下法治疗黄疸探析

豆鹏程，舒劲，代禹红，田利利

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

黄疸作为临床肝胆系统的多发病和常见病之一，对人们的生活质量产生一定的影响，其中以目睛发黄为主要诊断依据，中西医对于该病有不同的分型，在治疗上均有一定的效果。研究表明[1]，中医药在加快该病消退、改善其预后、提高生活质量等方面效果显著。下面将以下法为治则和中心，对黄疸展开论述。

1 黄疸

1.1 黄疸历史沿革黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的一种疾病，其中目睛黄染是此病最为重要的特点[2]。《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》中有对黄疸最早的记录[3]，《黄帝内经》明确提出“黄疸”病名。《素问·平人气象论》言：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”；《素问·六元正纪大论》言：“溽暑湿热相薄……民病黄瘅”；《灵枢·论疾诊尺》云：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧……不嗜食[4]”。汉代张仲景在《金匮要略》中将其归纳为黄疸、黑疸、谷疸、酒疸、女劳疸5类，并创立了治疗阳黄的专用方剂。隋代巢元方《诸病源候论》依据本病出现的情况和临床表现，将其分为二十八候。宋代《圣济总录》又将其分成九疸、三十六黄。元代《卫生宝鉴》一书将阳黄、阴黄的理论体系进一步丰富和完善，对临床的指导意义较大。明代《景岳全书·黄疸》提出“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泻，故为此证[5]”。逐渐意识到胆汁的外泄和黄疸发生具有一定的联系。清代沈金鳌在《沈氏尊生书》中指出：“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急[6]”，对黄疸的严重性和传染性有了进一步的认识并且完善了黄疸的内容。《临证指南医案·疸》言：“黄疸，身黄、目黄、溺黄之谓也”。从黄疸的最早记载到明确病名、症状、分类、病机等过程中可见，人们对此病的认识逐渐深入。

西医学对于黄疸的命名与中医一致，将临床常见的多种肝炎、肝硬化、胆石症、消化系统中部分肿瘤及黄疸的败血症等疾病归属于黄疸的范围，并规定当血清总胆红素值在17.1～34.2 μmol·L-1，且肉眼不能发现时，即可出现隐形黄疸；当血清胆红素值超过34.2 μmol·L-1时，肉眼发现黄疸，也称显性黄疸[7]。

1.2 黄疸病因病机中医学中本病的病理因素可归纳为：寒、热、瘀、湿、疫毒、气滞6类；常见病因有以下4种[8]：①感受外邪，外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能外泄，胆汁外溢，发为黄疸。②饮食所伤，饥饱失常，或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化失司，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，发为黄疸。③脾胃虚寒，素体脾胃阳虚，或病后脾阳受损，湿从寒化，阻滞中焦，胆道被阻，溢于肌肤发黄。④他病继发，如癥积等病，积聚不散，瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疸。综上，黄疸致病尤以湿邪为患最为关键。《金匮要略》言：“黄家所得，从湿得之[9]”。湿邪虽有内生、外感之分，但最易困阻脾胃，而阻遏气机，使肝胆疏泄失常，导致胆汁渗入血液，浸淫肌肤，下注膀胱，发为黄疸[10]。

西医学中，黄疸是由于血清中胆红素超过正常水平而出现巩膜、黏膜、皮肤发黄等一系列表现[11]，胆红素数值是临床上判定黄疸的重要依据。胆红素是衰老的红细胞中血红蛋白自身分解后在单核-巨噬细胞系统作用下形成非结合胆红素，非结合胆红素被肝细胞摄取形成结合胆红素，经胆管排入肠道后，在回肠末端形成尿胆原从粪便中排出；其中小部分尿胆原经过肠道重新吸收在肝内转化成结合胆红素，即形成“胆红素的肠肝循环”。临床上将黄疸主要分为先天性非溶血性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸4类[12]。产生黄疸的原因是多方面的，其机制主要分为5类[13]：①胆红素生成过多；红细胞被大量破坏，使得非结合胆红素增多，当超过肝细胞摄取的能力时，则造成血液中高浓度的非结合胆红素，出现黄疸。②肝细胞功能低下或数量减少；由于肝硬化、肝炎、肝功能衰竭等疾病，导致干细胞数量减少，不能正常摄取非结合胆红素，导致其在血液中堆积增多而出现黄疸。③肝细胞破坏使结合胆红素外溢，肝炎患者中，肝细胞变性、坏死，非结合胆红素的转换发生障碍，在血液中堆积，未受损的肝细胞仍能合成结合胆红素，部分反流入肝淋巴液或血液中，导致结合胆红素增高出现黄疸。④胆汁瘀积，部分患者毛细胆管、小胆管病变，小胆管胆汁栓形成，使得胆红素排泄受阻，造成结合胆红素反流入肝淋巴液与血液中，出现黄疸。⑤大胆管梗阻中肝胆管、总肝管、胆总管任何部位阻塞，则郁积上方胆管内压力增高，导致胆管破裂，结合胆红素从破裂的胆管反流入血液发生黄疸。

2 下法

中医治病强调审症求因，黄疸在临床上虽有阴黄、阳黄之分，但其病因终以湿邪为主，古籍中记载：“治黄不利小便，非其治也”，张仲景对此病的治疗也提出“但利其小便”“当下之”等原则，一直为后世医家遵守。研究表明[14]，在治疗黄疸的所有方剂配伍中，利水渗湿药位列第一位，且加减用药中攻下药出现的频率位于第二位(解表药位于第一位)。表明下法治疗该病疗效确切。从黄疸的形成机制来看，胆红素的生成过多，肝细胞功能低下或数量减少或破坏，胆汁的瘀积及胆管阻塞皆可导致黄疸的发生。因此，有效阻断胆红素肠肝循环、避免胆红素的再形成、加快胆红素的排出、避免其堆积以及减压、利胆、促进胆汁的排泄等方法，都是治疗黄疸的有效途径。临床研究表明[15]，具有泻下作用的方药能明显阻断胆红素的肠肝循环，减少其吸收，还能有效减少胆红素流入血液。还有研究认为[16]，泻下法能加速粪便的排泄，减轻肠内压和胆总管内压，疏通肝内毛细血管，促进胆汁排泄。大黄为泻下法的代表药物，同时也是治疗黄疸的基础药物，现代药理研究表明[15，17]，大黄可以有效增强机体防御病毒的能力，改善肝脏的微循环，消除肝脏炎症反应，还能促进胆汁分泌，增加胆汁流量，促进肝细胞再生，减少体内有害物质的吸收，稳定内环境。实践证明[18]，以茵陈蒿汤为基础，合用泽泻汤加重泻下之功，能通腑泻浊，阻断肠肝循环，减轻肝脏负担，改善临床症状，对急性黄疸型肝炎、瘀阻性肝炎、肝炎肝硬变、肝性脑病均能取得较好的疗效。综上，不管是中医学中历代医家对于该病治法的遵守和延续，还是泻下作用的方药在现代医学黄疸中的作用机制都可以得出，具有泻下作用的中药经辨证论治均可有效治疗黄疸。

下法首见于《素问·阴阳应象大论》一书，根据“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其实者，散而泻之”的原则确立。张仲景在《金匮要略》中指出：“一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之[19]”“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”。《伤寒论·辨阳明病脉证》指出：“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者……身必发黄，茵陈蒿汤主之”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。张从正在《儒门事亲》中说到：“至如目黄、九疸、食劳皆属脾土，可下之，宜茵陈蒿汤。”张子和谓“汗、吐、下三法尽痊百病”[20]。吴有性[21-22]认为，退黄以大黄为专功，茵陈蒿汤中应重用大黄，并指出“设去大黄而服山栀、茵陈蒿，是忘本治标，鲜有效矣”。以上诸家理论思想及治则一直被后代医家遵受，并且持续至今。研究表明[23]，在353首治疗黄疸的方剂中，使用频率超过10次的前两位方剂分别为茵陈蒿汤、栀子大黄汤。茵陈蒿为清热利湿退黄的要药，栀子有清泄三焦湿热之功，大黄有降泻胃肠瘀热之效，故茵陈蒿配栀子使湿热从小便而去，茵陈蒿配大黄使瘀热从大便而解，三药相合，共奏清利降泻之功，黄疸用之最宜。清代黄元御在《四圣心源》中言：“其病起于湿土，而成于风木”。胡世平[24]指出，黄疸病位与肝胆脾胃相关。肝喜条达而恶抑郁，胆为中精之府，性宣通泄，脾胃的升降有助于肝胆的疏泄；反之，肝胆疏泄功能也影响脾胃的升清降浊。二者生理上相互协调，病理上相互影响；若湿热困阻中焦，则脾胃失司，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道，导致胃腑气滞，日久则会加重黄疸。胃为六腑之一，根据“六腑以通为用，泻而不藏”的生理特点，通下之法能使胃降腑通，有助于恢复肝胆之疏泄功能，使气机调达。

3 下法治疗黄疸

牛学恩[25]以常规输液，加入维生素C、门冬氨酸钾镁、甘草酸二胺作为对照组，以合用具有泻下作用的中药作为治疗组，分别对30例急性黄疸型肝炎进行治疗，其中治疗组有效率为97%，显著高于对照组，总胆红素下降值也较对照组更显著。裴红英[26]运用泻下法治疗84例黄疸型肝炎，历经1年的观察和对比，有效率为98%，刘通英等[27]在常规输液及口服保肝药的基础上加服栀子大黄汤作为治疗组，对照组采用常规输液及口服保肝药治疗，分别治疗45例病毒性肝炎，治疗组的退黄效果更显著。金辉等[28]自拟利胆消黄汤治疗35例梗阻性黄疸术后持续黄疸患者，退黄效果明显。陈立新[17]以下法为原则，治疗13例肝性脑病，有效率为90%。可见运用中医下法治疗黄疸效果显著，能有效改善患者临床症状。

该病迁延难愈，易反复发作，有效预防和康复是关键。预防措施有：①保持心情舒畅、愉悦。《临证指南医案·木乘土》指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”心情抑郁，情志不畅，最易引起肝气郁滞，克伤脾胃，导致运化失司，水液积聚，进一步加重黄疸。②饮食有节，禁食辛辣、油腻、生冷食物。③病情危重者以卧床休息为主，病情轻者或处于恢复期患者依据自身情况，适量运动。

4 小结

张仲景在《伤寒杂病论》中详述了黄疸的理、法、方、药，并提出 “但利其小便”“当下之”等治疗原则[29]。现代医学从胆红素的产生、代谢、排泄机制论述了黄疸的形成，中医下法能有效阻断肠肝循环、减压、促进胆汁排泻及肝细胞再生，是中医方药治疗黄疸的关键所在。中医下法治疗黄疸能迅速改善症状，且无明显不良反应，但运用下法时，不能仅限于有“下之之证”才能用，也勿受限于“痞、满、燥、实”等大实之证才用，需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。还应注意中病即止，以免使用过度伤及脾胃阳气。