赵瑞成针药结合治疗失眠经验*

闫朝勃，赵瑞成

湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410006

失眠属于中医“不寐”范畴，临床可用“昼不经，夜不寐”[1]描述其临床表现，辗转难眠、夜梦繁多、睡而不酣、间断易醒等为夜间状态，头晕乏力，精力不足，烦躁易怒为日间表现。长期失眠会导致神经-内分泌-免疫网络系统功能失调[2]，导致躯体及心理双重障碍，失眠在心脑血管[3-5]、内分泌[6]、肿瘤[7]等慢性疾病人群中的发病率较高，这些疾病同时会进一步加重失眠程度，导致恶性循环，另外，失眠可导致日间功能障碍，不仅会影响人们工作学习的效率，甚至会导致交通意外等事故增加[8]。由于生活习惯的改变，社会压力的增加及我国社会逐渐步入老龄化时代的现状，亚健康及老龄患者快速增加成为罹患失眠的高风险人群。研究发现，我国成人中失眠发生率高达38.2%[9]，失眠已成为神经内科门诊仅次于头痛的第二大疾病[10]，失眠已经成为影响人们健康的公共卫生问题。现代医学研究认为，失眠是由于脑内抑制神经元及兴奋神经元之间的平衡失调导致[11]，目前，临床中仍以镇静催眠类药物为主[12-13]，这种药物起效快，但存在残余日间效应、停药反应、药物依赖性等不良反应，2015年，日本临床医学会实践指南提出，失眠的临床干预应逐步从正确或减少使用镇静类催眠药物发展为重点开发补充替代疗法[14]。中医治疗失眠具有不良反应少、疗效显著等优势，相关临床研究指出，中医治疗失眠不仅可改善睡眠质量，同时可以治疗患者头晕乏力、心悸、烦躁、小便黄赤等伴随症状[15]。

赵瑞成教授系全国第四批名老中医张崇泉主任医师学术继承人，从事中医科研、教学、临床工作30余载，教学及临床经验颇丰，擅长通过针药结合方法治疗内科疾病，笔者有幸随赵教授门诊临证学习，获益满满，深有感悟。赵教授认为，失眠是影响人们身心健康的重要因素，应积极治疗，现将赵教授运用针药结合法治疗失眠的经验总结如下。

1 病因病机

失眠在中医古籍中已有详细的记载，历经各代医家实践与探索后形成了系统的知识体系。《黄帝内经》从阴阳、营卫、跷脉、脏腑等角度阐释失眠的机制，并提出了治疗痰湿内阻、胃气不和型失眠的经典方“半夏粟米汤”[16]。《难经》首次提出“不寐”一词，并指出老年人因气血衰弱，脉道不畅引发失眠的病机，“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”睡眠是由神主导的一项精神活动，气血充足是其重要物质基础，如《景岳全书·不寐》所记载：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗，神魂无主，所以不眠。”另外，失眠的病机也具有虚实共存的复杂性，明代李中梓提出“一曰气虚……一曰阴虚……一曰痰滞……一曰水停……一曰胃不和……大端虽五，虚实寒热，互有不济，神而明之，存乎其人耳。” 当代医家在失眠的理论及治法上不断继承与创新，有学者认为脾为后天之本，痰湿化生之源，失眠当从脾胃论治，并将失眠分为食滞胃脘、痰热中阻、肝胃不和、心脾两虚4个证型[17]；刘献琳根据叶天士“清上实下”的治法理论自创乌菟汤治疗上实下虚型不寐，疗效显著[18]。另外，有学者在选穴方法上创新，如固本调气针法[19]，健脾调神针灸疗法[20]，阴跷脉理论指导法[21]，通督调神针法[22]等，以上疗法治疗失眠均取得满意疗效。

赵教授认为，人体“寤”“寐”的更替顺应了天时的变化，反映人体阴阳的消长，不节的生活习惯及五志过极的情绪变化都可扰乱阴阳平衡，引发失眠。睡眠由神主导，易受情志因素影响，神安则寐，神不安则不寐，而神之不安又有虚实之分，虚为心神失养，可由思虑过度，劳伤心脾，或熬夜久视，耗伤肝肾精血，或久病体虚，血气衰弱等因素引发使神失所养、所依、所寄，导致失眠；实为心神受扰，可由肝气郁滞，饮食不节，久病致瘀等因素导致痰、湿、食、火、瘀等实邪扰乱心神，引发失眠。人的精神意识思维活动虽由心主导，但分属五脏，心动则五脏六腑皆摇，心的功能失常可影响五脏的运行，五脏的虚实变化也会影响“心主神明”的功能。因此，赵教授总结失眠的病机以五脏不和为本，心神不安为标，倡导治疗失眠从五脏入手，详辨虚实，补泻兼施，平衡脏腑阴阳，使得心神、肺魄、肝魂、脾意、肾志各安其舍，各司其职，使气血化生有源，脉道滑利，神机调畅，“寤”“寐”更替正常。失眠病位主要在心，与脾、肝、肾、肺关系密切，因此，掌握心与他脏之间生理、病理上的联系，是诊治失眠的关键，以下从心与他脏的关系角度介绍赵教授临床辨治特色。

2 辨治特色

2.1 从心脾辨治失眠心脾在五行为母子关系，赵教授认为，脾主运化，脾脏化生输布气血精微的职能对心神安定的维护十分重要。由于人们生活习惯的变化，饮食不节，过食滋腻，夏日贪凉喜冷等，致使脾气亏虚，脾阳不足成为人体常态，脾脏运化失职，化生寒、痰、湿等邪，阻碍经络气血运行，引发阴阳失衡，心神失养导致失眠，因此，心脾两虚型失眠临床亦可见胃胀、疲劳、便溏、头晕、面色萎黄等脾虚之象；另外，脾在志为思，思与人的记忆、学习、工作等思维活动相关，若脾气健旺，则思维活跃，强识多记，但“思则气结”，思虑劳倦过度则耗伤心脾，使心脾气血亏虚，心神失养引发不寐，如《类证治裁·不寐》所云：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”因此，心脾两虚型失眠同时可见记忆力下降，注意力不集中，烦躁，焦虑等情志障碍。心脾受损所致失眠多以虚证为主，可伴有痰浊、寒湿、食滞等邪实，赵教授常以归脾汤为基础方健脾益气，养心安神，用莲子肉加强健脾养心之效，若运化失职，胃胀明显者可加用香附理气醒脾，若痰浊中阻致胸闷、呕恶、舌苔白腻者可加用石菖蒲、半夏、瓜蒌仁化痰开胃，安神益智，若脾气下陷，清扬不升导致头晕乏力、腹泻等可加用升麻、葛根升举阳气。

2.2 从心肝辨治失眠心肝二脏在血液的运行及情志调节方面相互协调[23]，赵教授认为，肝气舒畅，肝血充沛是心神安定，睡眠酣畅的重要基础。肝为刚脏，主升主动，肝气的运转易受情志因素的影响，情志不遂，忧愁日久则肝气郁滞，气郁则易化痰化火，扰动心神；或怒极伤肝，蕴生肝火，肝火上炎，心神受扰，引发不寐，此类患者除失眠症状外同时可见烦躁易怒或抑郁悲伤，胁肋胀痛，口干，食欲不佳等。肝藏血，血舍魂，若肝经血虚，魂不守舍，则影响心神，诱发不寐。肝藏魂的功能对睡眠-觉醒节律的调节十分重要，如《血证论》记载：“肝藏魂，人寤则魂游行于目，寐则魂返于肝”，肝血充沛是神魂得养的重要物质基础，若熬夜久视，尽力谋虑，房事过度等会耗伤肝阴精血，使神魂失养引发失眠。临床中，赵教授从肝论治失眠主要分为4个证型：肝气郁滞证，肝郁化火证，肝血瘀阻证，肝阴亏耗证。肝郁气滞者予柴胡疏肝散疏肝解郁，配合玫瑰花、郁金、佛手等增加疏肝之效，若肝病传脾致肝胃不和者可予逍遥散疏肝健脾；肝郁化火者予四逆散合龙胆泻肝汤加减，在治疗此证时，赵教授常配用川牛膝以引火下行，并配伍淫羊藿固护肾阳，防止因用龙胆草、黄芩、栀子等纯寒之品导致腹泻；肝血瘀阻者可予桃红四物汤加减，瘀血阻络导致胸痛或头痛明显者可配合失笑散增加祛瘀止痛之效；肝阴亏耗者可予钩芍通络汤配合酸枣仁汤加减，配合生地黄、熟地黄、枸杞子等滋补肾阴以达“滋水涵木”之效。

2.3 从肾辨治失眠神发于心而交于肾，心肾之间存在着水火既济的平衡，若心肾之间阴阳水火升降失调则会引发共济失调导致心肾不交，其病变机制复杂，涉及心肾两脏阴阳虚实的变化，因此，赵教授从肾阴虚、肾阳虚、心阴虚、心阳虚、心肾阴阳两虚5个角度论治心肾不交型失眠。肾阴不足者，肾阳蒸腾乏源，无水以升，不能制约心阳，心阳偏胜而致心火过亢，症见心烦失眠、口干口苦、发热等心火旺症状和潮热盗汗、腰膝酸痛、舌红脉细数、耳鸣耳聋等肾阴虚症状，治宜补肾益精，清心降火，方选黄连阿胶汤加减。肾阳不足无力蒸腾肾水上济心阴，使心阳相对偏盛而致心火过亢，症见心烦、惊悸、失眠、四肢虚浮发凉、小便清长、大便稀溏、舌淡苔润、脉沉等上热下寒的表现，治宜补肾壮阳，清心降火，方用交泰丸加减。心阴虚不能引心火下济肾水，使肾阴相对过盛，症见虚烦不得眠、心悸、口舌生疮、小便短赤、舌红苔少脉数，还可见腰脊痹着冷痛等，治宜滋阴养心，少佐温肾，可用黄连阿胶汤合交泰丸加减。心阳不足，无力下温肾水，以致下焦阴寒之肾水乘虚上克，发为奔豚之证，而见气从少腹上冲胸咽、心烦、心悸、神疲、苔白脉弱等症，治宜温通心阳，平冲降逆，可选用《伤寒论》之桂枝加桂汤。心肾阴阳两虚，皆不能发挥正常的生理功能，则心火不降，肾水不升，心肾不交。此型患者有失眠多梦、心悸、腰膝酸软、耳鸣、大便稀溏等心肾阴阳皆虚之症，治宜双补心肾，以复其气，方选桂附地黄丸加人参、沉香。

2.4 从心肺辨治失眠第2版《中医内科学》将不寐分为肝火扰心证、心胆气虚证、痰热扰心证、心肾不交证、心脾两虚证[24]，尚未提及肺在失眠中的病机变化，但赵教授认为人的精神意志分属五脏，五脏机能失常均可导致失眠，肺在失眠中的作用不可小觑。肺与心在气血生成运行中关系密切，外界清气与中焦化生的水谷精微在肺中结合形成宗气，另外，肺朝百脉，助心行血，若肺气虚弱或邪阻肺络，则影响宗气的形成，无法助心运行血脉，心血瘀阻，导致心失所养，神不守舍，则发不寐，若失眠患者伴有气短自汗、咳声低微等肺气虚弱症状，赵老师常在基础方中配合补肺汤补肺益气，养心安神；五行中肺属金，其肃降之性可制约肝升发之气，若肺气虚或肝火上炎，则致肺魄不能制约肝魂，致神魂飞扬而发不寐，因此，治疗肝火扰心证，在清肝泻火，镇心安神的同时可加用枇杷叶以降肺金，制约肝火；金为水之母，肺肾阴阳，相互滋生，肺阴充足，下输于肾，使肾阴充盈。若肺阴久虚而损及肾阴，最终发展为肺肾阴虚，虚热扰心则导致不寐，赵老师常采用生脉地黄饮加减以滋补肺肾，养心安神。

2.5 针灸治疗赵教授认为知针知药，方为良医，提倡“针药结合”的方式治疗失眠，以发挥更好的疗效。赵老师针灸取穴精简，方法灵活，常以百会、四神聪、安眠、神门、足三里、三阴交、照海、申脉为基础穴组。①百会、四神聪、安眠为局部取穴，百会归属于督脉，位于巅顶，配合四神聪可清利头目，振奋阳气，安神益智，促进血液循环[25]，有研究表明，针刺百会、四神聪可诱导氨基酸类神经递质合成与释放，平衡大脑兴奋与抑制状态，延长睡眠时间，提高睡眠质量[26]，安眠是经外奇穴，可沟通阴阳跷脉，具有镇静催眠之效。②神门，为手少阴心经之原穴，《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾，当取十二原。”失眠的病因各异，但最终责之于心神受扰，神门穴安定心神作用非常强，同时可清泻心火[27]，研究表明，针刺百会、神门穴能通过调节脑干组织中的5-HT含量而调节睡眠[28]，另一项选穴规律研究显示，神门、百会、三阴交为临床治疗失眠选用频次最高的3个腧穴[29]。③足三里、三阴交，足三里位于足阳明胃经，可健脾养血，是养生保健常用穴，三阴交为足三阴经交会之处，可健脾和胃，调补肝肾，行气活血，疏通经络，两者合用，可调和脏腑，强健营卫气血化生之源，为神志调节提供物质基础。④照海、申脉，两者分别为阴阳跷脉的交会穴，针刺二穴可调节阴阳，使人体达到阴平阳秘的状态，改善睡眠。

“凡刺之真，必先治神”，赵教授强调“治神”是针灸治疗的重要原则，需要医者与患者共同遵守，“治神”体现在针灸治疗的各个环节，治疗前医生要做好解释工作，以减轻患者内心的焦虑、担忧等情绪；治疗过程中医生要精神专一，细心体察针感，同时关注患者的表情变化，预防晕针等，患者要放下思虑，宁心静气，使神随针现；治疗结束后，患者需继续配合形神兼养的活动，使神安其舍，以巩固疗效。

3 典型病案

案1：刘某，女，47岁，以主诉“失眠6个月”于2019年9月14日初诊。患者诉近6个月来失眠、多梦，白天疲倦乏力，因工作繁忙未经诊治。现症见：失眠，梦多易醒，每晚只能睡4 h，疲倦乏力，食后胃胀，有时脘闷恶心，大、小便正常，舌质暗红，苔薄白稍腻，脉细。血压：130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐。辨证为心脾两虚，心神失养证。治法：益气健脾，养心安神。予针药并用治疗，方用归脾汤加减，处方：黄芪30 g，白参10 g，柴胡10 g，白术15 g，陈皮10 g，神曲10 g，厚朴10 g，法半夏9 g，当归5 g，炒酸枣仁 20 g，何首乌藤20 g，茯苓15 g，炙甘草5 g。14剂，每天1剂。针灸选穴：百会、四神聪、安眠、神门、足三里、三阴交、照海、申脉、丰隆、关元、中脘，具体操作：常规消毒，百会、四神聪、安眠、三阴交、丰隆常规针刺，平补平泻法；申脉予捻转泻法，照海予捻转补法；足三里、中脘、关元予温针灸，各穴燃艾2炷，留针30 min，每日1次，共治疗14次。

2019年9月29日二诊：睡眠明显改善，每晚可睡7 h以上，食后胃胀及脘闷恶心已消退，疲乏均好转，舌质暗红，苔薄白，脉细缓。睡眠明显改善，余症皆改善，前法对证，疗效明显，针灸改为耳穴贴压治疗，巩固疗效，选穴为：神门、内分泌、心、脾、胆，予王不留行子压贴穴位，单耳治疗，嘱患者日间按揉穴位5～6次，以皮肤发红、发热为宜。

处方：黄芪20 g，白参10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，当归5 g，广木香10 g，砂仁6 g，炒酸枣仁20 g，神曲10 g，陈皮10 g，炒麦芽10 g，何首乌藤20 g，鸡内金6 g，大枣15 g，炙甘草5 g。7剂，每天1剂。

按语：本案患者为中年女性，以失眠为主诉，辨析其原因，乃工作繁忙劳倦思虑过度，劳伤心脾所致，心血虚，则血不养心，心神不宁，故失眠，多梦易醒；脾胃虚弱，则中气不足，运化失职，故疲倦乏力，胃胀；舌质暗红，苔薄白稍腻，脉细为心脾两虚之象。中医诊断：不寐。辨证为心脾两虚，心神失养。治法：益气健脾，养心安神。方用黄芪、人参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾；柴胡、陈皮疏肝理气；当归补血养心，配炒酸枣仁、何首乌藤养心血以安神志；神曲、厚朴、法半夏和胃化痰，行气消胀。百会、四神聪、安眠宁心安神；三阴交、足三里、中脘、关元健脾益气，调和气血；申脉、照海平衡阴阳；丰隆健脾化痰。以上诸穴，针灸共用增加温补行气化痰之效。二诊时，患者睡眠及其他伴随症状均有改善，说明辨证正确，施治恰当，方证相符，继以原方减苍术之辛燥，配酸枣仁、何首乌藤活血养血，养心安神，针灸改为耳穴贴压，巩固疗效。后期电话随访，患者睡眠质量较好，失眠症状未再复发。

案2：杨某，男，45岁，以主诉“失眠6年”于2019年8月16日初诊。患者6年前无明显诱因开始出现失眠，病情加重2年，甚至通宵难以入眠，常需服地西泮(安定)方能入睡，且每晚只能睡2～3 h，起床身体直立时常伴头晕。现症见：失眠，头晕，胸闷胁痛，胃脘隐痛，胃胀，时有恶心、反胃，咳吐痰涎，口苦，疲倦，舌质稍红暗苔薄淡黄，脉细滑。血压：110/60 mm Hg。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐。辨证为痰热扰心，肝郁脾虚证。治法：清化痰热，疏肝解郁，和胃安神。治疗予针药并用。方用温胆汤合柴胡疏肝散加减，方药组成：白参10 g，柴胡10 g，炒白芍30 g，炒酸枣仁20 g，川芎12 g，法半夏9 g，茯苓15 g，陈皮10 g，丹参20 g，枳壳10 g，竹茹10 g，何首乌藤30 g，炙甘草10 g，生姜3片，7剂，每天1剂。针灸选穴：百会、四神聪、安眠、神门、足三里、三阴交、照海、申脉、丰隆、合谷、太冲、行间、期门，具体操作：常规消毒，百会、四神聪、安眠、三阴交、足三里、合谷、期门、丰隆常规针刺，平补平泻法；太冲、行间予捻转泻法；申脉予捻转泻法，照海予捻转补法，留针30 min，每天1次，共治疗7 d。

2019年8月25日二诊：睡眠明显改善，每晚能安睡5～6 h，头昏较前好转，但仍觉胃脘不适，疲倦，舌质稍红，苔薄黄，脉细缓。血压：120/70 mm Hg。辨治同前。处方：白参10 g，蒺藜20 g，川芎10 g，炒酸枣仁20 g，茯神15 g，炒白芍20 g，柴胡10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，佛手10 g，何首乌藤20 g，砂仁 6 g，炙甘草5 g。14剂，每天1剂。针灸处方同前。后期随访，患者睡眠基本正常。

按语：该患者以失眠为主诉，因饮食不节、烦劳过度等损伤脾胃，致脾虚湿滞，聚湿生痰，土壅木郁，肝胆不疏，因郁生热，痰热上扰，致不寐、心烦、头晕、口苦；痰热郁阻，气机不畅，胃失和降，致恶心，反胃，咳吐痰涎，胃脘隐痛，胃胀；肝气郁滞，则胸闷胁痛；脾虚中气不足则疲倦乏力；舌质稍红暗，苔薄淡黄，脉细滑是痰热之象。辨证为痰热扰心，肝郁脾虚证，治宜清化痰热，疏肝解郁，和胃安神，方用温胆汤合柴胡疏肝散加减。方中柴胡苦辛微寒，入肝胆经，其性轻清而升散，能透达少阳半表之邪从外而散，又能调畅经气之郁滞，使肝气调达，郁热外出；肝脏体阴而用阳，痰热易伤肝阴，故又以白芍敛阴泄热，补血养肝，使肝体得养；半夏、陈皮、茯苓和胃化痰；竹茹清热化痰，除烦止呕；与半夏相伍，化痰清热兼顾，使痰热清则无扰心之患：枳壳宽胸散结，化痰除痞，助竹茹清热化痰；炒酸枣仁、何首乌藤养心安神；川芎调畅气机，疏达肝气，与炒酸枣仁相配，酸收辛散，有养心调肝之妙；丹参活血养血；人参补益脾胃之气；甘草调和诸药。百会、四神聪、安眠、神门可镇静催眠，养心安神；足三里、三阴交促进五脏的调和及气血的化生与运行；照海、申脉调节阴阳平衡；丰隆运化痰湿；合谷、太冲、行间、期门调畅气机，清泻肝热。治疗后患者睡眠明显改善，故二诊续用原治疗方案。

赵教授认为，长期失眠是影响人体健康的重要因素，失眠主要责之于阴阳失衡，脏腑失调，心神失养，失眠的病因病机复杂，常为虚实夹杂之证，应详辨四诊信息，准确施治，避免“虚虚实实”之误。另外，失眠易受生活习惯及情志因素的影响，具有易反复发作的特点，因此，赵教授认为，患者保持良好的生活习惯，学会调节自我情绪应算作治疗的一环，可减少疾病的复发。