姚美玉治疗围绝经期骨痛经验*
2021-04-17侯佳睿姚美玉
侯佳睿,姚美玉
(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)
围绝经期骨痛指的是妇女绝经前后出现的以腰背或关节疼痛为主症的一类疾病,其中关节疼痛主要包括:(1)手指关节疼痛,起初是单一关节痛,逐渐会出现多关节痛,若症状持续出现,甚至可能会出现掌指关节或指间关节的变形;(2)膝关节疼痛,以关节受力时疼痛最明显,例如上下楼时酸痛或胀痛明显;(3)足跟疼痛,久行或久立加重。西医多认为该病属于骨关节炎,影像学常表现为骨关节的轻度炎性改变或腰椎轻度骨质增生[1]。且现代医学通过大量的实验研究表明该病的发生与雌激素有关,内源性的性激素缺乏可能是高危因素之一[2]。在治疗上,多建议口服非甾体类抗炎药,口服多西环素等抗生素,或关节注射糖皮质激素或透明质酸钠等,必要时行手术治疗[3]。一些国外学者通过大量研究证明可采用雌激素替代疗法来治疗围绝经期骨关节炎[4-6]。上述方法均可缓解患者症状,但彻底治愈难度较大,且伴有一定的副作用,故临床上患者常寻求中医治疗[7]。中医学认为该病属于“痹证”,发病机制复杂,与风、寒、湿、热之邪均有关。姚美玉为黑龙江省名中医,国家名老中医王秀霞学术继承人,黑龙江中医药大学教授,硕士研究生导师,从事临床、教学、研究工作三十余年,勤求中医集萃,善用经方,在妇科病的诊断和治疗上有着丰富的经验,尤其是对于妇科身痛、围绝经期综合征等病的中医论治上,辨证精准,疗效可靠。姚教授依据多年临床经验认为该病与肾、脾、肝相关,因一脏或多脏的受累而导致正气亏虚,从而外邪侵入,营卫失和,气血不通,痹阻经络,发为该病。故治疗上以提高正气为首要之重,补肾、健脾、疏肝为主要治法,兼以调和营卫并辅以养生术来祛邪外出。
1 补肾填精,重建先天之本
围绝经期主要指的是绝经前期、绝经期、绝经后期3个阶段,约在41岁开始,持续15~20年,即《黄帝内经》中提到的“女子七七”之际,此时“天癸即竭或已竭”,《金匮要略》有云:先天天癸,谓肾间之动气”。故可得知,该期肾气不足为人体正常生理之变化,故补益肾气为第一大要[8]。同时,肾主骨生髓,乃先天之本,性命之根,与骨的生长发育密切相关;《医经精义》言:“肾藏精,精生髓,髓养骨”,肾精以先天之精为基础,加之部分后天之精,两者合化而成,故与人体气血之荣衰、四肢百骸之充养都有着密不可分的关系[9]。《黄帝内经》有云“精化气”,故肾精所化之气为肾气,肾精足则肾气充。若肾精亏虚,则脏腑阴阳失调,精血无以荣养骨髓,则腰膝酸软,关节疼痛。故在治疗上,姚教授认为,若要肾气充,填精乃首法,临床上常以六味地黄丸加减为基础用方,方中熟地黄用量独重,以填补肾之阴精,凡补肾精之法,必当泻其“浊”,方可存其清,而使阴精得补,故以泽泻来利湿泄浊;又因肾乃五脏六腑之精而藏之,故加山药双补脾肾,即补肾固精,又补脾以助后天生化之源,茯苓健脾渗湿,配山药健脾而助运;山茱萸补养肝肾,兼以涩精,佐以牡丹皮清泄肾中相火,全方共奏填精益髓之功。《黄帝内经》云:“阳化气,阴成形”,故可在基础方加减的基础上佐加少量补益肾阳之品,常用有淫羊藿、补骨脂等。现代药理学表明,淫羊藿有雌激素样作用,可通过E2、LH来调整骨代谢[10];补骨脂也具有类激素样作用[11]。若患者腰膝酸弱或足跟痛、膝盖痛甚者,可佐以桑寄生、穿山龙、狗脊之品来加强补肝肾,强筋骨之效力。
2 健脾助运,气血生化有源
本病的发生与脾失其职有关。机体功能正常时,五味入口,饮食在脾胃的作用下,化生水谷精微以滋养四肢百骸,《素问·玉机真脏论篇》云:“脾为孤脏,中央土以灌四傍”,故其为全身脏腑、筋骨、肌肉气血来源之枢纽[12];《灵枢·决气》言:“谷入气满,淖泽注于骨”,水谷精微正常输布,则气血津液注入骨髓中可充养空窍,滑利关节,正如《素问·生气通天论篇》提到过饮食、气血、骨、寿命四者之联系:“若谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密。则骨气以精,谨道如法,长百天命”。故脾参与了精微、气血的生成,是筋骨肌肉得以充养的主要来源,若脾气虚,则气血乏源,正如《灵枢·本神》言:“脾气虚则四肢不用”。《素问·太阴阳明论篇》云:“脾病而四肢不用何也……筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”精血乏源,难以濡养四肢之骨肉,肌肉不容,筋骨不坚,发为该病。故在临床上,姚教授认为,恢复脾气的正常功能,乃治疗之关键,如此则气血精微有源可生。在用药上,常使用党参、白术之属健脾补气,山药滋胃阴,又因脾之生理特性乃喜燥恶湿,故用白扁豆、茯苓等健脾祛湿;在健固脾气之基础上,要注意脾胃升降之变化,临床多用桔梗升提脾之清气,陈皮、半夏降胃之浊气;若患者脾病日久,气血两虚明显者,可用当归、黄芪(1∶5)来补气以生血;若骨痛伴口干、手干、皮肤干等脾虚导致的津液亏损之象,可在健脾基础上予生地黄、麦冬、玉竹等滋养胃阴,如此津液得以输布,伴随症状缓解时,骨骼润滑液也随之增多,有效缓解骨痛。
3 疏肝养血,通畅阻滞经络
本病的发生与肝失疏泄,气机不畅,藏血不当有关。清代医家陈笏庵言:“妇人多忧思忿怒。”基于女子情志特点及该特殊生理时期,极易出现悲伤易怒,恐惧惊慌等情志的变动,如此则七情内伤,肝气郁滞,疏泄不利,气机不畅,全身之气血运行紊乱,精血无法在气之推动下达到固定部位,日久则本病加重[13];同时肝主藏血,《素问·六节脏象论篇》云:“肝者……以生血也。”其意在表明肝藏血以化生血气。若肝血充足,则人体各脏腑组织得以濡养,《素问·阴阳应象大论篇》云:“肝生筋”,《素问注证发微》言:“肝主筋,故劳倦罢极以肝为本”。《素问·痿论篇》也论述了筋之功能,“宗筋主束骨而利机关也”。两处之“筋”均指骨之附属结构,包括周围之肌肉及韧带等,若肝血不足,则筋失濡养,则护骨之品得不到有效濡养和保护,这之间的关系正如“皮之不存毛将焉附”,如此则关节屈伸不利,肢体疼痛。且《素问·阴阳应象大论篇》在论述男性生理结构时也讲到了年龄与肝、筋的关系:“七八,肝气衰,筋不能动。”故同理可推断,在女性七七天癸竭之时,人体全身机能也不断退化,此年龄节点会加重筋损之程度,现代研究已表明:滋养肝血可提高骨骼肌能量代谢[14]。小柴胡汤和解枢机,使三焦之气机得以畅通,本方为少阳病之基础加减方,《素问》中早有论述,三阳之中,少阳为枢。故小柴胡汤可调畅三阳之枢机,且君药柴胡本有疏肝之功。在此基础上同时会加入血中之气药“川芎”和气中之血药“香附”来疏肝和血,调理气机。同时,姚教授强调肝肾同补之重要性,张介宾曾言:“肾为肝之母;肝者,肾之子。”在此密切关系基础上,其总结:“肾肝同病,乙癸同源之义也。”肝主藏血,肾主藏精,精血可相互转化,肾精可化为肝血,滋养四肢百骸;封藏于肾之精,依赖于肝血的滋养而容量充足。肾精肝血,一荣俱荣,一损俱损,休戚相关。且肾主骨,肝主筋,若肝肾之功正常,则筋骨无碍,痛无所生。临床用药上除前述之六味地黄丸,也常使用二至丸来肝肾同补。
4 调和营卫,祛风散寒除湿
本病与肾、脾、肝三脏密切相关,若三脏之功无法正常运行,则筋脉失于濡养,卫阳不固,营阴失养,正气亏虚,风、寒、湿,三气杂至,流注肢体关节,气血流通受限,邪气阻塞肢体经脉,本虚标实,发为本病。正如《校注医醇剩义》有云:“夫六淫之邪……阴气迭乘,营卫不通,经脉阻滞,筋骨肉三部俱病。”《伤寒论·辨脉法》言:“营卫不通,血凝不流”。卫阳鼓动无力,则护卫肌表无权,腠理开合无度,外邪来袭,风邪甚者,病邪流窜,疼痛部位游走不定,即为行痹,初起甚可见发热、恶寒等表证;寒邪甚者,寒为阴邪,肃杀阳气,故患处疼痛剧烈,故名痛痹,遇寒加重,得热痛减;湿邪重着,黏滞,感湿甚者,疼痛部位固定不移,关节酸楚,甚有肿胀,手足困重等。营阴失于脏腑之精血濡养,故肢体关节感邪即发,无力御邪。故姚教授于临床上在固护脏腑功能基础上,也要调和营卫阴阳,祛风散寒除湿。用药上多使用桂枝汤,《伤寒论》第53条有云:“以荣行卫中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”第50条也提出:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。”故桂枝汤可调和营卫,且可用其发汗之功可祛表邪,驱疼痛,方中桂枝、芍药之比1∶1,既可治疗卫表之强邪,又可补益弱营,姜枣相合,升发脾胃阳气,加强调和营卫之功,甘草调和诸药,助桂枝解肌,合芍药益阴。柯琴曾赞桂枝汤乃仲景群方之魁,是调和阴阳,调和营卫,解肌发汗之首方。同时根据风、寒、湿三邪偏重,可予防风汤、乌头汤、薏苡仁汤等加减。若患者上肢手指关节痛甚,常加桑枝来祛风湿,利关节;手臂痛,可予片姜黄来理气温络。
5 养生避邪,复正气以祛邪
在病情出现后,除了必要的药物治疗,自我的调护也必不可少[15]。《黄帝内经》中提出了多方面内容来论述“未病先防,既病防变,已病防渐”。在饮食上要注意避免过嗜某味,《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》有言:“味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄”,故过食酸则筋骨松弛、迟缓;又云:“咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯”,故过食咸则骨痿软无力。除了饮食的摄取有度,在日常也要避免过度劳作,《素问·宣明五气篇》云:“久立伤骨,久行伤筋”。此外还可配合传统导引术来补肾,恢复人体之正气。八段锦中的第五式:摇头摆尾去心火,就有祛心火强肾之功效;第六式,两手攀足固肾腰,该动作中即有按摩命门之招式,可补益肾阳。此两式可嘱患者作为日常训练。若患者慎饮食,避过劳,同时利用锻炼来提高正气,则疾愈之期则速。
6 病案举隅
患者,女,50岁,2020年9月15日初诊。主诉:指关节、足跟、膝痛半月余。现病史:患者于8月底无明显诱因出现指关节、足跟、膝部疼痛,疼痛位置固定不移,遇寒加重,未予重视治疗。月经史:近一年月经25天一行,既往30天一行。现患者纳差、睡眠尚可,小便正常,大便便溏,舌淡,苔腻,脉沉。辅助检查:X线示骨关节轻度炎性改变,类风湿因子等均无明显异常。西医诊断:骨关节炎。中医诊断:痹证,脾肾阳虚证。治以温肾健脾,祛湿止痛,予桂枝汤合真武汤加减。处方:桂枝20 g,白芍20 g,茯苓20 g,白术15 g,淫羊藿30 g,补骨脂20 g,炙甘草10 g,巴戟天20 g,党参15 g,制附子10 g(先煎),醋延胡索20 g,桑枝15 g,生姜10 g,大枣10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚温服。嘱患者勿食过多酸、咸类食物,避免过劳,可每日做八段锦之第五式、第六式来简单锻炼。
2诊:2020年9月23日,患者自述疼痛症状好转,饮食情况好转,偶有胃胀,二便尚可,舌淡红,苔腻,脉沉。守前方,加焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚温服。
3诊:2020年10月2日,患者自述疼痛大消,上下楼时膝部还会有疼痛感,饮食尚可,二便尚可,舌淡红,苔微腻,脉沉。守前方,加当归15 g,补骨脂30 g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚温服。
2020年10月10日电话随访,患者诸症皆消。
按语:患者在围绝经期出现了骨痛的症状,且伴有月经周期的改变,属于围绝经期骨痛,中医诊断为痹证。该患出现手指关节、足跟及膝部的疼痛,遇寒加重,足跟为足少阴肾经循行之处,不通则痛,且患者纳差,苔腻,脉沉,故可辨患者为脾肾阳虚,日久寒湿瘀阻经脉发为的痛症。以温肾健脾,祛湿止痛来治疗该病。方中桂枝、白芍(1∶1)来调和营卫,温通经络,散寒止痛;党参、茯苓、白术健脾祛湿,淫羊藿、巴戟天温肾助阳,补骨脂温肾暖脾,桑枝祛风湿止痛,醋延胡索通络止痛,制附子补火壮阳,生姜、大枣助桂枝、芍药调和营卫,且可温中散寒,炙甘草调和诸药。且该方也是《金匮要略》中甘草附子汤之变方,乃针对“骨节烦疼,掣痛不得屈伸”之良方。围绝经期身痛乃女性特殊生理时期出现的一个常见症状,姚教授根据多年的临床经验提出相应的治法及调养方案:补肾填精,重建先天之本;健脾助运,气血生化有源;疏肝养血,通畅阻滞经络;调和营卫,祛风散寒除湿;养生避邪,复正气以驱邪。在临床上,患者可能多脏受累,且邪气夹杂,故要针对患者之整体症状来辨证论治,分清主次,扶正攻邪,才可药到病除。