国医大师杨春波辨治慢性萎缩性胃炎验案举隅*

孙月明，杨正宁，骆云丰，方文怡，黄铭涵

1 福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003 2 福建中医药大学中医学院 福建福州 350122

慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一种慢性炎症性消化系统疾病，主要临床表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等，主要依靠电子胃镜及组织活检病理确诊，属中医学“胃脘痛”“胃痞”等疾病范畴[1-3]。CAG的主要病理改变为胃黏膜腺体萎缩，其发病因素涉及自身免疫、幽门螺杆菌感染等[4-5]，目前西医治疗效果有限，中医药以灵活多变的辨证思路，取得了良好的临床疗效[6]。杨春波教授系全国第三届国医大师，福建省名中医，擅长中医脾胃病的诊治，对CAG辨治有独到的认识。现将杨老辨治CAG验案介绍如下。

验案

1 虚实夹杂证

林某，女，44岁，2020年4月24日初诊。反复胃脘胀闷7年余，再发3d。曾口服西药及中成药治疗，症状未见明显缓解。4月前曾于外院行胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎（C-2型）；病理：（胃窦小弯）全层胃窦型黏膜重度慢性萎缩性炎，肠化2+。3天前因贪食酒肉瓜果，胃脘胀闷不适复作。刻下症见：胃脘闷胀，时作嗳气，气味酸腐，劳倦及餐后加重，得嗳气后觉舒，口干苦，胸闷，心慌，咽痛、咽干，少痰，纳差，欠知饥，喜冷饮，寐差，需口服艾司唑仑片助眠，小便短黄，大便欠畅，质软，7～8d一行。舌暗红边有齿痕，苔黄腻干，脉细缓，重按无力。平素工作压力大，性急易怒，善太息，四肢沉重，周身乏力，头晕，畏冷。月经后期，色暗质可量中，但夹大量血块，经期小腹冷痛，且平素带下色白质稠量多。四诊合参，辨证为脾虚湿热、食滞内停，兼气滞、血瘀。治法：健脾益气、消食和胃，佐以清化、调气、舒络。处方：绞股蓝12g，玉竹10g，白扁豆12g，黄连3g，琥珀6g，麦芽15g，稻芽15g，建曲12g，炒山楂12g，茯苓15g，枳壳10g，赤芍10g，丹参10g，砂仁4.5g（后入），茵陈10g，萹蓄草12g，马勃4.5g，炙甘草3g。7剂，水煎服，1剂/d。另予枳术宽中胶囊，一次3粒，3次/d；保和丸，一次2丸，2次/d，饭前半小时化服；嘱其饮食忌生冷油腻之品。

2020 年 4月30日二诊：药后咽痛、咽干若失，胃脘胀闷、头晕较前稍减轻，知饥、纳增，小便调，大便2日一行，排便仍觉费力；昨日因劳累而头晕复作，且伴气短，余症如前。舌暗红边有齿痕，苔黄腻，脉细缓，重按无力。时值经期第3天。治以益气健脾、清瘀安神。处方：绞股蓝15g，白扁豆12g，黄连3g，琥珀6g，茯苓15g，枳壳10g，赤芍10g，丹参10g，砂仁4.5g后入，葛根10g，黄芪10g，合欢皮15g，炙甘草3g。续服14剂，并嘱续服枳术宽中胶囊，一次3粒，次数改为2次/d。保和丸药量减半，一次1丸，2次/d。

2020 年 5月19日三诊：已无明显胸闷、心慌，脘闷、嗳气续减，食欲较前转佳，但仍有头晕气短，肢乏困重，畏冷，夜眠5h，大便2～3日一行，不畅感稍减，小便稍黄。舌暗红边有齿痕，苔黄稍腻，脉细无力。治以益气健脾，清化安神，调气舒络。守上方去丹参、合欢皮，加首乌藤20g，茵陈10g，黄芪加量为12g，续予14剂。续服枳术宽中胶囊，一次3粒，2次/d。

2020年6月10日四诊：嗳气、脘闷若失，知饥能食，头晕气短较前减轻，但仍偶有胸闷，有肢体沉重，周身乏力，畏冷之症，口干苦，稍烦躁，排便较前顺畅，夜寐转佳，服中药后可睡7～8h。舌暗红边有浅齿印，苔白腻披黄，脉细无力。续前法，守上方去首乌藤、茵陈，加合欢皮15g，丹参10g，佩兰12g，薏苡仁10g。续予14剂。此后随症加减，前后共调治近半年。后于2020年10月16日复查胃镜：慢性萎缩性胃炎（C-1型）；病理：（胃窦小弯）全层胃窦型黏膜轻度慢性萎缩性炎。

按：本案为胃痞、便秘、不寐等多病兼夹，且证兼虚实两端，主要为脾虚、阴伤、湿热、食积、气滞、络瘀等相互错杂，症状纷繁多样，涉及范围广，上至头面诸窍，下至二阴，同时伴有四肢困重、周身疲乏，故杨老强调临证时需当抓核心病机，在此基础上兼顾次要病机[7-8]。患者年过六七，三阳脉衰，阳明胃气渐亏，脾胃虚弱；加之近期饮食失节，食滞内停，致脾胃纳运失职，中焦气机壅滞，故脘痞纳差、嗳气酸腐[9]。脾失健运，水反为湿，谷反为滞，湿滞久蕴，易酿生湿热[10]。湿热上蒸、下注，故见口干苦、咽中干痛、大便软而欠畅、小溲短黄；湿热蕴郁，困遏脾机，久则因实致虚，损阴伤阳，耗伤气血，则清阳不得充实四肢百骸，故见头晕、周身疲乏、四肢沉重、畏冷[7-12]。《素问·病能论篇》：“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”，脾胃虚弱，饮食积滞，湿热氤氲，上扰心神，故见夜卧不安。结合月经史及舌脉，可辨证为脾胃气阴不足、湿热瘀阻，兼食滞、气郁。病在脾胃，属虚实夹杂。然当前食滞凸显，且食滞久蕴亦可加重脾虚及湿热程度，故当标本并治，治宜健脾益气，养阴清化，和胃消食，佐调气、舒络。方以绞股蓝、玉竹为君，性寒、味甘，二药相伍，补脾气而益胃阴，益气而不助热，养阴却不生湿，以治本虚。此二药为杨老常用对药，尤宜于脾胃气阴亏虚兼湿热者。扁豆甘温，黄连苦寒，功可健脾清化；重用山楂、谷麦芽、建曲，消食滞而和胃安中，六药共为臣药，以除标实。佐以茯苓健脾渗化，砂仁理气芳化，助君臣药健脾除湿。枳壳行气消痞，赤芍、丹参散瘀舒络，三药气血并调，心肝同治；琥珀入心、肝经，安神助眠且活血化瘀。茵陈、萹蓄清热利湿，釜底抽薪，引湿热邪气从小便而去，以消湿热上蒸之势。马勃清肺利咽以治咽痛。使以炙甘草，调和诸药。初诊察其病程长、兼症多，故佐枳术宽中胶囊、保和丸行气开胃消滞以增其效，续予养胃补气养阴、清瘀安神，佐开胃消食方药以治本。二诊，见患者食欲明显改善，故以首诊方去麦芽、稻芽、建曲、山楂等开胃消食之品；口苦、咽痛、咽干好转，故去茵陈、萹蓄、马勃。胃脘闷胀稍减，食欲较前改善，舌苔转润，然因劳累而头晕、气短复作，察其舌脉，考虑气虚显著，故暂去玉竹，而酌增绞股蓝用量，更益以葛根、黄芪，益气升清；患者夜寐差，喜叹息，为肝郁不舒、心神不宁，加合欢皮解郁安神。三诊，脘痞嗳气续减，但寐差、头晕、气短等仍存，察其舌脉，仍属脾胃气虚、湿热中阻之证，考虑病重药轻，应守方加减：已无胸闷心慌，暂去丹参；年过六七之数，肝血渐亏，神魂失养，非仅肝郁一端，故易合欢皮为首乌藤，养血安神；小便稍黄，恐湿热复炽，复加茵陈清利湿热；气虚仍著，黄芪加量以增强健脾益气之力。四诊，脘闷、嗳气、头晕较前明显减轻，夜寐明显改善，稍烦躁，胸闷，肢乏、气短、畏冷等；见黄腻苔渐退，已转白腻，此为脾虚湿困，清阳不布所致，故予以三诊处方，仍加丹参伍枳壳以理气通络，并加佩兰、薏苡仁化湿解表、健脾渗利。后复查见慢性萎缩性胃炎胃镜下好转，胃黏膜病理活检提示萎缩、肠化级别逆转。

2 虚中夹实证

李某，女，62岁，2020年5月12日初诊。反复中上腹胀痛3年余，再发伴加重2d。2020年3月24日本院胃镜：慢性萎缩性胃炎（C-2型），病理：（胃窦大弯）全层胃窦型黏膜重度慢性萎缩性炎，肠化3+。曾服中西药治疗（具体不详），疗效不佳。平素性急易怒，时有烘热，头痛，耳鸣，神疲肢倦。2d前郁怒后中上腹痛复作并加重。刻下症见：胃脘胀痛，不知饥，纳少，喜嗳气，口臭，口干苦，夜寐差，大便秘结，4～5d 1次，肠鸣辘辘，小便可。舌红稍暗，苔薄黄腻，六部脉细，左弦右缓。治法：益气养阴、清化散瘀、潜阳安神，佐运脾开胃。处方：黄芪15g，黄精15g，白扁豆12g，黄连3g，茵陈10g，稻芽15g，麦芽15g，龙骨10g先煎，牡蛎10g先煎，砂仁5g后入，茯苓15g，琥珀6g，合欢皮15g，山楂15g，建曲12g，枳壳10g，丹参10g，炙甘草3g。7剂，水煎服，1剂/d。加予保和丸，一次2丸，2次/d，饭前半小时化服。

2020年5月19日二诊：药后胃脘痛、嗳气减轻，稍知饥，纳增；仍口干苦，烘热，夜寐易醒、多梦，胸闷，喜叹气。大便质干，小便黄。舌光质粗暗红，苔薄黄腻干。脉细弦迟。治法：养阴益肾、清化散瘀、潜阳安神，佐运脾开胃。守上方去建曲、茯苓、砂仁、枳壳、龙骨、黄芪，加党参15g，菟丝子10g，黄柏15g，泽泻10g。续予10剂。

2020年6月2日三诊：胃脘胀痛较上诊减轻大半，纳可，烘热稍减，耳鸣，夜寐好转，服药后可睡5h，大便质干、不易排，小便黄。舌光质粗暗红，苔薄黄腻干。脉细弦迟。治法：养阴益肾、清化散瘀、潜阳安神。守上方去山楂、麦芽、稻芽，加瓜蒌20g。续予10剂。

2020年6月17日四诊，偶进食不慎出现胃脘胀痛，纳尚可，烘热、耳鸣均减轻，夜寐好转，大便质干、通畅，小便黄。舌光质粗暗红，苔薄黄。脉细弦迟。治法：养阴益肾、清化散瘀。守上方去牡蛎、合欢皮。续服10剂。此后随证加减，予以巩固治疗一月余，诸症告瘥。2020年8月25日复查胃镜：慢性萎缩性胃炎（C-1型），病理：（胃窦大弯）全层胃窦型黏膜轻度慢性萎缩性炎，肠化1+。

按：结合患者病程、症状、舌脉及胃镜检查，考虑本案属虚中夹实，即素体脾虚兼湿热内蕴，复因遇情志不遂，出现肝胃不和之证。“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，饮食水谷在体内的转输，需依赖脾胃纳运功能的正常履职。若脾胃虚弱，纳运失职，致湿邪内生，郁而化热，加之该患者年已过七七之数，肝肾阴血渐亏，阴虚火旺，肝阳偏亢，故平素性急易怒，时有烘热，头痛，耳鸣，神疲肢倦；复遇情志不遂，木郁而土壅，则中焦痞结更甚，故见胃脘胀痛、不知饥、纳差、口干苦而臭等症[13]。大肠传导化物还需仰赖肝血肾阴濡润、脾气推动、胃气通降等作用，而患者年已六旬，肝肾不足，肠道失濡，加之情志不遂，木郁土壅，复有湿热氤氲，则肠腑气滞更重，故大便秘结不畅[14]。观其舌脉，舌红稍暗，苔薄黄腻，六部脉细，左弦右缓，此为气虚湿热兼肝郁、血瘀、肾虚之象。治以益气养阴，清化散瘀，潜阳安神，佐运脾开胃。方中黄芪、黄精为君，功擅益气养阴，健脾益肾。扁豆、黄连、茵陈健脾清化，麦芽、稻芽运脾开胃，龙骨、牡蛎潜阳安神，四药共为臣药。佐以砂仁苦温、茯苓甘淡，加强臣药祛湿之力，使“湿去热孤”；琥珀重镇潜阳，合欢皮疏肝解郁，二药相伍，既平亢逆之肝阳，又解肝经之气郁，加强安神之功；山楂、神曲和胃消食，又可健脾、散瘀；枳壳、丹参调气舒络、养血活血，以行胃络瘀滞。炙甘草为使，调和诸药。二诊，胃脘胀痛减轻，纳增、知饥，结合舌脉，考虑湿热渐消，脾肾不足显露，故在前方基础上去建曲、茯苓、砂仁、枳壳、龙骨，易黄芪为党参质润健脾，菟丝子温肾助阳、阳中求阴，黄柏清肾之虚热，泽泻宣泄肾浊，使诸药补而不滞[15]。三诊，患者胃口改善，守上方去山楂、麦芽、稻芽；粪质干，小便黄，加瓜蒌理气润燥、滑肠通便，续服10剂。四诊，见夜寐等症较前减轻，守方去镇心安神之牡蛎、宁心安神之合欢皮。此后随症化裁，守正固本，以图全功。

小结

杨老在辨治CAG时，首重脾胃，认为中焦脾胃虚损是CAG病机之关键，脾虚胃弱则易成脾湿胃热之象，在辨治时注重结合舌脉[16]。此二则医案，患者虽病程日久，兼症繁多，然察其舌脉，皆属脾虚湿热之征象。针对此证，杨老喜用白扁豆、黄连以健脾清化；湿热久滞，中焦气机受阻，气滞则脉络瘀滞，则加枳壳、赤芍、丹参以调气舒络，砂仁、茯苓以增健脾祛湿之功，共奏健脾清化、调气散瘀之效[17-19]；杨老在辨治CAG时，亦注重患者年龄、性别之差异，验案二中患者女，年过六旬，肝肾渐损，症见面部烘热、耳鸣等肝肾阴虚之象，非仅脾胃亏虚一端，杨老善以黄芪、党参、黄精、菟丝子健脾益肾，验案一中患者女，年过六七，尚无肝虚肾亏之征象，故方以绞股蓝、玉竹为君健脾益气养阴[18-21]；此外，杨老临证重视把握证候的虚实与主次关系，处方多综合思忖，针对食滞、肝郁等兼证凸显者，皆权衡以治之。