阳虚可致疲劳*

2021-04-17刘博文刘长英黄朝萍仪凡莎日娜孟冬周莉

中医学报 2021年9期

刘博文，刘长英，黄朝萍，仪凡，莎日娜，孟冬，周莉

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京市昌平区中西医结合医院，北京 100029；3.北京中医药大学东直门医院，北京 100029

疲劳作为危害人类健康的重要因素，目前已成为亚健康的主要表现形式，并且发展为众多疾病发生的潜在诱因。近年来，疲劳已逐渐成为人类健康的“隐形杀手”，严重影响到人类的健康生活和正常工作［1］。现代医学治疗疲劳时，主要以能量补充类制剂为主。虽然在改善患者症状方面取得了不可忽视的治疗效果，但不能解决患者的全部临床表现［2－3］。基于现代研究发现，中医在改善患者心理疲劳与生理疲劳症状等方面作用显著，有可能成为未来对疲劳进行更深一步研究的突破口［4－6］。因此，本研究深入挖掘疲劳的产生机制，并提出可行治法，旨在为临床治疗疲劳提供诊疗思路和有效方法。

1 阳虚可致疲劳

1.1 病因病机认识根据疲劳病因病机以及症状表现，可将其归属于中医“虚劳”范畴［7］。目前，有研究将其按性质划分为生理性疲劳、心理性疲劳、病理性疲劳［8］。关于阳虚可致疲劳的认识，古代医家论述甚详。《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭，是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”率先提出当阳气运行失常容易出现与疲劳相关的身体困薄症状。同时随着后世医家对阳虚可致虚劳产生机制的不断深入研究和认识，总结为外感和内伤两个方面。如马宗素《刘河间伤寒医鉴》曰：“外感风寒则阳气不守，遂发头痛，腰重，腹痛，眼睛疼，身体倦怠”，指出当阳气虚弱，外感于寒，可出现腰重倦怠等症，强调外感寒邪可致疲劳。内伤方面，龚信在《古今医鉴》中记载：“若饮食劳倦，内伤元气，火不两立，为阳虚之病”，说明内伤劳倦，病在阳虚。

阳虚可致疲劳，病有五脏。张介宾曰：“凡劳倦之伤，虽曰在脾，而若此诸劳不同，则凡伤筋伤骨，伤气伤血，伤精伤神，伤皮毛肌肉，则实兼之五脏矣”。中医认为，阳气为一身气化的根本，阳气虚弱，一方面可致气血津液运行障碍，五脏、肌肉、筋骨不得充养。病于心，心阳不振，心血不行，导致心神失养，容易出现怵惕思虑伤神、神疲乏力症状，可作神劳。“心安而不惧，形劳而不倦”，说明心阳温煦气化功能运行正常，可养心御神充形。病于脾，脾阳不运，气血不行，生化乏源，致伤脾胃，纳运不济，不思饮食，清阳不能发腠理、实四肢，容易出现倦怠嗜卧、四肢不用症状，可作肌劳。《灵枢·经脉》强调，脾足太阴之脉其发病多致身体皆重，从经脉的角度诠释了疲劳与脾的相关性。病于肝，肝阳不温，虚寒内生，精津不化，筋失濡养，容易出现经筋乏力症状，可作筋劳。“肝者，罢极之本”，指出疲劳与肝的密切联系。病于肾，肾阳虚馁，肾精不化，主骨生髓失司，作强不能，容易出现精神萎靡、疲乏倦怠、骨骼不盛等症状，可作骨劳。如“髓海有余则轻劲多力”，同样证实当肾阳充盛可承精上充脑髓，从而起到强健筋骨，周身舒畅的作用。病于肺，宗气不足，大气下陷，胸阳不振，容易出现胸闷不适、气短懒言症状，可作气劳。如张锡纯所述：“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒”，指明肺气下陷，胸阳不振亦可致疲劳的发生。另一方面，阳虚不化，易致痰饮、瘀毒内生，气血津精运行障碍，五脏失和，功能失调，主司神志、筋骨、肌肉失常，又能进一步加重疲劳的发生。结合现代研究对疲劳病机归类的107篇文献分析发现，阳虚占15篇［9］，同时针对亚健康疲劳状态患者的选方用药得出补阳方位居第2，占总方数的27.43%，补益药的选用中以补阳药最多［10］。也有研究通过代谢组学小分子水平反映疲劳型亚健康肾阳虚证有多个特征［11］，进一步印证了阳虚可致疲劳的致病观点。

1.2 治法认识阳虚可致疲劳的治法认识较多。如刘完素《素问病机气宜保命集·虚损论》提出：“若形体瘦弱，无力多困，末知阴阳先损，夏月地黄丸，春秋宜肾气丸。”其主张阳虚所致疲劳的治疗时，春秋以肾气丸为主。又见《太平惠民和剂局方》载：“皆因肾气虚惫，下元积冷，腰背疼痛，肢体倦怠……可与菟丝子圆、安肾圆。”除此之外，针对疲劳久治不愈的治法阐述时，梁玉瑜在《医学答问》中记载：“一见形瘦神困者，即作为气血虚亏，必重用参、茂、茸、术等药，大补阳虚”，明确提出疲劳久治不愈的根本在于阳虚，治法必以大补阳气为主。

因此，基于古代各医家和现代研究对阳虚可致疲劳的病因病机与治法认识，证实阳虚可致疲劳，从阳虚论治疲劳为可行之法。

2 阳虚可致疲劳的临床表现

阳虚可致疲劳的临床表现可归纳为全身症状、心理特征以及体态特征3个方面。对于全身症状，众所周知，阳气的生理功能包括了温煦、气化、推动等方面。《素问调经论》云：“阳虚则外寒。”阳气主温煦而言，阳虚可致疲劳的临床症状多表现为身凉畏冷、怕风、手足不温。其次，阳化气，临床上以阳虚为主要病机的疲劳患者，由于气化功能较差，又容易出现渴喜热饮、大便溏薄、小便清长、自汗等症。另外，阳气推动力弱，气血津液运行障碍，又可以出现身重倦怠。关于舌脉，梁玉瑜在《医学答问》中指出：“舌根无苔而色淡白，左右尺脉弱而微。”故可总结为舌质淡，苔白，脉沉弱。在心理特征方面，张景岳在阐释阳虚表现时指出：“或每多恐畏，或眼耳少神”，结合现代疲劳患者的常见症状，则多以性格内向、精神不振为主。在体态特征表现方面，清末医家金子久说：“体胖丰腴，肌肤柔白。”阳虚疲劳患者亦多有形体白胖表现。阳虚质疲劳状态患者常易出现的前十位症状包括怕冷、精神不振，容易感觉疲劳、四肢冷、易疲劳气短、渴喜热饮、怕风、记忆力或注意力下降、不能耐受寒凉饮食、心悸、失眠［12］。

3 阳虚治法

3.1 从五脏角度而言，尤重补益脾肾阳气前文已述五脏阳虚皆可导致疲劳产生，但纵观临床患者阳虚疲劳表现，其中主要为精神不振、腰腿酸痛、四肢发凉、怕冷、容易感觉疲劳、体虚无力、记忆力减退、小便清且量多等症状［13－14］。脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，须借助肾阳的温煦，肾脏精气亦有赖于水谷精微的不断补充与化生。脾肾两脏的关系，是后天与先天相互资生、相互影响。诚如《医宗必读·虚劳》所言：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”当脾肾阳气虚弱，阳气温煦失司，故可见四肢发凉、怕冷、小便清长；阳气养神柔筋失用，故可见精神不振、记忆力减退。同时疲劳性亚健康文献研究与阳虚质亚健康流行病学研究结果证实，阳虚疲劳，病变脏腑主要在脾肾。故本文强调阳虚所致疲劳，多由内伤引起，若论治法，尤重补益脾肾二脏阳气［15－17］。

3.2 从阳虚程度而言

3.2.1 阳虚甚重，治以扶阳，畅通阳兴阳扶阳法首创于郑钦安，其在所著《医理真传》《医法圆通》两书中详细论述了扶阳法的理论基础与运用方法，并提出“万病分阴阳”“首重扶阳”的学术观点。在运用扶阳法时，提出扶阳不是指一味地补阳，在补阳的基础上一定要重视通阳、兴阳法的使用。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”“阳气者，烦劳则张”，一方面，阳气虚损，运化不济，水谷精微不能充养周身，可引起疲劳，治在扶阳；另一方面，阳虚气化推动力弱，阳郁生病，易引起痰饮水湿等病理产物堆积，阻碍气血运行，脏腑失于濡养，又进一步加重疲劳的发作，治在通阳兴阳。

3.2.2 阳虚不显，治以温阳，忌大辛大热《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求其本。”“本”即阴阳。在疲劳状态中阳虚质为最主要的体质类型［12］，针对临床以阳虚体质或者阳虚不显的疲劳患者，通过运用温阳的方药可起到很好的治疗效果［18－19］。《内经知要》言：“在于人者，惟此以阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？血何由生？食何由化？与天无日等矣。”中医认为，阳气为一身气化的根本，具有重要的温养、气化、御邪等作用。一旦阳气虚衰，往往引起身体气血不行，精津不化，虚寒内生，寒主收引，主凝滞，气机升降出入不调，则形不充，神不养，多出现心理和躯体疲劳状态的发生。“壮火食气，少火生气”，故在运用温阳法治疗阳虚不显的疲劳患者时，应使用温补平和之品，使阳气缓缓生发，如菟丝子、补骨脂、仙茅、淫着藿等［20］。

3.3 从治疗而言，方膏并用，针灸推拿并施目前，针对阳虚疲劳及亚健康状态表现为阳虚者，有部分学者，在使用方剂、膏方及针灸推拿等方面取得了良好的临床治疗效果［21－24］。因此，联合多种中医特色疗法能为临床治疗阳虚疲劳患者提供治法全面、行之有效的治疗方案。在具体应用时，方剂可适当选用金匮肾气丸、附子理中汤、四逆汤；膏方可选用温阳膏、温阳补肾填精膏方；针刺可选用腰阳关、肾俞、百会、命门、大椎；艾灸推拿可选用督脉，足太阳膀胱经。

3.4 从预防而言，顺应四时，动静结合《素问·四气调神论》言：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之……不亦晚乎！”因此，在进行本病常规有效治疗的同时，我们更应该帮助广大群众和患者树立“未病先防”以及“治未病”的理念，同时注重“天人合一”的养生思想［25］。《黄帝内经》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”提示了顺应四时阴阳变化以及在精神、饮食、作息等方面进行养生预防的重要性。故针对阳虚疲劳患者，于四时而言，春夏养阳，应禁食生冷，禁当风凉爽，宜食用温平益气和阳之品；秋冬养阴，勿妄行房事，宜适当运动，情志宁静，注意衣着，居室保暖，宜进温热主阳益气补药，少食瓜果，亦可行秋冬导引之法。