基于“虚气留滞”探讨股骨头坏死发病机制

智林锋，吴清君

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.周口市中医院，河南 周口 466000

股骨头坏死是在多种因素影响下出现股骨头的血供障碍、骨细胞凋亡，从而引起软骨下骨坏死、变性，继而导致股骨头塌陷，最终造成髋部疼痛和功能障碍的一种疾病［1］。患者常表现为以腹股沟、臀部和大腿部位为主的疼痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节活动受限［2］。由于该病的发病原因、机制复杂，现代研究尚未完全阐明。而且临床股骨头坏死的辨证分型方法众多，缺乏规范和统一的辨证标准［3］。“虚气留滞”观是王永炎院士借鉴宋代杨士瀛《仁斋直指方》中“虚气留滞”理论并结合自身的多年脑病临床实践而总结形成的中医病机理论［4］。“虚气留滞”指元气亏虚，气血相失，气血津液等流动物质阻滞体内的病机变化［5］。近年来，中医药治疗股骨头坏死已经在相关的西医指南和共识中得到推荐，早中期及时干预和治疗也逐步得到认可［6－7］。中医认为，本病多因元气亏虚（虚气），或气滞血瘀痰凝毒聚（留滞）所致，纵然其病机复杂，但可以简单地将其概括为“虚气”与“留滞”两端。本文基于“虚气留滞”观探讨股骨头坏死的发病机制，以更好地运用中医理论指导临床实践。

1 股骨头坏死的病机与“虚气留滞”理论的来源

关于股骨头坏死的病机，古今中外众说纷纭，各有千秋。虽然中医文献没有直接记载该病的病名，但依据其发病原因和症状，可以将其归属于中医学“骨痹”“骨蚀”“骨痿”等范围。《黄帝内经》记载：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹……风寒湿三气杂至，合而为痹。”《济生方·痹》亦云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”可见风寒湿邪为该病的主要致病因素，然又“正气存内，邪不可干”，故恰逢正气亏虚，三邪杂合为痹［8］。风寒湿三邪痹阻经脉，气机阻滞，血脉不通，难以滋养筋骨，故易发生骨坏死，此为股骨头坏死的早期病机，而对于中后期股骨头坏死病机则可以用“骨蚀”“骨痿”来阐释。《素问·痿论》言：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”正如《灵枢·刺节真邪》所言：“虚邪之人于身也深，寒热相搏，久留而内着。寒盛其热，则骨痛而枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀。”主要将骨蚀分为寒、热两大类，并指出骨坏死主要原因是先天不足，邪气入骨，久留致病。由此可见，古代医家已对该病做了细致入微的研究，本虚标实已成为历代医家的共识［9］。现代中医学认为，股骨头坏死的发生责之于肝肾不足，气血亏虚，因而产生的痰、湿、瘀、毒等病理产物阻滞经络，导致骨骼失养而发生骨坏死［10］。“虚气”一词源于古代哲学思想，用来阐释“气”与“太虚”的关系［11］。老子最早提出太虚，而北宋哲学家张载在道家学说的基础上提出太虚即气。中医的虚气与道家和张载所说的虚气有所区别。中医文献中的“虚气”首次在清代费伯雄的《医醇义》中提出，其言：“操烦太过，营血大亏，虚气无归，横逆胀痛。”说明疾病的发生与虚气有很大的关系。但此处的“虚气”不是“气虚”之意，而是由于过度操劳导致营血大亏，血虚无力载气，气机失调导致气滞的病理状态。虽然文中“虚气”之意与今不同，而“营血亏损，气无所附”之意仍属于“虚气留滞”的范畴。“虚气”有两层含义：其一是一种病理产物，如瘀血一样；另一为元气虚衰，是一种病理状态，同血瘀一般，而后者更符合“虚气留滞”应用的全面性，更能概述病机变化的复杂性［12］。而“虚气留滞”一词首载于宋代杨士瀛的《仁斋直指方》，“虚者，时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之”。阐述了因虚而滞，因脾胃气虚而致脾胃气滞的病理特点。纵观股骨头坏死的病机，不外乎元气亏虚与气血阻滞两端，证候虚实夹杂。笔者认为“虚气留滞”非常符合股骨头坏死的基本病机。

2 “虚气留滞”观与股骨头坏死的辨治

2.1 虚气是股骨头坏死的发病基础

2.1.1 脾虚为要脾为后天之本，气血生化之源。一方面，脾主运化水液，脾虚则运化失司，聚湿成痰，阻滞气机，影响血液运行而致瘀；另一方面，脾主统血，统摄血液行于脉中，脾虚则固摄血液无权，血溢脉外，成离经之血而致瘀。瘀血又反过来阻滞血脉，影响新血生成，营血不能在脉中流行不止，易生他病。《素问·阴阳应象大论》云：“脾主肉，在体为肉，在脏为脾。”《灵枢·本神》释：“脾气虚则四肢不用。”全身的肌肉营养均需依赖脾气运化，脾气健运则气血调和，筋骨肌肉得以濡养，则骨骼健壮，四肢活动有力，伤后易于恢复；若土失健运，则气血生化乏源，筋骨肌肉皆无气化生，筋肉瘦削，骨髓失养而发为骨痿。陈卫衡等［13］认为股骨头坏死的证候规律为“早期在脾、晚期在肾”。正如《脾胃论》记载：“脾病则下流于肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履也。”表明骨蚀的产生与脾脏关系密切，脾的正常运化功能不但影响着骨骼的生长、发育及功能等生理作用，而且在骨骼疾病的发展过程中起着至关重要的作用［14］。脾失所养，则四肢无力，肌肉瘦削，出现全身虚弱与肾虚的表现，发生骨蚀，不能行走。

2.1.2 肝肾亏虚为本《赤水玄珠》载：“膏粱之人，久服汤药，醉以入房，损其真气，则肾气弱而腰脊痛不能举，久则髓减骨枯，发为骨痿。”指出骨痿之病，责之于肾气亏虚。肾气足则髓充骨健，不足则髓枯骨痿［15］。《素问·六节藏象论》语：“肾者，主蛰，封藏之本……其充在骨。”中医认为肾为先天之本，藏先天之精，主骨生髓，骨的生长发育与肾的关系密切，只有肾精充足，骨的化生才能有源，骨骼方能健壮；若肾精不足，髓海失养，不能滋养骨骼，则骨骼痿软，易引起多种骨病［16］。正如《素问·痿论》所说：“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓减，故足不任身，发为骨痿。”所以肾虚是股骨头坏死的根本原因，应把补肾作为本病治疗的主要法则［17］。研究发现，肾虚会引起体内微量元素发生变化，从而影响人体的生长发育，进而影响骨骼与肌肉的功能与结构，导致股骨头坏死的发生［18］。肝主疏泄藏血，能调节全身气机，贮藏血液与调节血量，在体合筋，司运动，肢体关节运动功能全赖于肝藏血充足及调节血量功能的正常［19］。肝血足则血有所藏，气血运行通畅，筋脉柔和，行走自如。若肝血不足，则易出现营卫失调，气血不能充养筋骨，则筋急挛缩，骨疲懈怠，日久易发生骨坏死。正如《素问·上古天真论》云：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”说明肝肾关系密切，二脏互为因果，协调平衡，病理方面也互相影响，一者不足则另者更亏，这是股骨头坏死发病的根本因素。

2.2 留滞是股骨头坏死的病机关键

2.2.1 气滞为先气是构成人体生命活动的最基本物质，也是维持人体生命活动的原动力。生理上，气的基本运动形式为升降出入，血和津液的正常运行都离不开气化作用。《素问·五常政大论》云：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也。”表明人体内的一切生命活动，都是气机运动的体现。气升降出入正常是人体五脏六腑生理功能正常的基础，若气机失调，则会引起功能的异常。气与血的关系有“气为血之帅，血为气之母”及“气能行血，血能载气”。气与津液的关系类似于气与血的关系。而病理上，《素问·调经论》载：“血气不和，百病乃变化而生。”认为气血失调为多种疾病发生的重要原因。若气机通畅，则瘀无以生，痰无以聚，经脉畅通，筋骨得养，骨骼健壮；若气机阻滞，痰湿聚集，瘀血阻络，痰瘀互结，经脉不通，筋骨失养，髓死骨枯，发为本病。

2.2.2 血瘀为病血瘀始终贯穿股骨头坏死的全过程［20－21］。《素问·五脏生成》云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”指出瘀血与痹病的发生紧密相关。《医林改错》亦云：“痹证有瘀血。”表明作为病理产物的瘀血，与痹病关系密切。张景岳《景岳全书》曰：“跌仆伤而痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”暴力外伤后导致肢体筋脉受损，血阻经络，气机郁滞，致脉络不畅，影响新血生成，筋骨失却濡养，髓死骨枯，发为股骨头坏死。一般认为，血液黏度、血液流变学异常引起的微循环障碍是导致股骨头坏死发生的重要机制。且研究表明，瘀血与骨代谢关系密切，可造成骨内微循环障碍，从而引起破骨细胞和成骨细胞的代谢功能下降，骨量丢失和骨转换加快，导致骨重建失衡，发生骨痿［22－23］。

2.2.3 痰阻为渐中医认为，痰生百病、百病皆由痰作祟，痰是津液结聚的产物，外至于四肢百骸，内达于五脏六腑。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，素体肥胖，或大量饮酒，或嗜食肥甘厚味，致脾失健运，水饮或湿邪停聚，可炼而为痰，留滞于体内，随气血升降运动，无所不至，流窜于经络，输注于骨节。湿为阴邪，易于耗伤人体阳气，阻遏气机，其性重浊黏滞，具有易趋下行、缠绵难愈的特点。若痰湿郁于髋部，影响气血运行，导致经络闭阻，瘀滞由生，筋骨失养，筋脉拘挛，骨痹强直，发为本病。临床研究表明，通过对激素性股骨头坏死患者进行辨证分析，发现其症状和体征与“痰湿”的病机特点相符［24］。李盛华等［25］研究发现痰性重浊黏滞，流于体内，阻碍营养物质到达骨质，破坏正常骨质形态，诱发骨质疏松而引起股骨头坏死。

2.2.4 毒聚为损《诸病源候论》曰：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”意在强调浊毒是许多疾病的病理因素，酒毒之邪客于胃中，使脾胃运化失司，酒气蕴结中焦，蕴湿伤脾。《中藏经·论脚弱状候不同》云：“夫喜怒忧思寒热邪毒之气，流入肢节……其状类诸风、历节、偏枯、痈肿之证。”说明七情内伤可产生邪毒之气，影响关节气血运行，留滞骨髓则为骨痹。柳海平等［26］认为酒毒与伏邪类似，过量饮酒会导致“伏湿、伏痰、伏瘀”的发生，阻滞气血的正常运行，久则暗耗气血，最终导致气血两虚，脏腑筋骨失却滋养，发为骨蚀。正如《脾胃论》云：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚。”脾为气血生化之源，脾病日久，生化乏源，则气血亏虚；脾又主湿，脾弱则聚湿生浊，浊邪极易酿毒，浊毒瘀阻脉络，骨乏髓空，发为骨蚀。现代研究显示，糖皮质激素能诱导血管外脂质沉积而产生脂毒［27］，酒精性股骨头坏死患者存在显著的血液高黏滞状态［28］，这些与浊毒致病机制相符。

2.3 虚气与留滞互为因果，形成股骨头坏死复杂的病理机制“虚气留滞”理论并非一蹴而就形成，而是经过日积月累的发展过程。《医方集解》道：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”气血充足则经脉运行通畅，虚气则夹裹有形之邪，如气血痰毒，致气滞、血瘀、痰凝、毒聚等，引起脉道不通，引发诸疾。“不荣”与“不通”是两个产生疼痛的基本病机，虚气不荣、留滞不通是股骨头坏死发生的决定性因素。本病因元气亏虚（虚气）导致气滞血瘀、痰凝毒聚，形成“留滞”；而“留滞”内生，反过来影响元气生成，影响关节正常生理功能。故“虚气”与“留滞”相互影响，呈螺旋式发展，使虚者愈虚，瘀者更瘀，形成“虚气”与“留滞”互为因果的恶性循环。总之，股骨头坏死发病以本虚标实为主，虚气是该病发生发展的内在基础，为发病之本；留滞是该病发生发展的病机关键，为发病之标。因虚而留滞，或因久留滞而虚，虚气与留滞相互影响，最终邪胜正衰，发为该病。

3 结语

随着对股骨头坏死不断深入的研究，人们已经逐渐认识到该病发病的复杂过程。本文以中医基础理论为指导，在临床实践的基础上，论述了“虚气留滞”观与股骨头坏死发病规律的关系。元气亏虚（虚气）是本病发生与发展的内在病理基础，气滞血瘀痰凝毒聚（留滞）是发病的关键环节，总结得出该病的病机特点是“虚气留滞”。由于形成“虚气留滞”的病机较为复杂，涉及生理、病理、心理、社会和环境等多种因素的综合影响，这也是本病难以治愈的重要原因。张介宾指出：“痹证大抵因虚者多……唯因邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也。”所以在治疗过程中，应遵循“补虚培元、开郁通滞”的原则。由于患者年龄、体质或致病因素的不同，在临床上出现的证候有异，治法也有所偏倚。有的证型单独出现，但更多的是多种证候同时出现，相互夹杂。由于导致股骨头坏死“虚气留滞”的病机比较复杂，涉及多学科、多领域、多方面的知识，故临床上在选方用药时，要抓住主次，适当兼顾，才能充分发掘其发病的科学规律，为临床更准确地辨证论治股骨头坏死提供科学依据。