多囊卵巢综合征的中西医研究现状*

李慧祯，孙文萍，陈秀萍，李永平，童丽

1.青海大学，青海 西宁 810001； 2.青海红十字医院，青海 西宁 810000

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常见的异质性疾病，以内分泌紊乱为特征[1]，主要临床表现为持续性无排卵或排卵稀少、胰岛素抵抗 (insulin resistance，IR)、雄激素分泌过多及卵巢多囊性改变，导致月经不调和不孕等[2]。目前，国内育龄期女性PCOS发病率约为6%～10%，其中不孕者达30%～60%，严重威胁女性健康并影响家庭幸福[3-4]。1980年Burghen等首次提出IR参与PCOS的发病过程[5]。直至今日，大量研究认为IR是PCOS发病的核心。流行病学显示，约有50%～70%的PCOS患者存在IR[6-7]。PCOS发病机制复杂，至今仍未明确，其治疗方法也较为局限。中医药治疗PCOS强调整体观念，从整体上调整气血阴阳，故能很好地改善临床症状[8]。

1 西医对PCOS的认识

1.1 PCOS-IR与高雄激素血症(hyperandrogenemia，HA)目前，相关领域已公认多囊卵巢综合征与IR密切相关，尤其是IR与性激素代谢密切相关。薛丽萍等[9]发现，IR参与HA的发生，可改善胰岛素敏感性以减轻代谢紊乱及雄激素分泌紊乱，从而延缓PCOS的发生发展。PCOS-IR患者在胰岛素的作用下，性激素结合球蛋白(sex hormone binding globulin，SHBG)表达水平受到抑制，出现大量游离雄激素。另外，胰岛素是促性腺激素的协同因子，过多的雄激素主要是由胰岛素刺激卵泡膜细胞而产生。此外，通过增强细胞色素活性也可使雄性激素的合成增加[10]。有研究发现，硫氧还蛋白相互作用蛋白(thioredoxin interaction protein，TXNIP)与PCOS患者的胰岛素敏感性密切相关[11]，TXNIP升高可诱导氧化应激。而氧化应激在HA的发生中也起一定作用[12]。雄激素可阻断胰岛素信号转导途径，影响葡萄糖正常代谢，诱导并加重IR[13-14]。

1.2 PCOS-IR、HA与慢性炎症PCOS患者的慢性炎症不是传统意义上的炎症反应，它属于慢性低度亚临床炎症，无红、肿、热、痛等临床表现。HA、IR及慢性炎症之间的相互作用关系众说纷纭，至今未曾明确。有学者研究发现，PCOS患者血清中C反应蛋白(C reactive protein，CRP)，白细胞介素(interleukin，IL)-6等炎症因子水平升高与IR及雄激素水平呈相关[15-16]。此外，慢性低度炎症可能介导交感神经功能障碍对HA和IR的影响，即胰岛素抵抗、高雄激素血症、交感神经功能障碍和慢性低度炎症的四分体可能在 PCOS 的病理生理过程中长期恶性循环[17]。

活性氧 (reactive oxygen species，ROS)与多种慢性炎症相关，炎症可诱发ROS产生，反之体内过多的ROS可上调与炎性反应有关的多种基因，从而引起并放大炎性反应。IR本身是一种慢性炎症状态，由于ROS产生过多引起的氧化应激 (oxidative stress，OS)可形成IR，二者形成恶性循环[18]。Deligeoroglou E等[19]认为炎症因子的信号转导与胰岛素受体(insulin recptor，INSR)的信号通路存在交叉，或许炎症因子是通过干扰INSR的酪氨酸磷酸化过程直接导致IR。

PCOS患者体内炎症可能是由于在高雄激素状态下雄激素通过与雄激素受体结合，激活ROS系统，活化核转录因子-κB(nuclear transcription factor-κB，NF-κB)炎症通路，从而诱发肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-1等炎症因子的出现[20]，也可能是在高雄激素水平下，脂肪细胞肥大，HA通过影响脂肪细胞的形态和属性造成PCOS慢性炎症[21]。此外，PCOS慢性非特异性炎症性可通过影响下丘脑-垂体-性腺轴功能导致卵巢功能损害，或刺激卵巢而诱发高雄激素血症，并加重IR[22]。

1.3 治疗方法二甲双胍具有提高胰岛素敏感性，降低IR的作用，主要作用机制是通过增加对葡萄糖的利用率而达到治疗目的。此外，二甲双胍还可下调亚临床慢性炎症因子CRP、TNF-α、IL-6等的表达活性，改变PCOS-IR炎症反应状态，具有良好的临床疗效。

达英-35的主要成分为醋酸环丙孕酮、炔雌醇，具有良好的抗雄激素作用，但对胰岛素抵抗作用不显著，且容易使脂代谢紊乱加重。西医治疗PCOS，除了常用胰岛素增敏剂及避孕药之外，还有生活方式干预及手术治疗等，但具有不良反应多、术后附件易粘连等弊端。

2 中医学对PCOS的认识

多囊卵巢综合征属中医学“月经过少”“月经后期”“闭经”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴。该病病因病机较为复杂，很多医家认为其病机主要在于肾、肝、脾三脏，冲任二脉功能失调。

2.1 肾主藏精、主生殖《医学衷中参西录》曰：“男女生育，皆赖肾气作强。”《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”又如《傅青主女科》云：“经水出诸肾，经本于肾……且经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而非实血，所以谓之天癸。”《难经》中有“肾气通于脑，下联冲任二脉而胞宫”的记载，认识到脑-肾-冲任-胞宫之间关系，与现代研究的下丘脑-垂体-卵巢性腺轴关系尤其相似。肾为气之根本，肾气不足，则导致机体正气亏虚，抵御外邪、驱邪外出能力减弱，是PCOS患者体内微炎症存在的内在基础，结合现代临床研究，张晓甦教授提出该病之所以缠绵难愈、易于反复，与其长期存在的微炎症状态密切相关[23]。

2.2 肝主藏血、主疏泄精血同源，即肝肾同源。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“血之行止与顺逆，皆由一气帅而行。”肝脏疏泄功能可维持气机调畅、血脉贯通等，是女子按时行经、排卵的必备条件，肝脉与冲任二脉相连，肝藏血，肝血充盛，才能充养胞宫，冲为血海，主月经，任为阴脉之海，主妊娠，其一受损，则女子出现月经不调，量少色淡，甚者经闭、不孕。《血证论》云：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝主疏泄，亦能助脾胃升降运化，肝脾气血之间的协调，对内分泌的调节，特别是脂浊的运化有着重要意义。现代中医学研究表明，黄体功能不全主要是由于是肝气郁结、肾精亏虚、肾阳不足而导致[24]。

2.3 脾主运化、升清、主统血《女科经纶》曰：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”《医宗金鉴》曰：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”脾为后天之本，脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，则使肝之疏泄功能正常，胆汁分泌正常，又可促进脾胃运化，化生经血，使经水如期而至。脾为生痰之源，肾为生痰之本，《医碥》曰：“故痰聚焉，积久聚多，随脾胃之气以四讫，则流溢于肠胃之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠巢，牢不可破。”《丹溪心法》曰：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”以上论述说明肾病及脾，脾虚运化失职，气血生化之源且运行不畅，痰湿塞积，阻滞胞宫，冲任亏虚而致月事不能以时下，不能摄精成孕。长期气血运行不畅，痰湿阻滞胞宫，也是对女性附件的一种不良刺激，久而久之则可触发慢性炎症反应。

2.4 治疗方法针灸治疗PCOS疗效较好，疗效持久及不良反应低，均优于促排卵药或激素药[25-27]。针刺作用于体表，刺激相应穴位以促进气血运行，疏通经络，同时能够调节生殖轴功能、改善激素水平、刺激卵泡和子宫内膜生长及卵泡排出[28-29]。

穴位埋线是通过对穴位不间断、多重长久良性刺激，从而调节机体平衡的一种治疗方法，对许多慢性疾病的疗效是肯定的。现代医学认为，穴位埋线能够能调节多囊卵巢综合征胰岛素抵抗大鼠生殖内分泌紊乱，降低雄激素水平，还可改善大鼠胰岛素抵抗情况[30-31]。也有研究发现，穴位埋线可能使神经-体液系统发挥一系列调节作用，提高机体的营养代谢，促进血液循环，加速炎症吸收[32]。

中药在调节女性内分泌功能、激素水平及月经方面也有一定优势，尤其补肾类中药可以改善卵巢多囊样改变的状态[33]。如刘淑鹏等[34]研究发现，温肾丸可有效降低PCOS患者体内雄激素水平，还可改善氧化应激状态。近年来，许多研究者将中药学与现代药学理论相结合，用现代科学技术水平，提取单味药的有效成分后发现，中药单体治疗PCOS-IR也有很好的疗效。如黄连素、葛根素有增加胰岛素敏感性、抗氧化氧化应激、抗炎等作用，从而可改善PCOS-IR患者的临床症状[35]。

针药结合也越来越多地运用于生殖内分泌领域，可充分利用药物的靶向干预作用和针刺的整体调节作用，改善临床症状，调节激素水平以调经助孕[36]。

3 结语

查阅近10年相关文献发现，PCOS的病机至今仍无法明确，其研究主要集中在雄激素含量升高、胰岛素抵抗及慢性炎症等方面。大多数研究者认为PCOS发病过程中首先出现IR，再出现HA，之后二者形成恶性循环，进一步加重病情。目前，有研究发现，胰岛素抵抗、高雄激素血症和慢性低度炎症在PCOS的病理生理过程中长期恶性循环。氧化应激与多种慢性炎症密切相关，硫氧还蛋白结合蛋白作为氧化应激相关因子，在其他系统疾病中有较多研究，但在多囊卵巢综合征中鲜有，硫氧还蛋白结合蛋白作为IR与胰岛素分泌的重要调节因子，可调节参与胰岛素信号转导分子的表达，与PCOS患者的胰岛素敏感性密切相关，或许可以此为突破口，探寻多PCOS与胰岛素抵抗、高雄激素血症和慢性低度炎症的关系，以进一步明确其发病机制。

中医认为，肾、肝、脾三脏及冲任二脉功能失调在PCOS的发生发展中尤为重要，肾气不足、肝气郁结均可使脾运化失职，气血运行不畅，久而久之则可触发慢性炎症反应，但辨证规律无统一标准。因此，应就PCOS慢性炎症与中医证候寻求其辨证规律及统一标准，以实现中医靶向治疗。今后，应多进行动物实验以探究多囊卵巢综合征伴慢性炎症的发病机制，并验证中药、针灸治疗PCOS的疗效。