活血化瘀药联合开窍药在抗脑瘤中的思考与应用*

刘欢，张红，陈孟溪

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

脑瘤包括原发性颅内肿瘤和继发性颅内肿瘤，原发性颅内肿瘤是源于颅内各组织的恶性肿瘤，其中以胶质瘤最为常见，继发性颅内肿瘤则是由身体其他部位的肿瘤细胞转移至颅内而成。目前针对脑瘤的西医治疗方式主要有手术、放疗、化疗、靶向及免疫治疗等。但临床大多数患者发现时已失去手术最佳时机且术后易复发，放疗由于脑部富含丰富神经以及化疗由于血脑屏障的存在而受限制且不良反应大，靶向及免疫治疗目前仍处于探索中。近年来，随着临床观察及实验广泛开展，中医药在治疗脑瘤方面受到了许多越来越多医家及患者重视。其中活血化瘀药及开窍药分别在抗脑瘤及促进药物透过血脑屏障中发挥重要作用，但对这两类中药临床中也存在着许多争议，如加剧肿瘤细胞转移风险等。

活血化瘀药应用于脑瘤的理论依据

1 与血瘀证相关的中医发病机制

传统中医理论体系中并无脑瘤这一病名，多根据其症状将其归为中医学中的“头痛”“头风”“眩晕”等范畴。对于脑瘤的病因病机，目前诸医家尚未达成统一的共识，临床用药时也各有侧重。但总体上可将其归纳为以肝脾肾虚为本，痰、气、瘀、毒邪为标的虚实夹杂的发病机制。

瘀血贯穿于脑瘤发生发展整个过程，早有古代医家就已明确指出瘀血是瘤疾形成的必不可少条件之一。《素问·举痛论》记载：“血气稽留不得行，故宿昔而积成矣”。《圣济总录》言：“瘤之为义，留滞不去也”。清末医家唐宗海曾在《血证论》中叙述云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”。至于瘀血的成因是多方面的，总体可归纳为以下两个方面：一则因虚致瘀，脑瘤患者，或先天肾精亏虚，或肝血不足，或脾胃虚弱，或久病耗损，致脑窍气虚血损，血行无力，壅遏脉道，滞而成瘀，瘀久则结为肿块。二则因实致瘀，脏腑功能失调或虚邪贼风犯脑，导致气机郁滞，痰湿内停，气为血帅，血随气行，气不行则血不畅；血不行则为水，水不行则为瘀，津血同源而痰瘀互生。是故瘀血既是病程发展的病理产物，也是发生脑瘤的病因。

2 与血液高凝状态相关的现代研究机制

恶性肿瘤可使机体的血液处于高凝状态，早在20世纪80年代就有学者对癌症病人的血液流变性进行观察，发现80%以上肿瘤患者呈现血液高黏状态[1]。肿瘤病人血液高黏状态的发生机制并不十分明确，主要认为与癌细胞加剧血小板聚集、癌细胞本身释放的促凝因子、肿瘤血管内皮细胞损伤、凝血系统被激活等有关[2-5]。血液高凝状态又可促进肿瘤细胞的增殖分化及转移[6]。据相关实验研究发现，血液高凝状态可导致凝血酶的产生，而凝血酶可激活多种信号传导通路促进肿瘤新生血管生成和肿瘤转移[7]。

3 活血化瘀药在脑瘤中的的作用机制

有学者对中医治疗原发性脑瘤文献进行统计，发现位于前三位药物的分别是补益药、清热药、活血化瘀药，且其中川芎的用药频次居于第一位[8]。已有许多文献证实肿瘤患者采用活血化瘀法治疗能通过抑制血小板活性、抗凝、促进纤溶等达到改善血液高凝状态、阻断血管生成等目的，间接或直接抑制、杀灭肿瘤细胞[9-11]。

开窍药应用于脑瘤的理论依据

1 开窍药引药入脑的中医机制

尤在泾在《医学读书记》明确指出：“兵无向导，则不达贼境；药无引使，则不通病所。”开窍药，性多辛香走窜，具有通关开窍，引药上行之功，常用于治疗脑疾。如麝香、石菖蒲、冰片等均是通关利窍之上品，古人早在典籍中有明确记载，《本草纲目》云：“麝香走窜，能通诸窍之不利”。《本草本义》言：“石菖蒲使耳目聪明，九窍通利。”《本草经疏》指出冰片“性善走窜开窍，无往不达”。脑瘤病人多清窍不利，芳香开窍药不仅能醒脑开窍，与活血药协同，可促活血药物上行以达宿结于颅内的癌灶发挥抗肿瘤之效。

2 开窍药对血脑屏障的现代作用机制

药物入脑第一步就要经过血脑屏障，它能够阻止水溶性以及大分子药物进入脑组织，致使脑瘤患者治疗效果欠佳。但是研究发现，开窍药在脑内有较高浓度的分布且停留时间长；其有效成分主要为脂溶性强、分子量极小的挥发性成分，易透过血脑屏障[12-13]；并且能够过抑制或诱导各种通路，如抑制P-糖蛋白的表达、降低Ca2+浓度等改变血脑屏障的通透性促进其他药物进入脑内，增加脑组织中治疗药物的浓度[14-16]。如有研究表明，石菖蒲、冰片可以通过下调P糖蛋白的表达、升高5-羟色胺 （5-HT）等促进血脑屏障的开放[17-20]。

合理运用活血化瘀药及开窍药

见瘀之证，方可行瘀。若是活动性出血者，活血法乃大忌。脑瘤患者体质亏虚甚者，恐不耐攻伐，反致邪寇扩散，也当慎用活血之法。此外，本文取开窍之品，意在助药物上行于脑，故非神昏救急者亦可用之，然剂量当斟酌用之，否耗散正气。

1 西诊中治

除了中医传统的望、闻、问、切四诊之外，借用现代医疗技术手段能够辅助中医更细致更微观的了解病情以做到合理用药，对于使用活血药的患者，可通过观测血常规、凝血功能及血脂这些指标合理加减活血药物的剂量；此外，若患者免疫指标下降者，可适当予以扶正之品，且慎用破血行瘀之法。西医诊断，中医治疗，相辅相成，消癥有度。

2 随证选类

活血化瘀药依据其作用的不同，分活血止痛、活血通经、活血疗伤及破血消癥之属。瘀血致头痛甚者，偏用延胡索、川芎等活血止痛；瘀血致经行不畅，肢体麻木者，偏用桃仁、红花等活血通经；活血疗伤之品多善治筋骨疼痛，若脑瘤晚期伴骨转移者，可酌情伍血竭、骨碎补等止骨痛；破血消癥之品多为虫类药，散积力强，脑瘤初期体质未虚，邪实结聚，可伍水蛭、虻 虫等。

开窍药也具化痰开窍、辛凉开窍、辛温开窍之别，痰凝甚者，症见头痛，眩晕，肢体麻木，言謇，呕吐痰涎，舌淡苔腻，脉弦，择石菖蒲化痰开窍；热势甚者，症见头胀痛，呕吐，口苦口渴，发热，肢体抽搐，舌红苔黄，脉弦数，选冰片、苏合香辛凉开窍；寒邪甚者，症见头昏倦怠，形寒肢冷，大便溏稀，小便清长，舌淡苔白，脉沉无力，择麝香辛温开窍。故临床择药时针对各类药物的不同效用特点随证选用。

3 恰当配伍

脑瘤患者引起瘀血的病因及具体的病证具有多样性。合适的配伍可祛除病因，改善症状，如因寒凝致瘀血者，可配伍温里散寒、温通经脉之品；瘀热互结者，当增清热凉血等泻热之属；痰湿致瘀者，宜配祛湿化痰药；因虚致瘀或久瘀致虚者，予以补益之品；癥瘕内结者，可投软坚散结药。开窍药辛香走窜，易伤正气，脑瘤患者本体质多虚，故可配伍益气扶正之品。据现代药理学研究，许多中药成分具有抗肿瘤的作用，如天葵子、生南星等，可以酌情加之，且研究发现适当配伍补气药、解毒药、收敛药可抑制肿瘤转移[21]。临床举方选药从不是单一选择，恰当的配伍能够提高疗效，适应复杂的病情，降低毒副作用。

案例分析

患者，男，68岁，2020年9月5日初诊。于2020年5月发现颅内占位病变，外院行手术治疗，病检示：胶质细胞瘤。后行伽马刀放射治疗。来诊症见：头部刺痛，头晕，神疲乏力，偶伴恶心呕吐，呕吐物多为清水痰涎，纳呆，口干，言语清晰，夜寐欠安，二便调，舌体稍胖，舌质暗红，苔偏白腻，脉沉细。辨证：患者左脑胶质瘤术后及放疗后，攻伐之时，正气亦伤，精气血亏虚，清窍失养，故见头晕；气虚血行无力，瘀阻脑络，不通则痛，故见头部刺痛。患者脾气亏虚，气血运化乏源，故见神疲乏力，纳呆；水谷精微难以运化输布，痰湿内生，故见口干，恶心呕吐，呕吐物多为清水痰涎；舌体稍胖，舌质暗红，苔偏白腻，脉沉细皆是痰瘀之象。故此辨证为脾胃亏虚，痰瘀内阻证。选方六君子汤合通窍活血汤加减以奏健脾益胃，化痰祛瘀之效。用药：党参 15g，白术 15g，茯苓 12g，半夏 9g，陈皮 6g，桃仁 10g，红花 10g，川芎 6g，赤芍 6g，石菖蒲 9g，酸枣仁 15g，神曲 9g，麦芽 6g，人工麝香 1g，大枣 3枚，生姜 6片，甘草 6g，共21剂水煎服 1剂/d，早晚温服。

服方1月后患者复诊，诉头部刺痛，头晕较前缓解，偶有发作，恶心呕吐发作次数减少，食欲及睡眠有所改善，但仍觉疲倦乏力，口中黏腻。患者久病，痰瘀胶着成痼，正气恢复较慢，故治疗加强益气化痰祛瘀之功；守方加用太子参15g，黄芪30g，制白附子10g，僵蚕5g。药后患者诉上诉症状均有所改善，复查颅脑MRI为左脑胶质瘤术后放疗后改变，实验室检查无异常。现患者病情稳定，定期复查，继续于门诊中药治疗。

按语：脑瘤的发生发展是正气亏虚，邪毒内结相互作用的结果。观本案患者之疾苦，邪毒主要责之于虚、痰、瘀；故当以益气，化痰，祛瘀为治疗大法。脾胃为生痰之源，方中党参，白术，茯苓可健补脾胃而痰邪自去；半夏化痰兼能散结；气行则痰消，陈皮理气化痰；桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛淤；神曲、麦芽健胃开食；酸枣仁安神益智；人工麝香通窍，助药物上行入脑。石菖蒲一则可助六君子汤增强豁痰化湿之功，二则辅麝香开窍助诸药以达颅内病所；大枣、生姜健脾和胃；甘草调和诸药。全方针对虚、痰、瘀三个病理因素，又有麝香、石菖蒲作路引，效力专攻病所，上充脑窍，因而收效显著。

结语

瘀血是脑瘤发生发展中的重要病理因素，活血化瘀药在脑瘤治疗中的作用毋庸置疑，但由于血脑屏障的存在，药物入脑的浓度较低，故伍开窍之品，意在通关开窍，直通病所。临床之症病机复杂，治疗时当中西结合，正确选药，活用配伍。上述所言不过皮毛，对于如何能够更好发挥活血化瘀药及开窍药在抗脑瘤的功效，如何避免肿瘤转移的争议，尚需深思。