吴勉华应用虫类药经验*

卢伟，吴勉华

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029； 2.南京中医药大学，江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，江苏 南京 210023

虫类药是指血肉有情之品，并非仅指字面意义上的昆虫类药等，医者常因畏惧其毒性而不敢使用，《五十二病方》[1]中最早记载虫类药，张仲景擅用虫类药治疗癥瘕积聚，并将其具体运用于内科、妇科等，创立了以虫类药为主的抵当汤(丸)、下瘀血汤等名方。李时珍在《本草纲目》[2]中记载虫类药 120 余种，约占动物类药物的1/4，使虫类药的应用得到空前发展。随着虫类药研究的深入，其在肿瘤治疗中的作用机制逐步被明确[3]。

吴勉华教授师系主任中医师、医学博士、博士研究生导师，首届“岐黄学者”，师从国医大师周仲瑛教授，从事中医内科教学、科研、临床工作40余载，在恶性肿瘤的临床辨证施治中有着较深的造诣。吴教授擅用虫类药辨治恶性肿瘤，不仅取其活血祛瘀、散结通窍、止痛消肿、搜剔经络等传统药理作用，还十分重视其现代药理作用。本文深入剖析吴勉华教授运用虫类药物辨证论治恶性肿瘤经验，以揭示其辨证施治思路，为虫类药在恶性肿瘤的中医治疗方面提供参考，现从药物选择、给药途径、药物配伍及临症医案等方面将吴教授运用虫类药治疗肿瘤的经验总结如下。

1 常用虫类药

吴教授认为，虫类药攻邪具有“搜剔之能”，为“血肉有形之品”，味多咸、辛，性温或平，有小毒。咸可走血分、软坚散结，治癥瘕痞块；辛“能散，能行”；性温，可行气、行血、消除瘀滞。虫类药性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积，正如叶天士言：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪。”唐容川在《本草问答》[4]中云：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性”，吴勉华教授治疗肿瘤常用的虫类药有全蝎、蜈蚣、白僵蚕、土鳖虫、水蛭、地龙等。

全蝎可熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛。《本草纲目》[2]云：“蝎，足厥阴经药也……蝎乃治风要药，俱宜加而用之。”全蝎治疗疼痛疗效显著，尤其是癌性疼痛，可与蜈蚣、白僵蚕等配伍，骨转移疼痛者可加大全蝎用量。吴教授常用于恶性肿瘤伴脑转移患者，尤其是头痛头晕、肢麻偏瘫等风动痰扰症状者可配合使用全蝎。

蜈蚣具有解毒散结、通络止痛、熄风止痉的功效，可入血分、行气滞，外走皮肤，内入脏腑。《本草纲目》[2]云：“蜈蚣疗……积聚……去恶血。”全蝎、蜈蚣皆有散结止痛之功，但全蝎力不及蜈蚣，取类比象而言蜈蚣性善走窜通达，两药常相须为用。吴教授常用蜈蚣治疗肿瘤指标升高(如CA199、CEA)的患者，在生化复发时提前干预，以降低肿瘤指标。

白僵蚕具有化痰散结、熄风止痉的功效。《本草汇言》[5]谓其：“凡诸风、痰、气、火、风毒、热毒、浊逆结滞不清之病，投之无有不应。”吴教授常用白僵蚕治疗恶性淋巴瘤、鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、脑瘤等，肿瘤病机多为痰瘀互结，故治疗上常见白僵蚕与浙贝母、夏枯草等化痰散结药合用。

土鳖虫，又称地鳖虫，可破瘀血，续筋骨，止痛，攻坚破瘀。《本草经疏》[6]云：“治跌打扑损，续筋骨有奇效……故主心腹血积症瘕血闭诸证。”吴教授擅用土鳖虫治肝胆肿瘤、妇科肿瘤等，亦常用于治疗骨转移，配伍骨碎补、透骨草、补骨脂等。

水蛭，别名蚂蟥，破血祛瘀，消癥散积。《本经逢原》[7]云：“咸走血，苦胜血……故能通肝经聚血，攻一切恶血坚积。”水蛭药性较峻猛，破血攻瘀之力较强，吴教授常用于恶性肿瘤中瘀血证明显者，但使用时要密切关注患者凝血情况。

地龙具有清热定惊、平喘通络之功效，近年研究发现，其具有抗肿瘤、调节免疫、镇痛消炎等作用，还可显著舒张支气管、抗栓溶栓。吴教授多用地龙治疗肺癌，常配伍川芎、丹参等药物，同时还可改善肿瘤患者血液高凝状态，常用于治疗脑梗死、静脉血栓等。

2 给药途径多元化

吴教授对于虫类药物的使用有其独到的见解，常用给药途径有内服及外用两种，传统口服剂型以汤药为主，少数患者长期服用可以制作成丸剂或酒剂，但肿瘤患者应戒酒，故酒剂不作为常用；外用包括穴位贴敷、黏膜给药等。

虫类药结合穴位贴敷疗法在临床上取得较好的疗效，因虫类药大多苦寒，口服容易影响脾胃功能，而穴位贴敷可避免虫类峻猛之品经消化道而引起的不良反应，且可助药物从皮肤黏膜渗入，直达病所，具有更快捷的疏通经脉、通络止痛作用，适用于脾胃功能欠佳或癌肿位置较表浅的癌痛患者[8]。使用方法为：选患者疼痛最剧烈的部位(又称阿是穴)作为敷药点，酒精擦拭患处，取蜈蚣、全蝎、地龙、乳香、没药等分，研磨成粉，过100目筛，加醋调匀后成为药膏，每个部位取药膏 50 g，平摊在纱布上贴敷于患处，24 h后重复换药，10 d为1个疗程，少数患者容易皮肤过敏，严重者易发泡，因此，使用时要注意观察患者皮肤情况，虫类药穴位贴敷对于癌性疼痛疗效显著，可提高痛阈，减少西药用量，且止痛效果持续，无成瘾性。

头颈部放射治疗的患者中后期易出现口腔、咽部等黏膜损伤，消化道肿瘤放射损伤后期易出现黏膜充血水肿、疼痛、血样便等损伤，针对此类黏膜损伤、灼痛，吴教授常用虫类药防治，例如口咽部放射性黏膜损伤患者可将白及、三七粉、蜈蚣以331的比例研磨成粉后涂布于患处，可减轻患处疼痛、加速创面愈合，临床疗效显著；下消化道肿瘤放射损伤后期可因刺激性腹泻导致肠道黏膜水肿，可将白及、三七粉、红藤、蜈蚣以3331的比例研磨成粉，加入肥皂水后予患者灌肠可减轻腹痛腹泻等症状，临床疗效显著。

3 灵活使用虫类药

在现今医疗环境下，医家常因畏惧虫类药毒性而不敢使用，吴教授认为，应在了解其毒性基础上严格应用：个别虫类药(如斑蝥和蟾蜍)毒性较大，其余多数虫类药无毒或毒性较小，对其毒性要以临床实例为准。若是有毒药物，应严格炮制以减低毒性和燥性，如斑蝥，应除去头、足、翅等杂质，炮制时可与湿糯米混合用文火炒，糯米炒至深黄色，去米，待用，可降低其毒性。

在治疗肿瘤方面，吴教授认为，虫类药使用需要辨别所处的病程，根据证候虚实，慎重选用，正如《医学心悟》云：“积者，推之不移，成于五脏，多属血病……治积聚者，当按初、中、末之三法焉。”[9]早期正气旺盛、癌毒胶结，宜以攻为主，故可大剂量使用全蝎、蜈蚣、斑蝥、水蛭等攻坚除积、破血消癥之品；中期若配合放化疗则虫类药药量可酌减，且中期肿瘤患者易复发转移[10]，吴教授认为，化痰散结是降低侵袭转移的重要治则，治疗上常加白僵蚕、壁虎、生牡蛎等；同时，肿瘤患者血液凝滞状态也是肿瘤复发转移的病理基础[11]，患者常有疼痛部位固定、舌质紫暗、脉细涩等表现，治疗上常用水蛭、虻虫，可破血消癥止痛，两者急缓配合，可使血瘀消于无形，而又不伤正。晚期患者气血阴阳亏虚，应以补益脾胃、守护胃气为主，使用虫类药反徒伤正气；若兼癥结明显则虫类药量要明显减少，且中病即止，以防出现出血性反应(呕血、便血)、泄泻等不良反应[12]，还应配合温补脾肾止痛之品，如九香虫等。

4 典型病案

张某，男，54 岁，2017年8月2日初诊。患食管恶性肿瘤术后2个月余，术后病理示：①食管溃疡型鳞状细胞癌，中分化，肿瘤大小3 cm×3 cm×1 cm，癌组织侵出肌层达纤维膜(距纤维膜 0.1 mm)，见神经侵犯及脉管内癌栓。②“上切缘”“下切缘”未见癌残留。③“胃左动脉旁”淋巴结2枚未见癌转移(0/2)。病理分期：Ⅱ(T3，N0，cM0)。患者因自身原因，术后未予放疗、化疗等其他辅助治疗。刻下症：神疲乏力，进食快则有梗阻感、咽部疼痛难忍，偶有闷咳、无痰，胃纳尚可，夜寐尚安，二便调，苔薄白，舌质淡暗，脉细。辅助检查示：CEA：15.62 μg·L-1，CA199：125.92 U·mL-1。胸腹部CT示：右侧胸腔胃，左肺上叶磨玻璃影，右肺下叶条索状，肝囊肿。方药组成：炙黄芪15 g，太子参15 g，茯苓12 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，预知子12 g，威灵仙12 g，蜈蚣10 g，白僵蚕12 g，炒薏苡仁12 g，炒白术12 g，葶苈子12 g，泽兰、泽泻各12 g，焦山楂12 g，金荞麦12 g，焦六神曲12 g，陈皮6 g，玄参12 g，桔梗6 g，炙甘草3 g。每日1剂，连服1个月。

二诊：2017年9月5日，患者再次就诊，进食梗阻感、咽部疼痛较前明显好转，咳嗽缓解，晨起咯白色泡沫样痰，苔薄舌质暗，脉细。辅助检查示：CEA：10.18 μg·L-1，CA199：62.32 U·mL-1。原方加：鱼腥草 12 g，肿节风 12 g，继续口服。每日1剂，连服1个月。

三诊：2017年10月8日，患者进食无梗阻感，偶有泛酸，神疲乏力，咳嗽已愈，食纳可，夜寐尚可，二便调。辅助检查示：CEA：4.11 μg·L-1，CA199：23.21 U·mL-1。苔薄舌质暗，脉细弦。原方蜈蚣减量为 5 g，继续口服。每日1剂，连服1个月。现患者一般情况尚可，定期复查未见不良反应。

按：患者年过半百，脏气渐衰，复因平素饮食不节，先天不足，后天失养，致脾胃虚弱，运化失常，痰湿内聚，久酿成毒，停积于食管，发为本病。患者病久，正不抵邪，癌毒传舍于他脏，肝脏、肺脏受累，不能有效宣发布散水谷精微，更致其虚，舌淡暗、苔薄白、脉细均为脾胃虚弱之象。张景岳在《景岳全书·噎膈》[13]云：“惟中衰耗伤者多有之”，吴勉华教授注重从脾肾进行治疗，治疗上以四君子汤联合黄芪益气、顾护脾胃为主，白花蛇舌草、半枝莲清热解毒，治疗癌肿，预知子、威灵仙可消骨鲠、缓解吞咽困难，葶苈子联合泽兰活血利水消肿、缓解咽部水肿，玄参、桔梗利咽消肿，蜈蚣常规用量为3～5 g，结合患者为中年男性、体质尚可，咽部疼痛难忍，故予大剂量蜈蚣10 g，不仅可通络止痛、攻毒散结，大剂量蜈蚣还可降肿瘤指标，缓解高凝状态，张锡纯在《医学衷中参西录》[14]中云：蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之外皆能开之，……其性尤善搜风，内治肝风萌动，……外治经络中风……”。现代药理学也表明，其对呃逆有显著疗效，且白僵蚕具有化痰散结之功，一可联合预知子、威灵仙缓解咽部肿胀，二可与蜈蚣组成药对，具有消癥散结、缓解疼痛等作用。

综上，吴教授认为，虫类药为血肉有情之品，在经严格炮制和加工的基础上要充分掌握其毒性、功效及药对配伍，使用时应灵活掌握其内治外治手段、辨别疾病所处阶段，辨证辨病相结合，方可安全、有效地运用虫类药辨治疾病。