基于虚瘀毒理论辨治胃癌前病变的思路与方法*

丛红霞，王帅，梁峻尉，迟莉丽

1 山东中医药大学 山东济南 250000 2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250000

胃癌前病变（Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）包括在慢性萎缩性胃炎 （Chronic atrophic gastritis，CAG）基础上伴发的肠上皮化生 （Intestinal Metaplasia，IM）和异型增生（Dysplasia，Dys）[1]。目前最为学界认同的胃癌过渡发展模式是1988年Correa提出的“正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌”。因此阻断PLGC进一步发展为胃癌尤为关键，对于PLGC的治疗中西医均有不同的治疗措施，西医治疗主要采用祛除病因、改善症状、缓解胃黏膜炎性反应及根治HP等对症治疗措施[2]，但存在副作用大、复发率高、经济负担重等不足，且无法逆转其进程，使该病的治疗受到极大的挑战。但近年来中医药治疗PLGC逐渐突显其特色，并已成为现代医学研究热点，多项研究表明中医药对于防治PLGC及逆转胃黏膜肠化生具有独特优势[3-8]，正确应对和处理PLGC，可有效降低胃癌发病率，同时减轻患者痛苦及经济负担。

PLGC是介于健康状态与胃癌之间的疾病状态，依其临床表现可归属为“胃痞”“胃痛”“嘈杂”等疾病范畴，其隐匿性高，病因病机冗杂，脾虚为致病之本，贯穿疾病始终，湿、热、瘀毒为致病之标，为病理基础，加重疾病发展进程，且多种病理因素互为因果，致使疾病更加复杂多变，因湿、因热致毒、致虚，因毒、因虚致瘀，或因瘀致虚、致毒等的发生，同时肝郁气滞也可促使疾病发展，现将立足于“虚、瘀、毒”理论深入探讨辨治PLGC的思路与方法分享如下，以飨同道。

虚瘀毒为胃癌前病变的病机核心

1 本虚者，脾虚为本

虚泛指人体正气、阴阳、气血等正气亏虚，脾胃亏虚、运化失司是PLGC的本质因素、发病关键，贯穿本病始终。脾居中焦，主运化，为后天之本、气血生化之源，胃主受纳，脾升胃降，为气机升降之枢纽，脾胃健运受纳五谷，五谷精微化生气血，各脏腑、经络得以滋养，脾虚分为先天之虚、后天之虚，由于先天禀赋不足，或外邪犯胃、饮食不节、情志失调致后天脾虚等因素终致脾胃虚损、运化失调，饮食物入胃后无法腐熟、消化吸收，进而使五谷精微无法化生气血以滋养全身，进而出现胃胀、嗳气、神疲倦怠、纳呆食少等不适。

2 标实者，瘀、毒交结为标

瘀的本义是指血积不行。《说文解字》曰：“瘀，积血也”。是指体内血液停滞于一定处所。脾虚日久则湿热之邪聚积，继而成瘀入里、入络，瘀停胃络，脉络壅滞发病；再则周学海在《读医随笔·承制生化论》提出：“气虚不足以推血，则血必有瘀”，气与血如影随形，脾气亏虚，日久无力推动血液运行，血行不畅，停留于血管内而成瘀，瘀成则可见胃脘刺痛，固定不移，舌暗红或可见瘀斑瘀点，脉细涩或结、代等表现。现代研究表明[9]，胃黏膜层、黏膜下层血管内皮细胞增生，血管腔变窄，致局部组织供血量减少，使细胞长期处于低氧状态，极易引起肿瘤的发生、发展，这与中医的“瘀血”相一致。

毒的初义是毒草，《说文解字》曰：”毒：厚也。害人之草，往往而生。”，毒的原始意思是对人体有强刺激和毒害作用物质的总称，以毒草为主，而在《金匮要略心典》中云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”认为毒是由邪气化生，邪胜谓之毒；在历代医家不断探索实践中，认为毒来源于两个方面：一则外感毒邪（如幽门螺杆菌感染、外感六淫邪气、温毒等）侵袭人体，致使脾胃虚弱，人体抵御外协能力减弱，致使脾胃更加虚弱；现代研究发现，幽门螺杆菌感染与萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌前病变发病明显相关[10-14]，且难以根治，往往根治后易复发，有中医“毒”感染性强、难清除的特点，可应用西医四联杀菌药针对性的根治幽门螺杆菌，降低PLGC转为胃癌的风险，但临床常发现四联杀菌药根治幽门螺杆菌后复发率高、副反应较大；二则内伤：脾胃虚弱，无力鼓动气血运行，血滞则成瘀，瘀既是病理因素，又是发病因素，瘀久不祛则成毒，毒邪日久不解，损伤胃络，胃体失养，耗伤正气，使胃黏膜固有腺体萎缩，毒邪贯穿胃癌前病变整个病理过程，并起到诱发、加重、转化的作用，临床可表现为胃脘灼热疼痛，嘈杂，泛酸，口干口苦，烦躁易怒，舌红，苔黄腻，脉弦等表现。

3 虚、瘀、毒互为因果

虚、瘀、毒相互作用、共同致病、互为因果，一则外感湿、热、毒邪侵袭人体，致使脾胃受损，气机升降失司，气滞则血瘀，且久病必瘀，顽疾必瘀，二则瘀久不祛，邪成则毒生，毒邪日久不解，损伤胃络，胃体失养，耗伤正气、致脾虚，使胃黏膜固有腺体萎缩。瘀血、毒邪胶结不祛，易耗伤正气，而脾虚、正气亏虚，祛毒无力，毒瘀潜伏于内，伺机而动。虚、瘀、毒胶结为患，互为因果，贯穿整个病理过程，共为胃癌前病变的病机核心，并起到诱发、加重、转化的作用，同时也是本病缠绵难愈之处。

4 标实者，肝郁次之

《灵枢·百病始生》言：“喜怒不节则伤脏。”五脏主七情，七情太过伤及五脏，肝主疏泄，性喜条达恶抑郁，情志不舒、“怒”伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，致脾失健运，胃失和降，水谷、精微无法运送到全身，五脏无法得到濡养，以致内脏亏虚，湿热、瘀血停聚，日久化生毒邪，发为PLGC。且据临床研究表明，负性情绪可促进胃癌患者癌性细胞增殖[15]，故治疗PLGC需在兼顾“虚、瘀、毒”的同时，重视情绪，且根据患者实际情况同病异治。

脾虚为本，瘀毒为标基础上的辨证论治

1 益气健脾、和胃降逆兼以扶正

PLGC大多病程较长、病情反复、迁延难愈，脾胃虚弱为其发病之源、致病之本，“治病求本”，治疗PLGC须从根本入手，治疗上以益气健脾、和胃降逆兼以扶正为主，临证认为脾以健运为常，胃以通为贵，选用六君子汤为基础方加减，方中以党参、白术、茯苓、陈皮、清半夏、甘草等健运脾胃、补益中气，党参归脾、肺经，长于补脾、肺之气，两药相合而用，相辅相成，共奏健脾益气、扶正祛邪之功，白术为补脾气要药，具有益气健脾、燥湿利水等功效，白术燥湿之效既可利外感湿邪，又可燥内生之湿，内外兼顾，同时其所含的白术内酯具有消炎、抗肿瘤作用[16]；现代药理研究证实，益气健脾类中药如党参、白术等所含多糖能促进脾细胞增生，增强免疫相关因子Ig G、Ig G1、Ig G2b抗体水平，提高机体免疫力[17-18]；临证常加用黄芪、薏苡仁、山药等：黄芪归脾、肺经，为补中益气之要药，长于补气升阳，益气固表，且可助正气托毒排脓，临床药理研究表明，黄芪含有的黄芪多糖具有显著的免疫调节功能、抗炎活性、可直接抑制癌细胞的增殖等作用[19]，可逆转PLGC进程；现代药理学示，黄芪-党参药对是通过介导PI3K-Akt、MAPK等信号通路调控肿瘤细胞的增殖、凋亡、激酶活性及血管生成等生物过程进而抑制PLGC进展[20]；加用山药，味甘性平，补脾养胃、气阴双补，药食同源，因其富含营养成分，又易消化，可作为食品长期服用，尤对慢病久病或病后，需营养调补而脾运不健者，本品尤为一味调补佳品，且据研究显示，山药主要成分山药多糖可有效抑制肿瘤生长、且有显著免疫调节作用[21]；脾气亏虚日久易耗伤津液，致胃阴虚，时选用石斛、天花粉、生地、麦冬等药滋阴健脾养胃；为防滋腻太过碍胃，临证不常用人参，而选用太子参，虽太子参补虚之力较人参弱，但其同时具有养阴益胃之功；脾虚易生气滞，多加用“血中之气药”川芎助脾行气，气行则胃气和降。

2 活血化瘀、通络止痛兼以行气

“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”瘀血为致病之标，治疗以活血化瘀、通络止痛兼以行气为治疗原则，临证常以丹参饮加减，方中以丹参、檀香、砂仁等药活血化瘀、行气止痛，丹参善通行血脉，可化瘀止痛，但又不损伤气血，檀香为理气之要药，行气止痛，砂仁温脾行气，据研究显示丹参饮可改善胃黏膜微环境缺血缺氧状态，可调节细胞增殖与凋亡，进而抑制其发展为胃癌[22]；常配伍黄芪、枳实、当归、郁金、莪术等药，临证应用黄芪，通过其益气作用来发挥“气行则血行”作用，同时具有活血之功，研究证明给予心肌缺血大鼠注射黄芪冻干粉后，红细胞压积明显降低，全血黏度下降[23]；《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”临证发挥当归行血活血、通络功效，且另一项研究示当归可降低毛细血管通透性、抑制血小板聚集、抗肿瘤等作用[24]；黄芪与当归相配使用可改善物质能量代谢，干预血管生成，增强降低血液黏度作用[25]；血瘀易夹杂气滞、气虚、湿热等，伴气滞者，加用枳壳、佛手等行气消积；伴湿热者，加黄连、竹茹等清热。

3 清热化湿、凉血解毒兼以祛邪

毒、瘀相互作用、互为因果，共同致病，瘀血、毒邪交织，贯穿整个病理过程，临证时往往在前证辨证基础上加用重楼、山慈菇、半枝莲、败酱草等清热解毒，莪术、薏苡仁等药解毒驱邪；重楼苦、微寒，具有清热解毒、消肿止痛功效，药理学研究显示重楼包括甾体皂苷类、植物甾醇类、黄酮类等化学成分，其在诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞转移等方面具有显著疗效，且重楼甾体总皂苷有止血之功[26]；配伍山慈菇，性甘、微辛，凉，归肝、脾经，治以清热解毒、化痰散结，研究显示山慈菇水提取物具有抑制胃癌细胞增殖作用[27]，可有效逆转胃癌发展进程；莪术主要活性成分是莪术挥发油，其包含的莪术二酮、莪术醇、β-榄香烯等是抗肿瘤的主要有效成分[28]；临证常见湿热甚进而化瘀、化毒者，此时以清热解毒为要，次予化瘀行气，多在上方基础上加用黄连、清半夏、黄芩、金银花、连翘、蒲公英等药；热与湿常相兼存在，湿重浊黏腻、难以清除，故清热同时加用豆蔻、佩兰、薏苡仁等健脾和胃化湿。

4 疏肝解郁、宣郁除烦兼以理气

对于除以上病理因素外，还兼有肝气郁滞病机时，临证多以疏肝解郁、宣郁除烦兼以理气为治疗原则，常用柴胡疏肝散加减，方中以柴胡、香附、川芎、枳壳、白芍、甘草等疏肝理气解郁；柴胡归肝、胆、肺经，具有和解表里、疏肝解郁、升阳举陷等功效，现代医学研究表示，柴胡含有的柴胡总皂苷可抑制肿瘤细胞生长、增殖，可对人体免疫功能进行有效改善[29]；与枳壳相伍，理气宽中、行气消胀，二者相合为用，使得升清降浊之力更强；香附归肝、脾、三焦经，具有健脾益气，疏肝理气，理气宽胸，解郁安神等功效；川芎行气活血止痛，二药合用可助柴胡疏解肝经之郁滞，又可增强活血止痛之功；白芍养血柔肝、缓急止痛，且一项荟萃分析指出白芍药效成分为一组苷类物质，可统称为TGP，其具有抗抑郁药理作用[30]；且多项临床研究均发现柴胡与白芍药对相配伍应用治疗抑郁症效佳，两者配伍可增强其疏肝解郁之效[31]；伴抑郁不舒、焦虑不寐时，加用郁金、合欢花解郁、养心安神，多药合用，功专力宏。

除在药物中加用调畅情志、疏肝理气药物之外，注重对患者的心理疏导，认真聆听患者倾诉，对其进行心理开导，并予耳穴压豆（常取神门，肝，脾，胃，皮质下，内分泌等穴）疏肝理气，并建议患者可适当进行有氧运动如慢跑、散步、跳舞、瑜伽等陶冶情操，缓解焦虑紧张情绪，增强机体免疫力；情志不畅甚者建议于专业心理科进行心理诊疗。

结语

PLGC是消化系统疑难病，虽其病因病机复杂，但终不离虚、瘀、毒的病理特点，以脾胃亏虚为本，贯穿本病始终，血瘀、湿热、毒邪为标，为病理基础，同时肝郁气滞也为加重本病的重要因素，治病需辨证论治，标本兼顾，益气健脾扶正、活血化瘀通络、清热化湿解毒、疏肝解郁除烦为治疗原则，阻断疾病的发展路径，防止癌变，减轻患者经济负担，符合未病先防，已病防变的治疗理念，符合当前重大疾病防治重心前移的战略要求。