温阳法治疗慢性阻塞性肺疾病的概况及展望*

陈裕文，夏骏，朱际平，王恬，兰央草

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气道气流受限不完全可逆的呼吸系统疾病，好发于寒冷时节，如每年的秋冬季节，此病极容易急性发作，且病情迁延难愈，大部分患者预后较差，给患者的日常生活带来巨大影响。据钟南山院士发起的一项关于COPD的患病率的调查报告显示，报告调查了我国总计七个省、直辖市及自治区的城乡地区，受试人数总计20245人，结果显示，40岁以上的人群发病率可高达8.2%，且农村地区发病率高于城市地区[1]。另一项2016年的全球疾病负担调查的报告显示，COPD是我国当年的第5大死亡原因[2]。并且在世界范围内，近几年COPD的发生率在不停地攀升，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）调查研究认为这与吸烟人口的增多及世界人口老龄化密切相关。针对本病，西医临床常规药物多选用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素治疗为主。祖国医学从整体观念出发，结合辩证论治，可有效干预COPD的发生发展情况。中医学多从“痰饮”“水气”此类病理产物解释其发病的病因病机，有关理论日益为多数医家所重视接受。中医学多将COPD归属于“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”、“肺胀”等范畴，东汉张仲景提出温阳之法来治疗痰饮之邪，为后世治疗COPD运用温阳法奠定了基础。现代医家在温阳大法的基础上，进行发展与完善相关的理论。在大量的基于此理论指导下的临床研究及试验研究表明温阳疗法可通过多种途径干预COPD的进展。笔者现将其10年内的温阳法治疗COPD的研究综述如下。

慢性阻塞性肺疾病的病因病机

中医古籍并无有关慢性阻塞性肺疾病病名的具体记载，现代医家多认为其可归属于古籍中“痰饮”“喘病”“肺胀”等中医疾病。依据中医学病因学理论，“痰”“饮”“水”“湿”等相关病理产物，是引起COPD的病因。机体正常的生理状态下，机体输布水液要依靠肺、脾、肾及三焦脏腑协调有序进行，肺在上焦，宣发肃降，通调水道，脾在中焦，主运化水谷水液，肾在下焦，主蒸腾气化，三焦协调三脏，司全身气化。当三脏功能失职，水液输布障碍，水液内停，可致痰饮内生，停于肺脏，发为本病。《黄帝内经·素问》中记载“形寒饮冷则伤肺”，指出寒邪、寒饮是肺系疾病反复发作之诱因。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》云： “盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”，描述了疾病由肺及脾，由脾及肾的发展演变过程，这与 COPD 的临床发展相吻合。东汉·张仲景在其《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出“病痰饮者，当以温药和之”，确立了温阳化气的治疗大法，时至今日，仍为临床所推崇。

温阳法在治疗COPD中的运用

痰饮总属本虚标实之证，治疗当以温阳化气为总的治疗大法。故汉代张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出“病痰饮者，当以温药和之。”并在此基础上创立了诸多方剂，如：真武汤，苓桂术甘汤、小青龙汤等等。小青龙汤是张仲景《伤寒杂病论》中的名方，《伤寒杂病论》用小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”亦或之饮邪溢于四肢的溢饮的证属外寒内饮之证。方中以麻、桂之品解表，辅以干姜、细辛温肺化饮，半夏化痰而和胃，五味子收敛而止咳，共奏解表散寒，温阳化饮之功，目前此类方剂仍然在临床中对于痰饮系列病症有很好的治疗效果。清代郑钦安在遵从张师温阳大法治疗“痰饮”的基础上，基于“痰饮”病因病机，联系其相关脏腑，进一步总结了治疗“痰饮”之邪的有关方剂，其在著作《医法圆通·肺病咳嗽》中指出：“审是从内之心肺阳衰者，扶其阳而咳嗽自止，如姜桂茯半汤，温肺饮之类是也。审是脾胃阳衰者，舒其脾胃而咳嗽自止，如半夏生姜汤，香砂六君汤，甘草干姜汤之类是也。审是肝肾阳衰，水邪泛上者，温其肾而咳嗽自已，如真武汤，滋肾丸，潜阳丹加吴萸之类是也”郑氏在古代医家的基础之上，结合自己的临床经验，将温阳之法进一步巩固与发展，至今仍为众多医家属推崇。现代医家吸取古人经验，进一步发展温阳理论，晁恩祥[3]基于治未病原则，自拟“冬病夏治片”，该方由温阳药物辅以活血化痰益气药物，大大减少了冬季患者的发病几率。国医大师洪广祥[4]基于中医哲学基础的气一元论学说，指出气阳虚为COPD的根本病机，治疗时应当温阳益气，并根据不同脏腑提出温阳护卫以补卫气、补中益气以养宗气、益气固本以培元气的治疗方法，用药多用甘温之品，助阳行气，驱邪外出。

温阳法在治疗COPD的临床研究

1 内治法

1.1 温阳活血 COPD的发生、进展往往与呼吸道感染密切相关，诸多研究[5-8]表明活血化瘀类药物能有效改善机体的感染症状，促进炎症吸收。因此，多数医家在治疗COPD时常常配伍活血化瘀药物，疗效显著。王善博[9]将78例COPD的患者随机分为两组，治疗组予自拟益气温阳活血汤治疗（当归15 g、黄芪12 g、川芎13 g、桂枝16 g、白术11 g、大血藤10 g、炙甘草4 g、败酱草8 g等），对照组予常规西医治疗，结果显2周后治疗组有效率明显高于对照组。王双双[10]将40例COPD患者随机分成两组，治疗组在对照组的基础上使用益气温阳活血方（当归12 g、黄芪20 g、桂枝15 g、川芎10 g、白术12 g、大血藤10 g、败酱草8 g、紫菀、款冬花、苏子、半夏、橘红等），对照组采用常规西医治疗方案（抗感染，化痰，吸入扩张支气管药物等），结果显示2周后治疗组有效率为90.0%，明显高于对照组的65.0%，且治疗组血浆比粘度明显较对照组有所改善。廖文生[11]将90例缓解期COPD患者随机分成三组，中医组予温阳活血方（当归、红花、赤芍、牛膝、川芎、桃仁、制附片、五味子、干姜、细辛、姜半夏、桂枝、蜜麻黄、柴胡、枳壳、熟地、桔梗、炙甘草），中西医结合组予沙美特罗替卡松及温阳活血方，对照组予沙美特罗替卡松吸入剂，结果显示1个月后中医组及中西医结合组血清IL-8、TNF-α炎性因子改善情况优于对照组，肺功能（FEV1，FEV1/FVC，PEFR）各项指标均优于对照组，且中西医组优于中医组。蒋从兰[12]将116例缓解期COPD患者随机分成两组，观察组予温阳活血法治疗（干姜15g、制附片10g、姜半夏10g、桂枝10g、五味子10g、白术15g、茯苓15g、赤芍10g、陈皮15g、地龙15g、当归10g、桔梗10g、川芎10g、炙甘草6g、蜜麻黄6g、熟地黄10g、细辛3g），对照组予沙美特罗替卡松吸入剂，结果显示3个月后观察组咳嗽评分、咳痰评分、胸闷评分、喘息评分均优于对照组，肺功能（FEV1，FEV1/FVC，PEFR）各项指标均显著优于对照组。吴建顺[13]将178例稳定期COPD患者随机分成两组，治疗组予温阳活血汤（赤芍15g、牛膝15g、川芎15g、半夏15g、熟地黄15g、麻黄15g、干姜15g、炙甘草10g、红花10g、杏仁10g、柴胡10g、当归10g、桔梗10g、附子5g），对照组予布地奈德福莫特罗吸入剂，结果显示治疗组在2个月后患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α水平均显著下降。钟广伟[14]将56例COPD合并肺动脉高压患者随机分成两组，治疗组在对照组的基础上予自拟益气活血化痰方（黄芪30g，人参20g，附片9g，川芎10g，丹参10g，法半夏9g，薤白12g，白芥子15g），结果显示治疗组及对照组在12周后患者6min步行距离、Borg呼吸困难评分、超声心动图测肺动脉压力、检测血浆一氧化氮（NO）和ET-1水平均明显改善，治疗组显著优于对照组。彭怀文[15]将80例AECOPD合并呼吸衰竭患者随机分成两组，对照组予常规西医治疗（支气管舒张剂、稀释痰液、强心利尿、扩血管、糖皮质激素、皮下注射肝素抗凝等治疗方法，结合无创通气），治疗组在对照组基础上予温阳祛瘀方（紫英石30g，钟乳石、紫丹参、炒白芍18g，蜜紫菀、蜜款冬花、五灵脂、杏仁各10g），2周后，结果显示临床总有效率分别为72.5%（对照组）和87.5%（治疗组），治疗组显著优于对照组，治疗组改善APACHE Ⅱ评分和辅助呼吸肌动用评分显著优于对照组，血气分析（pH、PaCO2）改善情况显著优于对照组，炎性因子改善情况优于对照组。涂梦婷[16]将120例AECOPD合并肺源性心脏病患者随机分成两组，对照组予抗生素、利尿剂、强心剂、血管扩张剂治疗，治疗组在对照组基础上予益气温阳化瘀方（炮附片10g，黄芪30g，白芥子10g，干姜6g，桔梗10g，细辛3g，泽泻15g，麻黄10g，桃仁10g，炙甘草10g，红花10g），结果显示治疗组在4周后患者中医症候评分（咳嗽评分、咳痰评分、喘息评分、水肿评分）均优于对照组，血清炎性因子水平（hs-CRP，IL-12）、4-HNE、NTpro-BNP及MMP-9的改善情况均显著优于对照组。刘梅[17]将46例AECOPD合并呼吸衰竭患者随机分成两组，对照组予常规西医疗法（强心利尿、化痰，无创呼吸机通气），治疗组在对照组基础上予温阳化瘀方（降香、五味子、人参各6g；五灵脂、款冬花、蜜紫菀、杏仁各10g；钟乳石、白芍、丹参各18g；紫英石30g），疗程2周，结果显示临床总有效率分别为73.91%（对照组）和95.65%（治疗组），治疗组显著优于对照组。

1.2 温阳益气 在治疗COPD病程过程中，化痰是其治疗当中有效的环节，中医理论认为，治疗痰饮水湿此类疾病时，应注重理气药物的使用，正如元·朱震亨《丹溪心法》所云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，现代研究认为理气药在止咳化痰、改善呼吸功能以及及提高免疫力上有一定作用[18-20]。李家春[21]将84例COPD稳定期患者随机分成两组，治疗组予自拟补气温阳汤（黄芪30g、炙麻黄6g、防风12g、白术15g、干姜6g、桂枝9g、杏仁12g、五味子6g、白芥子12g、细辛3g、甘草9g），对照组予沙美特罗替卡松吸入剂，结果显示治疗组在3个月后患者血清炎症因子（CRP、IL-6、TNF-α、IL-17）、纤维化指标（TGF-β1、b-FGF、CTGF）及肺功能改善情况均优于对照组。唐薇[22]将67例COPD稳定期患者随机分成两组，治疗组在对照组的基础上予自拟益气温阳方（炙麻黄15g，桂枝20g，杏仁10g，紫苏子20g，桔梗10g，陈皮10g，茯苓15g，炙远志15g，公丁香10g，石菖蒲10g，甘草10g，均为颗粒剂），结果显示治疗组在8周后患者中医症候评分、CAT评分、SGRQ评分及肺功能改善情况均优于对照组。杨岚[23]将60例COPD稳定期患者随机分成两组，治疗组在对照组的基础上予自拟温阳益气方（黄芪30g，白术15g，防风10g，炙麻黄6g，杏仁 10g，桂枝10g，干姜6g，白芥子10g，五味子6g，细辛3g，炙甘草10g），结果显示治疗组在8周后患者中医症候评分、CAT评分、mMRC评分及肺功能改善情况均优于对照组。朱立成[24]将60例COPD稳定期患者随机分成两组，治疗组在对照组基础上予益气温阳方（干姜、淫羊藿、茯苓、甘草、五味子煎汤并冲服补中益气颗粒），结果显示治疗组在3个月后在减少发作次数、改善肺功能及中医证候评分反面均优于对照组。黄绮秋[25]将98例COPD合并呼吸衰竭患者随机分成两组，治疗组在对照组的基础上予益气温阳方治疗（茯苓、党参各20 g，熟附子、法半夏各15 g，炙甘草、苦杏仁、厚朴、干姜、白芍各10g，砂仁5g），结果显示，治疗后，观察组患者临床治疗总有效率为89.8%，显著高于对照组的77.6%，治疗组在14天后患者免疫指标明显优于对照组，mMRC及CAT评分及肺功能（FEV1，FVC，FEV1/FVC）各项指标均优于对照组。李东申[26]将45例COPD合并呼吸衰竭患者随机分成两组，治疗组在对照组的基础上予益气温阳方治疗（茯苓、党参各20 g，熟附子、法半夏各15 g，炙甘草、苦杏仁、厚朴、干姜、白芍各10g，砂仁5g），结果显示治疗组在14天后患者免疫指标明显优于对照组。

1.3 温阳化饮 痰邪作为COPD发病的病理基础，因此，在温阳法治疗COPD疾病时，因重化痰药的使用，现代医学认为化痰药物在促进炎症吸收、稀释痰液方面具有良好的优势[27-30]。王岫峥[31]将300例AECOPD患者随机分成两组，治疗组在对照组基础上加用小青龙汤（麻黄、干姜各10g，半夏、桂枝各12g，生白芍15g，细辛3g，五味子6g，炙甘草5g），2周后治疗组的有效率为90%，远高于对照组的80%，治疗组的咳嗽、咳痰量、气喘、肺部啰音治疗前后改善情况明显优于对照组。黄文华[32]将40例AECOPD患者随机分为两组，两组均给予常规西药治疗（吸氧，抗感染，化痰等常规治疗），在常规治疗基础上治疗组给予温阳定喘方（附子30 g、桂枝尖15 g、黄芪 30 g、党参30 g、紫苏子15 g、石菖蒲20 g，莱菔子15 g、杏仁15 g、桔梗15 g，白豆蔻15 g）治疗，对照组给予金匮肾气丸治疗，治疗组总有效率为89.19%，对照组为 85.71%，且治疗组中医证候积分、肺功能、C反应蛋白、IL-6、IL-8、TNF-α改善情况优于对照组。房宗宝[33]将68例AECOPD合并肺心病患者随机分成两组，治疗组在对照组基础上加用温阳化痰汤治疗（桂枝10g、炙麻黄3g、细辛3g、干姜10g、生白术15g、法半夏10g、茯苓15g、紫苏梗12g、枳壳12g、莱菔子12g、白芥子6g、葶苈子12g、炙甘草6g），2周后治疗组有效率为94.12%，远高于对照组的76.47%，CAT评分及肺功能改善情况明显优于对照组。彭磊[34]将76例AECOPD合并慢性肺源性心脏病患者随机分成两组，治疗组在对照组基础上予温阳化痰汤治疗（附片9g，干姜9g，茯苓9g，白术9g，细辛3g，法半夏6g，紫苏子9g，白芥子9g，莱菔子9g，桂枝6g，益母草15g），结果治疗组显效率为78.94%，远高于对照组的55.26%，治疗组进入AECOPD危险窗时间较对照组短，治疗进入AECOPD危险窗后，治疗组的CRP、D-Di、NT-BNP较治疗前显著改善，治疗组治疗后咯痰气急积分以及CAT积分改善情况明显优于对照组。林辉文[35]将112例 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为两组，治疗组在对照组基础上加用三脏温阳饮（制附子10～15g，人参10g，干姜10～20g，细辛3～5g，茯苓20～30g，白术10～20g，炙甘草10～15g，砂仁5～10g），结果显示治疗组在2、4周后CD3+T淋巴细胞绝对计数、CD4+T淋巴细胞绝对计数及CD4+/CD8+明显高于对照组；CD8+T淋巴细胞绝对计数明显低于对照组。

外治法

中医外治法常用疗法多为穴位贴敷、针灸疗法或中药注射液，多选用温补之法来达到治疗目的。梁翠芬[36]将102例COPD患者随机分成两组，治疗组予耳穴压豆（取穴交感、胸、肺、心、皮质下）联合温阳理气方封包治疗（厚朴60g、干姜30g、当归30g、陈皮10g），结果显示治疗组临床总有效率（90.20%）高于对照组（74.51%），血清炎性因子（CRP，PCT）下降水平高于对照组。黄立娜[37]将200例COPD稳定期患者随机分成两组，治疗组在对照组的基础上予温阳化痰散热贴敷（白附子10g，细辛3g，白芥子3g，白芷10g，百部10g，冰片3g 等，取穴： 双侧肺俞 、双侧心俞 、天突），治疗组予常规西医治疗（沙美特罗替卡松气雾剂，异丙托溴铵气雾剂，氨溴索片，氨茶碱片），结果显示2年后治疗组有效率为 90.6% ，对照组有效率为 73.4%，中医证候评分及肺功能改善情况优于对照组。吕志坚[38]将120例患者随机分成三组，A组予苓桂术甘汤治疗，B组予温阳通络针灸疗法（取穴：肺俞、膻中、 足三里、太溪、风门、外关、大椎穴处施行针刺，针刺完毕后于大椎、风门、肺俞、 脾俞、肾俞穴艾灸），C组予温阳通络针灸疗法加苓桂术甘汤联合治疗，结果显示8周后C组有效率为87.5%，远高于A、B组，且C组肺功能改善情况、血清免疫球蛋白（IgA、IgM）下降情况均优于A、B组。唐倩[39]将86例4种证型的AECOPD患者随机分为治疗组和对照组。对照组予抗感染、平喘等西医常规治疗。治疗组在对照组基础上，给予参附注射液30 mL，静脉滴注，每日1次。结果显示7天后4个证型亚组的症状总积分治疗前后差值比较，治疗组优于对照组。

温阳法治疗COPD的试验研究

温阳法治疗COPD效果明显，但其机制尚不明确。冯毅[40]将COPD肺阳虚大鼠予以补气温阳方（黄芪30 g，白术12 g，防风、桂枝、白芥子、 杏仁、肉苁蓉、补骨脂、炙甘草各10 g，炙麻黄、 干姜、五味子各6g）治疗30天后，PaCO2，血清IL-8、TNF-α水平，支气管肺泡灌洗液WBCs和NEUTs 数目均较模型组显著降低。鲁士友[41]建立寒饮蕴肺大鼠模型，并给予温阳化饮方（麻黄、桂枝、生白芍、干姜、五味子、法半夏、甘草各10g，细辛5g，人参10g，黄芪25g）治疗，结果显示温阳化饮方对大鼠肺组织水通道蛋白（APQ1）及黏蛋白5ac（MUC5AC）表达有明显的抑制作用，从而减少痰液分泌，改善气道慢性炎症。李爱民[42]构建寒湿蕴肺型大鼠模型，予以自拟温阳化饮方（麻黄、桂枝、生白芍、干姜、五味子、法半夏、甘草各10g，细辛5g，人参10g，黄芪25g），结果显示自拟温阳化饮方对肺组织生长因子 VEGF、TGF-β的表达有调节作用，进一步证实温阳化饮类中药能够调节大鼠免疫功能从而达到治疗作用。

问题和展望

综上所述，温阳法治疗COPD安全有效，应该进一步在现有基础上发展与优化。但就现有的数据来说，仍然存在诸多问题：上述所述的多位临床研究，样本问题不足，可重复性较差，且治疗COPD的方案、疗程及方法各异，且观察指标中主观指标较多；温阳法治疗本病的机制及药理学研究尚缺乏有效的深入、系统研究；此外，本病病程较长，需长期服药，临床现尚缺乏可靠、安全、方便的专药。

因此，在进行新的COPD临床研究时，因在突出温阳法的特色治疗的基础上，开展多样本，多中心的前瞻性研究，进行试验方案设计时，因优化实验方案，注重长期的、稳定的疗效观察。因从现代医学基础上，基于基因、组织、细胞水平研究温阳类中药经方、名方、验方治疗COPD的机制，并基于中医学理论，结合大样本的实验研究，研制出系列专药，以更好地发挥中医药治疗COPD的优势。