从内痈分期论治溃疡性结肠炎*

刘嫣然，王惠娟

山东中医药大学，山东济南 250014

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种原因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，反复发作的腹泻、黏液脓血便及腹痛是其典型临床症状，为消化系统疑难病之一。近年来，该病发病率呈逐年上升的趋势，我国UC患病率为11.6／100 000人［1］。目前，西医治疗药物有氨基水杨酸类制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等，但治疗效果有限，不良反应多，费用昂贵，年复发率大于30%［1］。中医药从整体观念出发，辨证与辨病结合，在临床缓解、稳定病情、提高患者生活质量和预防复发等方面具有明显优势。导师王惠娟长期致力于脾胃病证治规律研究，根据UC的证候特点、肠镜下表现及演变规律，认为本病可归于中医内痈范畴，主张从内痈分期论治，临床疗效显著。

1 理论依据

痈，《释名》曰：“痈，壅也，气壅痞结，裹而溃也。”指气血被邪毒壅聚，蕴结成痈。根据发病部位，可分为生于体表皮肉之间的外痈和生于脏腑的内痈。本病病位在肠，属中医内痈范畴。《诸病源候论》曰：“大便脓血，似赤白下利而实非者，是肠痈也。”《医部全录》载：“肠痈小腹胀痛、脉滑数，或里急后重，或时时下血”。可见肠痈与UC的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等临床表现颇为一致。《诸病源候论·肠痈》论述了肠痈病机为气血壅滞，血败肉腐，曰：“使邪气与荣卫相干，在于肠内，遇热加之，血气蕴积，结聚成痈。热积不散，血肉腐坏，化而为脓”。UC肠镜下见黏膜充血水肿、多发性糜烂、溃疡等，是湿热瘀毒内蕴肠道，与肠内气血搏结，大肠传导失司，气血凝滞，脂膜血络损伤，血败肉腐，壅滞成脓，内溃而成痈所致［2］，可见两者病机亦不谋而合。痈疡临床分为初期、成脓期和溃脓期，治疗上分别对应中医外科治痈的总则“消、托、补”三法。而UC临床常分为活动期和缓解期，导师通过多年的临床观察发现，活动期和缓解期并非截然分开，两期之间还存在一个正虚邪恋的恢复期，即把本病分为活动期、恢复期和缓解期。两者在演变规律上亦颇为相似。故认为本病归属中医内痈范畴，可借鉴外科治痈三法从内痈分期论治。

2 病因病机

2.1 活动期－湿热蕴肠痈疡初期以邪实为主，湿热蕴肠为其基本病机。常因外感邪毒、饮食劳倦或情志内伤等损伤脾胃，使其运化失职，湿浊内蕴，郁化热毒，致气血凝滞，营气不从，经络阻塞，肠道脂膜血络损伤，血败肉腐，壅滞成脓，内溃而成痈［3］。临床常见腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重、发热、肛门灼热、小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑（数）。肠镜下可见病变区域黏膜充血、水肿、出血，表面脓血性分泌物附着，重者可见黏膜糜烂、溃疡［4］。病理组织学检查可见隐窝炎，甚或隐窝脓肿的形成［5］。正如《沈氏尊生书》载：“大抵痢之疡根，皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病”。《外科正宗·肠痈论》云：“夫肠痈者，皆湿热、瘀血流入小肠而成也”。张锡纯曰：“热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也。”均指出湿热为本病的重要致病因素，并贯穿疾病始终。基本病机为湿热蕴肠、气滞络瘀而致痈疡。

2.2 恢复期－脾虚湿蕴痈疡成脓期以正虚邪恋为主，脾虚湿蕴为其基本病机。《素问·脏气法时论》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。《诸病源候论》言：“凡痈皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，肠虚则泄，故为痢也”，提出脾虚失健为飧泄、下痢的主要发病基础。《外科全生集》云：“脓之来必由气血”，经成脓破溃必耗气血，致脾气亏虚。脾胃虚弱加之湿热毒邪内伏肠中，伺机待发［6］。故临床可见便下赤白脓血、腹痛、里急后重、苔黄腻，脉滑数等湿热之证减轻，出现便溏、倦怠乏力、舌淡胖或有齿痕或暗、苔薄白或白腻、脉滑等脾虚之象。结肠镜下常可见充血水肿、浅表糜烂、溃疡较前减轻，表面可附着少量黏液。本期基本病机为正虚邪恋、脾虚湿蕴。

2.3 缓解期－脾肾亏虚痈疡溃脓期以本虚为主，脾肾亏虚为其基本病机。此期湿热毒邪已去，痈疡已溃，正气已衰。《景岳全书》记载：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠，而在脾肾”，提出本病虽病位在肠腑，然与脾肾两脏密切相关。《医宗必读·痢疾》云：“是知在脾者病浅，在肾者病深，肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者。”指出久痢本在脾胃，但久病必伤及肾。泻痢日久，正气亏虚，脾土久泄无火，致脾阳不振，日久累及肾阳，后天无以滋养先天，最终导致脾肾俱虚［6］。临床见大便溏薄，可伴畏寒肢冷，腰膝酸软，倦怠纳少，舌淡苔白，脉沉细等证。肠镜下可见肠黏膜溃疡、糜烂消失，多呈细颗粒状改变或瘢痕形成。本期初为脾虚，久必及肾，致脾肾两虚。

3 从内痈分期论治

导师王惠娟师古而不泥古，借鉴并灵活运用中医外科治痈的消、托、补三法，主张对UC分活动期、恢复期、缓解期三期论治。活动期以消法祛邪为主，恢复期以托法扶正祛邪兼顾，缓解期以补法扶正为主。

3.1 活动期－消法（清热燥湿，解毒消痈）消法见于《素问·至真要大论》中“坚者消之”“结者散之”。《疡科纲要》中记载：“治痈之要，未成者必其消，治之于早，虽有大证而可以消于无形”。消法的运用很广泛，如表邪者解表，热毒蕴结者清热解毒，寒邪凝结者温通散结，气滞者行气，血瘀者和营化瘀等均属消法。消法可用于活动期痈疡未成脓者，此期以湿热蕴肠为主，非清解无以化其热、祛其邪，邪不去则正不复，应争取在脓成之前消散其邪。故治以清热燥湿、解毒消痈，以期热清湿化，肿结自消，痈疡得散［6］。方选白头翁汤、芍药汤、五得汤等加减。《金匮要略》云：“热痢下重者，白头翁汤主之”。芍药汤为清热燥湿，调和气血之代表方剂，体现“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之意。两方皆可通过调节细胞因子，抑制相关通路等减轻黏膜充血水肿炎症反应，起到“消散”的作用［7－8］。常用药物为白头翁、黄连、黄柏、黄芩、苦参、秦皮、蒲公英、败酱草等。其中白头翁、败酱草清热解毒、消痈散结、凉血止痢；黄连、黄柏清热解毒、燥湿厚肠，能除疮中火毒余热，祛疡内之湿邪，乃治泻痢之要药；蒲公英清热解毒、消痈散结，为治疗肠痈首选药物。可配伍木香、厚朴、当归以调和气血。诸药合用，共奏清热燥湿、解毒消痈之功，使热清湿去毒解，则痈疡消散。

3.2 恢复期－托法（健脾化湿，清肠止泻）托法指用补益药物扶助正气，托毒外出。《外科经义·托里法》云：“脓未成者使脓早成，脓已溃者使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之。”可使脓肿早日成熟、破溃，使病灶趋于局限化，使脓肿吸收消散或脓毒移深居浅皆为“托”之含义［9］。托法多用于恢复期痈疡已成，脓尚未溃破，或痈疡虽消而不散，毒邪深居，不易外溃。故以托法扶正达邪、透脓助溃、托毒外出。本期以脾虚湿盛为主，正虚邪恋，虚实夹杂，若单纯补益，则滞积不去；贸然通导，又恐伤正气，故应虚实兼顾，扶正祛邪，治以健脾化湿，清肠止泻。方选透脓散、托里消毒散、资生丸加减。透脓散、托里消毒散可通过调控生长因子，促进细胞增殖，刺激创面新生血管形成，改善创面血液循环，加速脓腐组织排出，促进疮面愈合［10］，起到“托”的作用。常用药物为黄芪、仙鹤草、败酱草、连翘、薏苡仁、苍术、赤芍、丹参等。《珍珠囊》云：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也：益元气，二也：壮脾胃，三也：去肌热，四也：排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”故黄芪可补脾胃之不足，并能生肌敛疮。《滇南本草》言仙鹤草“治日久赤白血痢”，可补虚、收敛止血、涩肠止泻。薏苡仁益气健脾、消肿排脓，乃治肠痈之要药，以上三药均能固本祛邪，达标本兼治之效。连翘归肺经，肺与大肠相表里，可除筋骨不能透达之热，且能消肿散结，为“疮家圣药”［6］；败酱草祛瘀解毒，消痈排脓，为肠痈之要药，还可透毒外出，使内痈消于内而托于外［11］；赤芍、丹参为活血和营透毒之品，使痈疡消散，脓溃而出［6］。合而为方，共奏健脾化湿、清肠止泻之功，使脾健湿化，则余邪得清。

3.3 缓解期－补法（健脾温肾，涩肠止泻）补法见于《黄帝内经》“虚者补之、损者益之”。指用补养的药物恢复正气，助养生新，促使疮口早日愈合。补法多用于缓解期，本期湿热瘀毒已清，脓疡已溃，正气已衰，以本虚为主，初为脾虚，久则脾肾两虚。故早期重在健脾益气，至后期则需健脾温肾兼涩肠止泻以培本固元，以免余邪复燃。方选参苓白术散、理中丸、真人养脏汤等。真人养脏汤可健脾温肾，涩肠止泻，且能抗肠黏膜炎症发生，保护肠黏膜，促进人体细胞对糜烂溃疡面的修复［12］，起到“补”的作用。常用药物为黄芪、人参、白术、赤石脂、炮姜、当归、白芍、肉桂、补骨脂、肉豆蔻、五味子、诃子等。黄芪、人参、白术、肉桂等培本固元，鼓舞气血生长，预防溃疡复发；诃子、补骨脂、肉豆蔻、五味子温脾暖肾，涩肠止泻。此期仍有邪毒内伏于肠，可少佐防风、荆芥等发散透邪兼胜湿止泻，谓补中寓清。全方共奏健脾温肾，涩肠止泻之功，使脾健气旺，则邪不可干。

此外，应注意调和气血、顾护胃气，并应贯穿本病治疗始终。湿热毒邪壅滞气血，气虚或久病入络均可致瘀，故可酌加木香、枳实、槟榔、丹参、当归、三七、赤芍、川芎、白芍等化瘀止血、调和气血、补血和血。《景岳全书》载：“凡欲治病者，必须常顾胃气”。过用寒凉易损伤脾阳，使病情迁延难愈［13］。且脾胃作为气血生化之源，脾健则疮愈，并能防止复发。本病三期并非截然分开，故治法也不应拘泥于一期一法，应结合辨证灵活运用。

4 中药灌肠

中药灌肠为中医常用外治法之一，经直肠给药，使药物直达病所，具有快速发挥药效，且不良反应小等优势。UC肠道黏膜糜烂、溃疡及隐窝脓肿与痈疡有相似的病理表现，因此笔者汲取外科治痈的经验，在活动期采用中药内服配合自拟中药愈疡汤浓煎保留灌肠，内治与外治结合，安全有效。愈疡汤组方如下：黄连、黄柏、败酱草、三七、白及、儿茶。方中黄连、黄柏清热解毒，燥湿厚肠；败酱草有清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛之功。三药均有抑菌解毒、解热抗炎、提高免疫、抗凝等作用［14］。三七化瘀止血生新，且“止血不留瘀，散瘀不伤正”，可抑制炎症因子释放，调节免疫，减少对肠黏膜的损伤，进而抑制溃疡的发生发展［15］。《本草汇言》言白及：“痈肿可消，溃破可托，死肌可去，脓血可洁，有托旧生新之妙用也”，且具有抗菌、止血、抗溃疡、促进伤口愈合之效［16］。儿茶能活血止痛、止血生肌、收湿敛疮，《本经逢源》载其“止血收湿，为金疮止痛生肌之要药”。诸药合用，共奏清热解毒消肿、祛腐化瘀生肌之功，使毒去腐脱，经脉疏通，新肉自生，溃疡愈合。

5 病案举例

孙某某，男，49岁，2019年2月15日初诊。UC病史2年余，曾间断口服美沙拉嗪治疗，效果不显。现症见大便每日5～7次，不成形，为黏液脓血便，伴里急后重，有腹痛－排便－腹痛缓解的规律。纳眠尚可，小便调，舌红，舌体胖大，苔黄厚腻，脉弦滑。结肠镜示：溃疡性结肠炎。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：内痈。方用五得汤加减，治以清解湿热、消散痈疮、调和气血。处方：黄连9 g，白芍30 g，当归12 g，木香12 g，甘草6 g，大黄3 g，蒲公英20 g，地榆炭15 g，马齿苋20 g，椿根皮15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。灌肠方：黄连12 g，黄柏12 g，败酱草20 g，三七粉3 g，儿茶9 g，白及15 g，7剂，日1剂，浓煎取汁150 mL，中药直肠滴入。

2019年2月23日复诊，患者诉大便每日4～6次，黏液脓血便中黏液及脓血量较前略有减少，腹痛较前缓解，无发热，纳眠可，舌红苔厚略黄，脉滑数。上方去大黄，加黄芪30 g，仙鹤草30 g，薏苡仁30 g，继服14剂。继续上方中药灌肠。

2019年3月10日三诊，患者诉大便每日2～4次，时有脓血便，无明显腹痛，舌红苔白脉濡。予自拟健脾清肠方：黄芪30 g，仙鹤草30 g，薏苡仁30 g，败酱草15 g，当归12 g，炒地榆15 g，椿根皮15 g，红藤24 g，苍术15 g，莲子肉15 g，焦山楂12 g，黄柏9 g，苦参9 g，14剂，水煎服。

四诊时大便每日1～2次，为黄色稀便，无黏液脓血，无腹痛，舌淡苔白脉濡，予中成药参苓白术散颗粒。继续治疗2个月，随访半年，患者病情稳定。

按：方中黄连苦寒燥湿以解肠中之热毒，芍药养血和营、缓急止痛，配当归养血活血，寓“行血则便脓自愈”之意；配大黄清中有泻，导热下行；配木香寓“调气则后重自除”之意［17］。地榆炭止血，马齿苋凉血止痢，蒲公英为治痈常用药。《药性论》谓椿根皮：“治赤白痢，肠滑，痔疾泻血不注”。红藤活血止痛、解毒消痈，主治肠痈腹痛。灌肠方中黄连、黄柏、败酱草清热解毒祛湿，三七粉化瘀止血，儿茶、白及敛疮生肌。诸药并用，体现消、托、补三法相结合的思路［18］，共奏清热解毒消肿、化瘀敛疮生肌之效。