的天部，对于虚证的患者，可针刺至天部，将其流散之气收入脉中而达到补虚的作用；荣气位置较深主阴，其对应天、地、人中的地部，对于实证的患者，可针刺至地部，使脉中之气释放于外而达到泻实的作用；人部在天部与地部之间，故对于无法辨明虚实的患者则可在人部行平补平泻手法。因此形成了“虚证应取天部行补法，实证应取地部行泻法，不虚不实应取人部行平补平泻法”的杨氏三才单式补泻针法。

杨氏三才单式补泻针法除在临床上广泛应用外，亦有实验研究为其提供循证医学证据。杨文辉教授带领其弟子在兔的足三里不同层次神经纤维行针刺研究，结果提示，穴位的深浅层神经传导纤维的类型有所偏重，其针刺效应与针刺的深度相关[1]。因此，杨老认为，针刺治疗的效果除了与行针手法相关，更与针刺的深浅息息相关，注重将虚实辨证运用到腧穴的深浅层次上，同时遵循“虚则补之、实则泻之”的原则。操作手法：若为虚者，针刺至天部(1～4 mm)，待得气后施以重插轻提补法；实者，针刺至地部(9～12 mm)，施以轻插重提泻法；不虚不实者，针刺至人部(5～8 mm)，施以提插平补平泻法。

2 杨氏三才单式补泻针法的临床发挥

2.1 飞经走气手法在痛证中的运用《金针赋》中记载：“催运气以飞经走气，其法有四：一曰青龙摆尾，如扶船舵，不进不退，一左一右，慢慢拨动；二曰白虎摇头，似手摇铃，退方进圆，兼之左右，摇而振之；三曰苍龟探穴，如入土之象，退一进三，钻剔四方；四曰赤凤迎源，展翅之仪，入针至地，提针至天，候针自摇，复进其穴，上下左右，四围飞旋[2]。”龙虎龟凤各有自己独特的优势。如青龙摆尾有通关过节、催发经气、通络散结的作用，可用于颈腰痛及各关节痛等的治疗。白虎摇头具有通经活络、祛风化痰、行气活血的作用，尤其适合经络瘀塞的患者。苍龟探穴兼具有补虚的作用，其临床运用较广，可广泛用于肩周炎、颈椎病、痛风、胃炎等各种疼痛性疾病。王富春[3]苍龟探穴手法：重视结合“钻”和“剔”手法，擅长治疗五十肩、疼痛、肌肉痉挛等疾病，临床疗效好。赤凤迎源则多用于通经接气。四种手法均可通过“过关过节，催运气”，达到催经过节的功效，广泛用于各种气滞疼痛、郁结等疾病。

2.2 杨氏针法结合飞经走气手法庄子齐教授师承杨文辉教授，在临床上经常运用杨氏三才单式补泻手法治疗各种疾病，然而在临床实践中发现，杨氏三才单式针法因简化传统三才手法，其刺激量亦相对减少，对临床上一些疼痛性的疾病达不到理想的疗效。因此，庄师在继承杨氏针法的基础上探求一种更为有效的针法，即将杨氏三才单式补泻针法与传统的飞经走气手法相结合，以达到更好的临床疗效。传统的飞经走气手法有过关过节，催运气的效果，故在临床上被广泛用于治疗各类疼痛性的疾病。庄氏弟子在庄师的指导下，分别对飞经走气的手法在治疗痛证上进行了临床研究，均取得了较好的临床疗效。如黄彩燕[4]运用龙虎交战针法治疗瘀血阻滞型的膝骨关节炎患者，将61例患者随机分成治疗组30例，对照组31例，有效率为87.10%，显示治疗组总体疗效优于对照组。严坤立[5]以青龙摆尾针法治疗肩周炎60例，有效率为86.6%。陈敬欣[6]运用白虎摇头阵法配合电针治疗肩关节周围炎，有效率为96.67%。

有研究表明，普通针刺的循经感传在经过腕、踝、肘、肩、膝、髋等大关节时，可出现速度减慢或停顿的现象[7]。此时，通过具有通关过节，催运气作用的“飞经走气”针法可促使感传通过受阻关节处。而临床上常见的痛证大多由风寒湿邪侵袭或气滞血瘀而引起，其最常见的病位则是全身各个关节。然而，传统的飞经走气手法虽然在治疗痛证上效果较好，龙虎龟凤手法却因其刺激量过大，在达到较好疗效的同时也给患者在治疗过程中带来了难以忍受的痛苦，甚至有患者畏惧复诊，导致了治疗的依从性较差。因此，将杨氏三才单式补泻针法与传统的飞经走气手法相结合，根据疾病的虚实选取天、地、人中的一部进行飞经走气的龙虎龟凤的操作要领并配合提插手法，既减小了因传统飞经走气手法刺激量过大造成的疼痛感，又改进了杨氏三才单式补泻针法刺激量过小造成的不足，在临床上更易为广大患者所接受，在针对痛证的运用上，疗效更显著。

3 杨氏针法结合飞经走气的操作方法

3.1 青龙摆尾针法虚证者，针刺至皮下(1～4 mm)，进针后将针身按倒，针尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四个不同的角度慢慢地拨动，同时在天部对应的范围内配合重插轻提手法；实证者，针刺至筋肉骨节之间(9～12 mm)，进针后将针身按倒，针尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四个不同的角度慢慢地拨动，同时在地部对应的范围内配合轻插重提手法；不虚不实者，针刺至皮下脂肪与肌肉肌腹之间(5～8 mm)，进针后将针身按倒，针尖指向疼痛的方向，然后向前后或左右四个不同的角度慢慢地拨动，同时在人部对应的范围内配合平补平泻手法。

3.2 白虎摇头针法虚证者，进针破皮后，进针时按照圆弧的形状摇动手中银针的针体至皮下(1～4 mm)，退针时按照划方形使针体轻轻振动，同时在天部对应的范围内配合重插轻提手法；实证者，进针破皮后，进针时按照圆弧的形状摇动手中银针的针体至筋肉骨节之间(9～12 mm)，退针时按照划方形使针体轻轻振动，同时在地部对应的范围内配合轻插重提手法；不虚不实者，进针破皮后，进针时按照圆弧的形状摇动手中银针的针体至皮下脂肪与肌肉肌腹之间(5～8 mm)，退针时按照划方形使针体轻轻振动，同时在人部对应的范围内配合平补平泻手法。

3.3 苍龟探穴针法虚证者，针刺至皮下(1～4 mm)，将针头扳倒，变换针尖方向，分别向上、下、左、右四个方向斜刺，同时在天部对应的范围内配合重插轻提手法；实证者，针刺至筋肉骨节之间(9～12 mm)，将针头扳倒，变换针尖方向，分别向上、下、左、右四个方向斜刺，同时在地部对应的范围内配合轻插重提手法；不虚不实者，针刺至皮下脂肪与肌肉肌腹之间(5～8 mm)，将针头扳倒，变换针尖方向，分别向上、下、左、右四个方向斜刺，同时在人部对应的范围内配合平补平泻手法。

3.4 赤凤迎源针法虚证者，针刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏针柄，一搓一放将针刺至皮下(1～4 mm)，同时在天部对应的范围内配合重插轻提手法；实证者，针刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏针柄，一搓一放将针刺至筋肉骨节之间(9～12 mm)，同时在地部对应的范围内配合轻插重提手法；不虚不实者，针刺破皮后，以刺手拇指和食指提捏针柄，一搓一放将针刺至皮下脂肪与肌肉肌腹之间(5～8 mm)，同时在人部对应的范围内配合平补平泻手法。

4 典型案例

王某，女，55岁，2019年9月21日初诊。主诉：双膝关节内侧疼痛2年余，加重1月。患者2年余前无明显诱因出现双膝关节内侧疼痛，伴下蹲活动受限，行走或上下楼梯时疼痛加重，于外院行康复治疗，症状可缓解。1月前无明显诱因出现双侧膝关节内侧疼痛加重，伴僵硬感，夜间疼痛较甚，伴行走、上下楼梯、下蹲等活动受限。偶有颈部不适，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳可，眠差，二便调。舌暗红、苔白，脉沉细。查体：轻度跛行，双膝内翻畸形，双膝无明显肿胀，双膝皮温、肤色正常，无色素沉着、无瘢痕、窦道，双膝髌上囊压痛(-)，双膝内侧间隙压痛(+)、双膝内侧应力试验(+)、麦氏征(-)、抽屉试验(-)、浮髌征(-)，双膝关节伸屈活动度：10°～90°。双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。西医诊断：双侧膝骨性关节炎。中医诊断：骨痹病；属气滞血瘀证。处方：内膝眼(双侧)、外膝眼(双侧)、膝阳关(双侧)、阳陵泉(双侧)、梁丘(双侧)、鹤顶(双侧)、血海(双侧)、百会、印堂、神门(双侧)、内关(双侧)。操作：内外膝眼、膝阳关、阳陵泉、梁丘、鹤顶、血海进针得气后在地部(9～12 mm)施以青龙摆尾针法配合轻插重提泻法，其余穴位进针得气后施以平补平泻手法，每穴各操作10次，然后配合电针20 min，取疏密波的密波(50～100 Hz)，调到患者适应为度，出针前再施行以上手法。5次1个疗程，连续治疗2个疗程后，患者双膝疼痛明显减轻，已无明显活动受限，偶在行走或上下楼梯超过半小时后出现轻度疼痛不适，嘱患者继续巩固1个疗程后，未再来就诊，电话随访，未有不适。

按语：患者双膝关节内侧疼痛，结合查体结果可辨病为骨痹病。疼痛夜间较甚，伴活动受限，结合舌脉可辨证为气滞血瘀证。因此，可选用具有通关过节、催发经气、通络散结作用的青龙摆尾针法治疗。内膝眼、外膝眼、膝阳关、阳陵泉、梁丘、鹤顶均可疏通膝关节局部经络之气，达到通络止痛之效。患者内有瘀血阻滞，故选血海活血化瘀。疼痛是大脑产生的感受，影响人的情绪。感受、情绪属中医“神”之范畴。因此，在治疗痛证时注重“安神”，故取百会、印堂、神门、内关等穴安神镇痛。

5 结语

杨氏三才单式补泻针法是杨文辉教授在多年的临床实践中，摒弃了传统三才针法中在天、人、地三部同时运用行针手法的思想，注重疾病的虚实辨证，针对性地选择穴位不同深浅层次，遵循实则泻之、虚则补之的原则而提出的一种独特的单式补泻手法。然其在痛证的运用上却有刺激量不够的缺陷，而传统飞经走气手法在痛证中的效果较好，然其不足之处是刺激量较大，临床上很多患者难以忍受。因此，庄师在传承杨氏三才单式补泻针法的基础上，创新性地结合了传统的飞经走气手法，在痛证的运用上，取得了明显的疗效。杨氏针法与飞经走气手法相结合既发扬了杨文辉教授治病注重辨证论治的思想，亦发挥了龙虎龟凤治疗痛证的优势，同时避免了传统飞经走气因刺激量较大而导致的难以忍受的疼痛，在临床上更容易为广大患者所接受，值得学习、运用。