中医护理肝硬化腹水研究进展

周倩倩，邢枫，张雅丽，李艺

1.上海健康医学院，上海 201318； 2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203； 3.海南卫生健康职业学院，海南 海口 570311

肝硬化是临床常见病及多发病，发病率约为4.3%～14.2%。近些年，肝硬化发病呈逐年上升趋势[1]。在肝硬化失代偿期，患者可出现上消化道大出血、腹水、肝性脑病等一系列临床症状。其中，肝硬化腹水为较早出现，也是最为显著临床症状。肝硬化合并腹水后，存活率明显下降，仅有60%的患者生存期>2年，如若腹水为顽固性，存活率则降为50%[2]。目前，西医治疗肝硬化腹水多给予对症疗法，可缓解患者的症状，但不良反应较大。越来越多的学者将中医药运用于肝硬化的治疗，不仅可改善患者临床症状，还可提高患者生活质量及降低西药的不良反应。

中医治病集医、药、护为一身[3]，护理直至近代才逐渐成为一门独立的学科，中医护理强调整体观念与现代护理学观念具有相同性和一致性。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[4]中提出“要积极开展辨证施护和中医特色专科护理，创新中医护理模式，提升中医护理水平，充分发挥中医护理在疾病治疗、慢病管理等方面作用。”因此，继承和发展中医护理遇到了良好的发展机遇。近些年，中医护理肝硬化腹水取得了一定的进展，现综述如下。

1 概述

肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴，又可称为臌胀。《灵枢·水胀》曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也”[5]。

鼓胀的临床表现为腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露，病症表现为腹部胀大如鼓，当游离液体在腹腔内超过200 mL时称为肝硬化腹水。肝硬化腹水是由多种原因引起的慢性进行性、弥漫性肝病，主要病因有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、血吸虫病、肝炎(酒精性、非酒精性脂肪性、遗传代谢性、药物性)等引起。患者面色晦暗，营养状况不良，多有乏力、腹胀及食欲不振，体征可有脾脏肿大、蜘蛛痣等，也有患者可表现出皮肤黄疸或下肢凹陷性水肿[6]。中医认为鼓胀的基本病机为脾、肝、肾受损，涉及肺和三焦，致水湿内停、气机阻滞、血瘀腹中[7]。临床应首先辨其虚实标本的主次，鼓胀多属本虚标实之证[8]，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同[9]。

2 肝硬化腹水中医护理

2.1 辨证施护熊萍[10]将44例肝硬化腹水患者随机分为治疗组和对照组，每组各22例。治疗组接受中医辨证施护。肝郁脾虚证：病室保持安静，患者每天适当活动促进气血运行，改善血瘀症状，尤其是上消化道大出血应密切观察患者呕吐物和粪便的颜色，随时配合抢救。进食时应细嚼慢咽，食物切记质粗、坚硬，饮食宜选择萝卜等行气活血之品，也可用玫瑰花泡茶饮。气滞湿阻证：向患者耐心说明病情和相关注意事项，消除他们的不安全感，取得患者的配合，保持良好情绪，促进全身气血运行。饮食宜少量多餐，低盐饮食。腹胀患者忌食薯、豆类等产气食物，可按摩腹部及使用松节油热敷腹部，同时配合采用泻法针灸期门、外关、阳泉、足三里等穴位。寒湿困脾证：病室保持温暖朝阳、干燥的环境，阴雨潮湿季节要驱散潮气，室温应提高；注意保暖，可艾灸治疗：可选神阙穴，中脘穴，腹胀情况可明显改善。饮食禁食生冷油腻食物，应选择温热食物，如山药、大枣、干姜等健脾温阳利湿之品。温湿蕴结证：病室通风、保持光线偏暗，建议患者养成定时排便的习惯，保持大便通畅。饮食宜选择绿豆、生薏米、冬瓜等清热利水的食物，忌辛辣刺激、肥甘厚味、过咸食物。脾肾阳虚证：病室宜向阳通风，保持温暖舒适，防外感。饮食建议低盐和偏温热食物，可食健脾益肾之品，如大枣、牛肉、羊肉、龙眼等或黄芪党参粥、当归生姜羊肉汤等，禁食生冷瓜果。患者如腹胀小便不利，可隔姜灸足三里、中脘、神阙等穴位，或热敷腹部。肝肾阴虚证：建议病室保持凉爽，多食新鲜水果等偏凉食物，禁食辛辣煎炸油腻质粗坚硬食物。汤药稍凉后饭前服用，注意牙龈鼻腔有无出血倾向如有异常，立即汇报医生给予相关对症处理。结果显示，治疗组鼓胀病症状缓解明显。

2.2 辨证施膳“药食同源”为中医调理身体中的一个重要观点。《验方新编·卷十八·臌胀部》中记载药膳方雄鸭可作为主料治疗鼓胀；《动物类食疗方·猯肉羹》中记载用猯肉可作为食疗方治疗水肿、浮气腹胀、小便涩少等病症。夏红梅等[11]对肝硬化腹水患者进行药膳治疗，取得满意疗效。对肝肾阴虚证患者，可进食冬瓜、木耳、百合粥或生梨等滋阴功效的食物；对湿热蕴结证患者，可进食冬瓜鲤鱼汤；对寒湿困脾证患者，宜进食含有肉桂、葱、姜的粥，对脾肾阳虚型患者应选择具有补中益气功效的党参粥；另外应注意控制摄入饮食中钠、脂肪及蛋白质。

2.3 辨证施技

2.3.1 灌肠疗法 张佰鹏[12]选用泽泻、滑石、茯苓、熟附子、枳实、沉香、大黄组成的泽泻分消饮来制作成灌肠液，对肝硬化顽固性腹水患者实施保留灌肠，有效率达到86%。林日武[13]将46例肝硬化腹水患者随机分为治疗组26例和对照组20例，治疗组在西医综合治疗的基础上加用中药灌肠给药，具体药物组成：桂枝10 g，补骨脂30 g，生大黄、生山楂各15 g，茯苓、赤芍、大腹皮各30 g。如加入桔梗则适用于肠胀气的患者；如加入黄连、三七粉则适用于合并消化道出血患者；如加入栀子、石菖蒲则是适用于合并肝性脑病患者。每日1剂，分早晚2次服药，每剂中药浓煎至150～200 mL，30 d为1个疗程，治疗组有效率高于对照组。

2.3.2 敷脐疗法 脐部又称为神阙穴，通过外敷此穴位能起到培本固气、行气活血的作用。脐疗又称敷脐，是中医外治疗法的重要内容之一，它以中医经络学说和脏腑学说为理论基础，根据不同病症的需要，选择药物制成具有预防、治疗疾病功效的丸、散、膏、丹、糊等剂型。具体方法为敷贴贴于脐中，可以使用胶布或者纱布等固定，根据患者情况可酌情加上艾灸或者热熨，效果更佳[14]。

刘成海等[15]在采用脐部敷贴药物的方法治疗肝硬化腹水患者，实证与虚证分别用实胀方或虚胀方巴布剂敷脐部，结果显示，患者腹围变小，体质量减轻，腹水变少，而且排气与尿量明显增加。XING F等[16]对肝硬化腹水患者持续使用30 d消胀贴敷脐进行治疗，发现患者体质量下降、腹围缩小及24 h尿量增加，说明消胀贴敷脐是一种安全有效的辅助治疗肝硬化腹水的方法。

王洋[17]采用柴胡、茯苓皮、大腹皮、桑白皮等配制成柴胡三皮散，敷脐治疗肝硬化腹水，取得不错疗效。刘红虹[18]炒热吴茱萸，并将其装袋热敷脐部治疗膨胀，疗效确切。张金英等[19]采用牵牛子冰芫散敷脐护理肝硬化腹水，取得满意疗效。陈茜[20]采用中药敷脐结合辨证护理治疗肝炎肝硬化腹水，临床疗效较好。

2.3.3 耳穴贴压 方桂珠[21]采用耳穴贴压疗法结合中医情志护理、推拿穴位治疗肝硬化腹水患者，可降低汉米尔顿抑郁量表评分。具体方法如下：首先在患者刚入院1周内了解患者的情况，采用中医情志相胜疗法，喜胜忧，可根据患者的喜好选择喜庆欢乐的音乐，每次30 min，每天上午1次。出院后仍然让患者保持听此音乐的习惯，护理人员每周电话随访，及时给予心理疏导。其次推拿穴位：按摩百会、肝俞 (双)、胆俞(双)、期门(双)、合谷(双)、太冲(双)等穴并掌推三焦。最后耳穴贴压，选取耳穴：心、肝、神门、三焦、肾穴，嘱患者对以上穴位每日进行按压 3～5 次，每次每个穴位按压 3～5 min，总计持续1个月。

2.3.4 针灸治疗 《鼓胀诊疗指南》[22]中建议可根据不同证型针刺相应的穴位。气滞湿阻证针刺章门、脾俞、胃俞、肝俞；寒湿困脾证针灸天枢、足三里、气海、公孙、胃俞、脾俞；湿热蕴结证取穴脾俞、中腔、胃俞、胆俞、阴陵泉；脾肾阳虚证针刺脾俞、肾俞、膀胱俞、三阴交、阴陵泉；肝肾阴虚证针刺肝俞、行间、涌泉、肾俞；实证时，针用泻法；虚证采用补法或平补平泻针刺法。杨家耀等[23]将29例肝硬化腹水患者随机分为治疗组15例和对照组14例。治疗组以中药熏灸神阙配合西药治疗，结果显示，治疗组治疗后的尿量情况和腹水消退情况均优于对照组，差异具有统计学意义。

2.3.5 足浴疗法 吴国志等[24]选用由茯苓、桂枝、车前子、王不留行、花椒、赤小豆、牵牛子、明矾、路路通、芒硝组成的浴足1号方辅助治疗肝炎肝硬化腹水患者，结果有效率高达98.33%。

2.3.6 综合疗法 席玉红等[25]将60例肝硬化腹水患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组给予以下治疗：①口服双味泽苓颗粒(深圳三九医药股份有限公司提供)，温开水 400 mL冲服，每日 1 剂，每次 200 mL，早晚各1次。②消胀灌肠液保留灌肠，具体药物组成：大黄 25 g，大腹皮 30 g，黄连20 g，乌梅 20 g，生牡蛎 30 g。③逐水膏穴位贴敷具体药物组成：大戟、甘遂、芫花、牵牛子、小茴香、冰片，将其研为细末，经过100目筛，密封备用，每次使用时取50 g，加入适量蜂蜜调成膏状，放置在 5 cm×5 cm专用纱布上，局部皮肤用安尔碘消毒后，胶布固定于神阙穴，每日换药，共干预8周。结果显示，逐水膏穴位贴敷组治疗前后彩超测量腹水深度明显减少，效果明显优于其他对照组。

2.4 情志调护“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”，由此可见情志活动必须以五脏精气作为物质基础，临床上不同的情志刺激，可对各脏有不同的影响。但并非绝对如此，《灵枢·口问》曰：”心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”这里指出了心脏与各种情志刺激息息相关，心主藏神，肝藏血主疏泄，脾主运化而位于中焦，是气机升降的枢纽，又为气血生化之源。故情志所伤，以心、肝、脾三脏失和、气血失调为多见。唐红梅等[26]对120例肝硬化合并低钠血症患者的心理进行评估，并进行心理护理，其临床效果优于仅采用常规护理者。张淑敏等[27]回顾性分析130例鼓胀患者情志调护的数据，结果显示采用中医情志调护可促进患者早日康复。

2.5 中药调护注意煎制汤药的方法是提高中药疗效的关键[28]，煎药前要逐一核对，用清水清洗饮片中的土质，浸泡30～40 min，气温较低时可延长浸泡时间，气温高时则缩短，以免发酵。煎药时间和火候根据药性而定，特殊煎法的药物要注意，分清楚是先煎、后下、包煎，煮沸后1～2 h后约余150 mL时，将药液倒出，加入热水继续煎，共煎3遍。宜在煎药结束前5～10 min放入不耐高温的药物(大黄、杏仁、钩藤、番泻叶等)和挥发油的药物(木香、藿香、沉香等)。对于药物的服药的时间也要注意，清晨上午宜服用药物有催吐药、发热解表药、行气利湿药、补益阳气药，下午宜服用泻下药，傍晚宜服用活血化瘀药，夜晚宜服用安神药、滋养阴血药，治疗定时发作性病症的药物宜发作前服用[3]。

3 结语

中医护理肝硬化腹水患者从辨证施护、辨证施膳、辨证施技、情志调护、中药调护等方面着手，不仅可缓解患者的临床症状，也能提高其生活质量。但是，目前的研究大都针对肝硬化腹水患者症状的改善，随着医学模式的转变，传统的生物医学模式逐渐发展为生物-心理-社会医学模式，更加强调人的整体性。今后，中医护理应加强与现代医学模式相结合，发挥中西医结合的优势，对尚未形成统一的肝硬化腹水中医护理质量标准和护理体系进行完善。