从脾胃论治慢性肺源性心脏病浅析

赵文廷，曲妮妮

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

慢性肺源性心脏病(cor pulmonale)简称慢性肺心病，是由于呼吸系统疾病(包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变)导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节[1]。慢性肺心病早期以慢性咳嗽、咳痰、喘息等症状为主，随着病程进展，以活动耐量下降、呼吸困难、紫绀、疲乏无力、心悸、下肢水肿等为主要表现。慢性肺心病属中医学“肺胀”“喘病”“水肿”等范畴[2]，从病因病机及临床症状来看，与中医所论“肺胀”较为相合[3]。

《慢性肺源性心脏病中医诊疗指南》(2014版)对于慢性肺心病采用急缓分治法，急以宣肺清热化痰利水为主，缓以益肺补肾养心为主，然不论虚实，慢性肺心病多为病久伤本，中气已伤，虚、痰、瘀贯穿始终。脾胃乃后天之本，脾虚与痰浊、水饮及血瘀关系密切，《医门法律》言：“凡肺病有胃气则生，无胃气则死”，故治肺可治中焦脾胃，脾土旺则肺金生。

1 脾胃与慢性肺心病

1.1 生理关系《灵枢·经脉》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口。”肺与脾胃经脉相连，肺经自中焦而出，联络胃与大肠，与脾胃有密切联系，体现在气血的生成、气机的运行、津液的输布与代谢3个方面[4]。

水谷之气与肺之清气结合，积聚为宗气。脾主统血，为气血生化之源，后天之本。肺既是主气之脏，又能助脾生血，正如《灵枢·营卫生会》所云：“中焦亦并胃口……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。由此可见，肺脾共奏人体气血生化之功。《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫……以及营气，从脾注心中。”《灵枢·五癃津液别》云：“五脏六腑，心为之主……脾为之卫。”可见中焦脾胃对营卫宗气的产生有直接影响。

肺属金，金曰从革，其位最高，故肺脏虽主宣发肃降，其气机以下降为主；脾属土，土曰稼穑，位居中焦，主运化而升清阳，其气机以上升为要[5]。脾气升清而助肺气宣降，肺气清肃而辅脾气上升，一升一降，两者协同，升降有序。肺为气之主，脾乃气之源，唯有肺脾两脏相互协调，气之升降方能有序。气为血之帅，营气与血同行而营养全身，散精于肺，肺朝百脉，通过气的推动以助心肺气血运行，后天脾胃的兴衰亦与心肺气血的荣枯密切相关。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……五经并行”[6]。肺为水之上源，主宣发肃降助脾运化水液[7]。肺得脾精润养而布散、传送津液有权，肺治节有度，宣降如常，则脾转输得安。

1.2 病理关系慢性肺心病以老年患者居多，病情迁延难愈，本虚是其发病根本。阮欢荣等[8]基于文献分析出慢性肺心病病位主要在肺、脾、心、肾，虚以阳虚、气虚为主，以心、肺、肾气虚证及阳虚水泛证为主。李东垣言：“脾胃之所伤，而元气亦不能充，而诸病之所内生也”。后天脾胃之阳气与先天肾阳密切相关，若肾阳不足，脾阳失其根基则脾肾俱损。反之，脾阳虚损，肾阳无培育之源则进一步阳虚，日久无以行水则致水泛肌肤。由此可见，本病可从脾胃论治。

张景岳谓：“夫人之多痰，皆中虚使然”。慢性肺心病日久不愈，气虚不能行水，水液不化，生痰为饮，其咳嗽、咳痰、喘促为痰饮阻肺之症。痰既是病理因素，又是致病之源。脾主运化水液，若脾气衰弱，运化失常，则气机受阻，津液不得化，聚生痰饮。由此可见，脾胃在整个慢性肺心病痰饮生成中起重要作用，正如《黄帝内经》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”。

慢性肺心病逐步发展为右心功能衰竭，血液易呈高凝状态，亦是中医所说瘀血阻滞。慢性肺心病患者的口唇紫绀、舌质暗红等症状，大多为因虚致瘀，痰瘀互结所致。正如《丹溪心法·咳嗽》所说：“肺胀而咳……此痰挟癖血碍气而病”，慢性肺心病标实即是痰瘀[9]。

津液因脾胃不和而无以转输，在体内聚集成痰成饮，气血不和，运行受阻而化瘀。脾土不足，水谷精微生化乏源，气无血则气机不行，血无气则血脉瘀滞。脉中血液得温则行，若脾虚阳气不足，则易寒凝成瘀，瘀血日久，可致积痰，此谓痰瘀互结。

2 从脾胃论治慢性肺心病

2.1 健脾益气以化痰慢性肺心病患者处于急性加重期时，多因痰储于肺，加重感染。“脾为生痰之源”，《读医随笔·痰饮分治说》言：“痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也”。可见治痰宜应先补脾，脾气得复而痰自化。慢性肺心病患者病久中气虚损，治宜健脾，佐以化痰，可予人参、白术等补气之品，中气健而痰自消。临床治痰多用性温之品，如半夏、厚朴等，以温化痰饮[10-12]。

2.2 温阳利水以消水慢性肺心病患者后期因右心功能失代偿出现踝以上水肿及腹水，此水为阴水。《严氏济生方·水肿论治》言：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水”。由此可见，水肿为阳虚所致，尤以脾肾虚为主，应治以脾肾双补，温阳化气利水。临床多采用附子、生姜、茯苓等治疗，附子助阳补火，温脾土以运水湿；生姜协同附子温阳，又助散水邪，还可温中和胃，佐以茯苓、猪苓、泽泻等淡渗利湿。张景岳曰：“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气。”故配以白术健脾补气，茯苓利水蠲饮。

2.3 祛瘀贯穿始终血瘀贯穿慢性肺心病始终。稳定期多因虚致瘀，采用健脾益气法治疗，使脾胃之气得禀，血得气行而不瘀；因痰生瘀者，以理脾化痰和血法，使脾胃升降相因，津液得以输布，气血和调，则瘀自除。病久伤正者，予白术、黄芪、太子参等益气健脾，当归、川芎等养血活血行气。诸药合用，补气而不滞气。痰瘀互结者，予半夏、白芥子温肺暖脾化痰，丹参、桃仁、红花等活血祛瘀，桔梗、枳壳等行气化瘀，使气机畅达，血脉疏通而瘀血得化。

3 小结

慢性肺心病为本虚标实之证，本虚为脾胃虚弱，标实为水饮、血瘀、痰浊，应治以健脾益气，温阳利水，活血化瘀。病久伤正者，给予白术、黄芪、太子参等益气健脾，配伍当归、川芎等行气养血活血。水肿明显者，应脾肾双补，温阳化气利水，常用附子、生姜温阳化水，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，配伍白术健脾补气；痰瘀互结者，予半夏、白芥子等温肺暖脾化痰，丹参、桃仁、红花活血祛瘀，桔梗、枳壳行气化瘀。脾胃在本病发病和治疗中起重要作用，平素注意顾护脾胃，可减少慢性肺心病急性发作和感染的次数。