中医药治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的研究进展

李怡憬，戴海安

1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830000； 2.昌吉州中医医院内二科，新疆 昌吉 831100

心力衰竭(Heart Failure，HF)是多原因导致的心脏结构和(或)功能发生异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍的心血管疾病[1]。全世界约有心力衰竭患者2 600万[2]，我国约450万[3]，有研究表明，未来20年内，心力衰竭的患病率会增加25%[4]，死亡率占心血管疾病总死亡率的40%～50%。目前，西医虽然可以有效改善慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)临床症状，但药物不良反应较大、适用范围有限。中医治疗慢性心力衰竭可以整体审查、辨证施治，对于提高患者生活质量、延长患者寿命有明显优势。

心力衰竭在中医学中属“喘证”“痰饮”“水肿”等范畴。《黄帝内经》《伤寒论》等古籍中有相关症状和病机的记载。1997年国家发布的《中医临床诊疗术语》[5]中首次提出了“心力衰竭”的病名，同时指出，“心力衰竭”是“因心病久病，阳气亏虚，无力运血”，以心悸、喘息不得卧、咳痰涎、水肿少尿为主症的心血管疾病。

研究发现，40%～50%的心力衰竭患者合并肾功能不全[6]，心、肾功能不全相互影响，导致病情加重[7]。目前，越来越多的研究从心肾阳虚角度论治CHF，本文从以下几个方面着重对心肾阳虚型心力衰竭进行综述。

1 心肾阳虚型CHF的病因病机

古今医家对CHF的病因病机进行了广泛的探究。多数医家认为，心力衰竭主要分三个证型，其一为气虚血瘀型，其二为气阴两虚型，其三为心肾阳虚型。随着病程日久，CHF患者常出现心悸、胸闷、畏寒肢冷、面色苍白、腰酸尿少、浮肿明显和咳白色泡沫痰等症状，此临床表现可归类为心肾阳虚型CHF。作为CHF的典型证型，心肾阳虚型占比可达60%[8]。

《伤寒明理论》曰：“气虚停饮，阳气……正气内动而悸也”，《脉经》中“心衰则伏……故令脉伏而沉”，阐述了心气阳虚是心力衰竭的主要病机[9]。心之阳气来源于肾，需要肾中阳气温煦，心主火，肾主水，阴阳互根，两脏常互相影响，固心力衰竭多见心肾同病[10]。心阳衰不得藏，无以温肾阳，致肾不制水，肾水上泛，溢于皮肤，或水饮凌心肺，出现咳喘、心悸、浮肿等症，此为心肾阳虚证[11]。肾阳虚则无能推动一身之阳气，致心阳不振，阳损及阴，阴寒内结，血运不畅。又因“五脏之伤，穷必及肾”，病程迁延不愈，累及元阳，易导致心肾阳虚。肾阳虚衰，使命门之火衰微，水肿等症状日益加重。因此，心力衰竭的心肾阳虚病机与心力衰竭水钠潴留的机制密不可分[12]。

扶阳学派认为，人体阴阳之主宰，治病重在扶阳[13]。人之阳气可分为上焦之心肺阳气，中焦之脾胃阳气，下焦之肾中阳气等三部分，主张下焦之阳气是人体的根本，人身立命全在其中。通过温阳，可以消除体内的湿、痰、瘀等阴邪，温阳即温补元阳，以肾阳为重点。唐农教授在扶阳学派的启发下，认为阳虚是CHF的发病根源，病机为“阳虚阴实，元阳虚损为本”[14]。

邓铁涛教授认为，心力衰竭病位在心，与五脏密切相关。心为大主，心气不足为心力衰竭病之根本，肾为气之根基，肾不纳气，则心气更加虚衰。心为阳中之阳，阳气为其根本，温阳是治疗心力衰竭的根本[15]。陈伯钧教授认为，CHF主要为心阳亏虚，主要的病理基础是心阳不足[16]。周亚滨教授指出，CHF的主要病因病机是心肾阳虚。心力衰竭久病致心阳虚衰，不得温煦，导致水湿、痰饮、瘀血等内停，最终病及肾脏，出现了心肾阳虚等证候[17]。

2 心肾阳虚型CHF的中医治疗

目前，临床上常以中西医结合法治疗CHF，中医药在治疗CHF方面具有较好的疗效。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》也肯定了中医药在改善心脏功能、提高患者生活质量、减少并发症等方面的优势[1]。

2.1 中医内治法中医内治法按剂型可分为中药汤剂、中成药制剂、中药注射剂等。

2.1.1 中药汤剂 研究表明，治疗心肾阳虚型CHF多在经方上加减运用，如真武汤、苓桂术甘汤、木防已汤等。

林思炜等[18]在西医治疗基础上联合真武汤加减治疗90例心肾阳虚型CHF，有效率达82.0%，真武汤加减方能提高患者心功能，改善中医证候。TANG Q等[19]从真武汤加减治疗CHF的Meta分析中发现，与单纯西药治疗相比，合用真武汤加减治疗CHF在改善心功能分级、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等方面均有较好疗效。陆进等[20]通过真武汤合桂枝茯苓丸治疗60例CHF(肾阳虚证)患者，通过随机对照试验得出，真武汤合桂枝茯苓丸能有效改善LVEF、血浆NT-Pro脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平和心肌细胞的缺氧缺血状态，能显著提高患者生活质量。实验表明，真武汤可能通过AVP-V2R-AQP2通路调节水分[21]。且真武汤[22]可调节B淋巴细胞瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bel-2)和Bcl-2相关X蛋白(Bel-associnted X protein，Bax)的平衡，增强 CHF大鼠的心肌收缩力，改善相关症状。

张立等[8]通过益心附葶饮治疗158例心肾阳虚型心力衰竭患者，研究表明，益心附葶饮可改善患者中医临床症状，降低脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)、血管紧张素Ⅱ(angiotenmnⅡ，AngⅡ)、同型半院氨酸(Homocysteine，HCY)等生化指标，进而提高治疗效果。刘立壮等[23]通过实脾饮加减治疗CHF心肾阳虚证患者74例，治疗后，患者心悸、喘息、浮肿等症状有所改善。田中丽[24]使用通脉复力汤治疗心肾阳虚型心力衰竭患者62例，通脉复力汤是真武汤、葶苈大枣泻肺汤、瓜蒌薤白半夏汤的合成方，可补气升阳、祛瘀逐水。研究结果显示，通脉复力汤可以改善患者心功能及NT-proBNP水平，治疗心力衰竭疗效确切。高雅丽[25]运用温阳益气法治疗心肾阳虚型心力衰竭患者，其疗效评价显示，温阳益气法可提高6 min步行距离、升高LVEF参数、降低血清基质金属蛋白酶-2(matrix metaliln pruteipases-2，MMP-2)指标参数，改善心功能，提高运动耐力。

2.1.2 中成药治疗 中成药制剂方面，目前芪苈强心胶囊应用较广，且已获得中华医学会心血管病学分会的认可。YAO W等[26]在西医治疗基础上联合芪苈强心胶囊治疗CHF，结果表明，两者连用可有效降低CHF患者复合终点事件(包括再住院、死亡等) 的概率。殷慧芳等[27]研究芪苈强心胶囊对CHF(心肾阳虚型)的临床效果，结果显示，芪苈强心胶囊具有补气温阳、祛瘀消肿功效，可有效改善心肾阳虚型心力衰竭患者的临床症状。研究显示，芪苈强心胶囊可能通过JAK/STAT信号通路，抑制CHF中的炎症过程并促进血管生成，从而改善心功能[28]。

胡芳等[29]研究补肾启枢强心颗粒对心肾阳虚型CHF的疗效，结果显示，与对照组比较，治疗组肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、hs- C反应蛋白水平降低更明显(P<0.05)；NT-proBNP降低及LVEF、E/A升高水平更明显(P<0.05)。补肾启枢强心颗粒能在一定程度上抑制心肾阳虚型CHF患者的微炎症水平，从而改善患者心功能及临床症状。高永贞[30]运用复方芪附颗粒治疗心肾阳虚型CHF患者，治疗组有效率为96.0%，在缓解气短乏力、浮肿等方面疗效显著。

2.1.3 中药注射液 中药注射液剂型较少，一般用于心力衰竭急性发作，其中参附注射液临床使用较为常见，文献报道较为集中。有药理研究显示，参附注射液可增加血液流量，促进心肌能量代谢，抵抗感染、减少氧化损伤及细胞凋亡，从而达到抗心力衰竭作用[31]。王俊辉等[32]用参附注射液治疗心肾阳虚急性心力衰竭患者，结果显示，参附注射液可改善心率、外周血管阻力指数、每搏输出量指数等血流动力学指标。王瑱[33]治疗CHF心肾阳虚型患者60例，参附注射液组有效率为93.3%，结果表明，治疗组能明显改善心悸、气短乏力、腰酸肢冷、水肿、小便不利等中医证候。

2.2 中医外治法中医外治法作为CHF的临床辅助治疗，治疗成本低，不良反应小，疗效良好。

2.2.1 中药穴位贴敷 中药穴位贴敷是中医独有的治疗手段。药敷神阙穴可激发经络，达到调和气血，治疗疾病的目的，研究表明[34]，中药外敷心俞、肾俞穴联合抗心力衰竭基础治疗，可提高心功能、改善患者运动耐量。

2.2.2 艾灸 艾灸的机制是通过艾条燃烧过程中所产生的艾热刺激体表腧穴，从而激发经络气机，调节人体一系列生理功能。研究表明[35]，艾灸能抑制心肌细胞凋亡，从而减轻CHF大鼠的心肌损伤，改善其心脏功能。艾灸对改善心力衰竭心肾阳虚型患者的水肿症状有良好的效果，有研究表明[36]，联合艾灸能有效加快患者水肿消退，减轻心脏负荷。在常规治疗的基础上采用艾灸，患者的临床症状可得到明显改善。

2.2.3 针刺 针刺是中医治疗的重要组成部分，可调节人体各系统功能，操作简便、不良反应少。研究证实[37]，针刺能通过调节交感神经和副交感神经改善心功能。另有研究显示[38]，针刺联合西医治疗CHF患者，联合治疗组有效率(82.5%)明显高于西医治疗组(67.5%)。

综上所述，在常规治疗的基础上配合中医特色疗法治疗CHF，疗效良好、不良反应小、值得推广应用。

3 结语

大量研究表明，中医药有助于改善心力衰竭患者的心脏功能，减轻临床症状，进而改善患者病程进展，在延缓患者病程进展的同时，还具有综合治疗作用，能减少联用的西药数目和用量，降低不良反应，特别是远期疗效令人满意，是临床治疗心力衰竭的新途径。此外，中医药还可以通过整体观念，辨证综合治疗，达到延缓患者病程进展的作用。心肾阳虚以心阳衰不得藏，无以温肾阳，致肾不制水，肾水上泛，溢于皮肤，或水饮凌心肺，出现咳喘、心悸、浮肿等证，本文从心肾阳虚理论角度，浅谈中医药治疗心肾阳虚型CHF的研究进展，望为治疗CHF提供理论参考。

目前，对心力衰竭的辨证分型仍不规范，尚未形成一套固定的、公认的、统一的标准，在遣方用药、剂量选择、随证加减等方面，随意性大，治疗结果难以重复。因此，需尽快完善中医药治疗心力衰竭的规范化辨证与治疗体系，以提供科学、合理、规范的循证医学证据，为中医药治疗CHF的有效性和安全性提供支撑。