针刀治疗难治性面瘫临床研究进展

林欣颖，粟胜勇，覃美相，蔡慧倩，代琪，潘珊娜

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

难治性面瘫亦称“顽固性面瘫”，是指难以通过常规治疗方法缓解或发病1～3个月甚至长达半年仍未完全康复的周围性面瘫，部分患者可出现面肌痉挛、面肌联合运动、面肌倒错等并发症，是临床治疗难点之一。我国周围性面瘫年发病率为0.03%，患病率为0.26%[1]，其中，15%～20%的患者可归为难治性面瘫[2]。目前，西医治疗难治性面瘫的方法有药物治疗(激素、抗病毒药物、神经营养剂等)、外科手术等，长期使用激素类药物容易引起血糖升高、血压升高、医源性皮质醇增多等诸多不良反应，外科手术治疗具有创面大，恢复时间长等不足[3]，而针刀治疗可避免上述不足，且针刀治疗难治性面瘫有一定的临床疗效[4-6]，其相关治疗方法逐渐受到各医家重视，现将针刀治疗难治性面瘫的临床研究进展综述如下。

1 难治性面瘫病机

1.1 现代医学对难治性面瘫的研究现代研究认为，面瘫症状轻重主要取决于以下几个原因：①面神经损伤平面和程度：面瘫损伤平面越高，病情越重，临床越难治愈。其中，由单纯疱疹病毒引起的周围性面瘫，损伤广泛，受损部位多达到膝状神经节处，疗效较单纯性面瘫差。②介入治疗的时机：错过面瘫最佳治疗时机后，面神经水肿缺血情况难以控制，容易出现髓鞘和轴突变性。而变性的轴突在恢复过程中，如果再生纤维错位生长，可引起患者出现面肌痉挛、联合运动等后遗症。郝华等[8]通过肌电图观察发现，41例口眼联带运动的面瘫患者在做眼部运动时下唇方肌均出现联动电位，认为支配眼轮匝肌的一部分神经纤维在恢复过程中错位生长，走行到了下唇方肌，导致患者出现联合运动。③患者自身情况：部分合并心血管疾病或糖尿病的难治性面瘫患者预后不良，考虑与基础病引起的缺血、代谢障碍等原因有关[2，7]。

1.2 难治性面瘫的中医病因病机难治性面瘫属于中医学“口”“口僻”等范畴，而部分难治性面瘫患者出现的面肌痉挛症状，亦可归属于“筋惕肉瞤”“瘛疭”“痉症”等范畴。中医认为，难治性面瘫病因有以下三种[9-11]：①外因：外感之邪，或风，或寒，或热，或痰，侵袭人体面部，留滞于经络之间，阻碍气血循行，经气痹阻，少阳、阳明经筋功能失调，致使面部出现不仁、不用的症状。②内因：清代医家林佩琴在《类证治裁》云：“口眼喎僻，因血液衰涸，不能荣润筋脉”，认为血虚不能荣养面部是面瘫难愈的主要原因。③内外因：即难治性面瘫的发生与正虚和邪实均有关系。“邪之所凑，其气必虚”，人体气血虚弱时易外感邪气，若邪气侵袭面部则容易导致面瘫发生。临床上许多患者都是素体虚弱或在身体过劳、脾胃受损、睡眠不足之后遇外感之邪，猝发面瘫，正如《针灸集成》所言：“醉后睡卧当风，不避贼风”。另外，难治性面瘫病程迁延日久，久病多虚，虚则经行不利，津液停积成痰，痰阻脉络而成瘀，面部经筋失养不用，虚实夹杂，最终导致该病难以治愈。

2 针刀治疗难治性面瘫临床研究进展

2.1 单纯针刀治疗针刀是朱汉章先生在古代九针“铍针”“锋针”的基础上，结合现代解剖学和中医经络理论发展而来，其刺激性与针对性均强于普通毫针。高兴中等[12]将60例难治性面瘫患者随机分为针刀治疗组30例和普通针刺组30例，针刀组对患者患侧压痛点行纵向疏通和横向剥离，同时切割筋结点；毫针取穴以面部穴位为主，患侧行补法，健侧行泻法，双侧合谷平补平泻。治疗3个疗程后，比较两组House Brackmann面神经分级功能评分，治疗组中90.0%的患者治疗后达到Ⅰ～Ⅳ级标准，高于对照组的53.3%，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。喻积强等[13]对41例经理疗、按摩、热敷后仍不能缓解症状的面瘫患者，选取规格为 0.4 mm×30 mm针刀在翳风、阳白、四白、上迎香、承浆、下关、大迎、合谷等部位操作，痊愈33例，好转6例，无效 2 例，有效率95.12%，其认为通过针刀刺入体内可调节局部电流量，消除区域内阻滞障碍、松解挛缩，恢复功能。章军等[14]把42例难治性面瘫患者随机、平均分为针刀组与火针组，针刀组用0.6 mm×40 mm小针刀在乳突、颧弓下、眶下孔、内颊车等肌筋膜触痛点进针，火针组将烧红的0.35 mm×40 mm毫针迅速刺入患者面部穴位(阳白、太阳、迎香、地仓、颊车、牵正等)，留针5～10 min，结果针刀组有效率为100.0%，火针组有效率为66.7%(P<0.05)。

2.2 针刀结合电针治疗电针通过电刺激使失神经肌纤维得到充分收缩，促进面肌运动，改善局部微循环和电生理。陈洲洋[15]把60例急性面瘫患者随机分为治疗组和对照组，两组均给予相同的药物治疗和电针治疗，治疗组在患者发病7 d内增加超微针刀治疗1～2次。治疗结束后，治疗组FDI评分、H-B评分、FDIS评分、治愈率、有效率均优于对照组(P<0.05)。方震宇等[16]在采用电针疏密波治疗60 例面瘫患者基础上，对其中的30例行针刀治疗，即用0.5 mm×30 mm针刀对患侧耳后乳突行扇形切割，进刀深度约3 mm左右，术毕用干棉球按压刀口1 min。疗程结束后，H-B面神经功能评分达到Ⅰ级的例数分别为19例(治疗组)和13例(对照组)。王丽娜[17]运用电针结合针刀治疗面瘫后遗症30例，与电针治疗组的30例做比较，发现两者治疗难治性面瘫均有一定临床疗效，但电针结合针刀的疗效与面神经运动的潜伏期、波幅指标更优。郑智等[18]比较治疗组(针刺联合针刀)与对照组(电针)治疗面瘫的疗效，结果，前者痊愈率为90%，后者为65%(P<0.01)。

2.3 针刀结合药物治疗针刀结合中药方剂、神经类药物治疗面瘫及其后遗症和并发症，可通过针药结合达到内外同治。徐善勍[19]对128例面瘫患者采取小针刀、针灸、大秦艽汤合牵正散综合治疗，总痊愈率为98.44%。李丽琼等[20]在针灸、星状神经封闭治疗的基础上，运用针刀联合大秦艽汤、牵正散治疗面瘫，128例患者中仅3例无效。穆云蔚等[21]分别予口服甲钴胺片+维生素B肌肉注射治疗(对照组)、小针刀+口服甲钴胺片+维生素B肌肉注射治疗(研究组)难治性面瘫60例，研究组有效率(90.0%)显著高于对照组(70.0%)，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。何采辉等[22]分别采用营养神经药物加常规针刺(对照组)和营养神经药物加刃针(实验组)治疗发病时间在14～56 d的面瘫，治疗时间均为30 d。比较治疗前后的肌电图，发现实验组CMAP波幅治疗前为(0.85±0.43) mV，治疗后为(1.24±0.46) mV；对照组治疗前后的CAMP波幅分别为(0.89±0.47) mV和(1.01±0.35) mV。梁显成等[23]以翳风穴和压痛点为针刀入路，通过针刀对上述部位进行切剥，同时结合口服牵正散加减，57例面瘫患者治疗后治愈56例，好转1例。

2.4 针刀结合推拿治疗不少医家选择以针刀施术头面部联合手法整复颈部来加强治疗效果，这一治疗方案尤其适用于合并有颈部症状的难治性面瘫。薛红琴[24]对30例难治性面瘫患者采取单纯针刀治疗，对45例患者采取针刀加手法整复治疗，前者有效率76.67%，后者有效率95.56%。有学者对合并颈椎病的难治性面瘫患者采用针刀结合颈椎手法复位方法治疗，首先运用针刀松解颈部、头枕部或头面部肌肉，随后进行颈椎手法复位，疗程结束后发现大部分患者鼓腮、露齿基本无障碍[25-26]。李宏等[27]以针刀为主治疗面整瘫后遗症，针刀治疗包括寰枕关节囊、寰枢关节囊、寰椎横突、乳突和面部穴位(颊车、听宫、太阳、地仓)的松解，以及面神经干的轻触激，最终有效率为89.85%。

2.5 针刀结合拔罐治疗拔罐疗法可以扩张血管，促进患部血液循环。若在针刀操作后立刻在进针点拔罐，还能清除病变处瘀血。邓青[28]运用针刀刺切42例面瘫患者的翳风穴，随后在进针点，以及攒竹、下关、颊车、四白、地仓、人中、承浆等部位拔罐放血，治疗2个疗程，治愈率约81%，有效率100%。唐峰等[29]在难治性面瘫患者的小针刀治疗间隙，行改良闪罐治疗，即采用真空拔罐器的抽气枪，作连续闪罐，并在闪罐结束后对患者颈椎行推拿手法，痊愈27例，显效11例，好转2例，无效2例，有效率95.23%。相对于普通火罐，真空抽气拔罐操作简单，闪罐后不会在患者面部留下任何罐痕，更容易被患者接受。

2.6 针刀结合其他治疗方法有学者采用以针刀为主，结合水针、穴位埋线、高压氧、激光、微波等治疗难治性面瘫，取得了较为满意的效果。蒋超[30]采用针刺配合小针刀加穴位注射治疗(治疗组)和针刺治疗(对照组)治疗面肌痉挛，治疗组有效率91.2%，高于对照组的76.5%。吴昊旻等[31]用毫针治疗一名面肌痉挛患者无效后，在毫针治疗基础上结合毫火针治疗，随后在患者发病第四周停止针刺，直接采用刃针对患侧地仓和颊车穴顺肌束在皮下进行扇形剥离，治疗后，面肌痉挛基本消失。刘尧均等[32]在小针刀治疗基础上联合激光照射星状神经节以及微波照射茎乳孔治疗难治性面瘫41例，痊愈22例，好转16例，无效3例。张华洋[33]把52例顽固性面瘫患者随机分成治疗组和对照组各26例，治疗组予小针刀结合高压氧和药物治疗，对照组予单纯药物治疗，比较两组患者治疗前后的H-B分级，治疗组治疗后达到Ⅰ～Ⅱ分级的例数更多。郭艾[34]采用置入羊肠线的自制三棱针刀治疗面瘫，针刀与穴位埋线相结合，延长穴位刺激作用时间，有效率100%。

3 针刀治疗难治性面瘫作用机制

3.1 松解粘连，解除压迫姜政男[35]和高兴中等[12]认为，针刀的松解、分离作用能明显改善软组织的炎症、粘连或挛缩，使局部对神经或血管的压迫减轻，恢复其相应支配区域的功能。如面神经的颞支和颧支、颞浅动脉的分支或属支分布在太阳穴周围，故将太阳穴区域作为针刀入路能促进眼轮匝肌闭眼功能恢复。杨建国等[36]运用针刀切割颈后压痛点结合毫针针刺乳突前使23例难治性面瘫患者症状明显缓解，考虑针刀松解颈部紧张的肌肉可减轻颈交感神经和椎动脉的压迫与刺激，恢复椎-基底动脉供血，促进内耳面神经径路血液循环，改善面瘫症状。

3.2 改善循环，消除水肿徐晓倩等[37]和陈洲洋[15]发现，针刀剥离粘连的组织后，减少组织液渗出和局部水肿，促进血液循环，有利于恢复病变面神经传导功能。唐峰等[29]认为，针刀松解、剥离病变组织，减轻面神经管内压力，加快静脉回流与动脉供血，促进面神经炎性吸收，故面神经水肿得以减轻。此外，针刀操作过程中引起的肌肉内轴突反射，能扩张血管，增加血流，为肌肉收缩提供更多的营养，进一步恢复肌肉收缩力。

4 结语

难治性面瘫是临床上的治疗难点，采用单纯针刀或针刀结合药物、推拿、刺络拔罐等，通过松解组织粘连，改善局部血液循环，消除水肿，减轻病变组织对面神经的压迫，能有效改善难治性面瘫症状。根据既往文献分析，可得出以下三点启示：①部分难治性面瘫患者合并有颈部症状，所以临床上在头面部行针刀治疗的同时，可通过针刀或推拿手法松解颈部肌肉，增进疗效。②临床上多采用针刀结合电针、药物、推拿、刺络拔罐等治疗方法，较少采用单纯针刀治疗，运用多种治疗方法，可使各治疗方法的优势得以发挥，从而提高临床疗效。③结合头面部结构解剖复杂的特点，相对于运动系统疾病，针刀治疗难治性面瘫的操作要求更高，选用直径0.6 mm以内的针刀有利于提高进针以及施术过程的准确性。

今后可在难治性面瘫的诊断和疗效评价中引入肌电图等客观数据，并针对患者具体临床表现开展高质量的随机对照试验研究。针刀作为一种有创治疗，容易损伤施术部位的神经、血管、肌肉等，造成不良后果。为了减少此类不良事件的发生，未来应加强针刀治疗难治性面瘫的最佳介入时间、操作次数及频率的研究，在此基础上还可以借助现代医疗仪器对针刀在头面部的入路进行精准定位。