破格救心汤的圆运动解析及临床应用拓展*

邓贤斌，陈路军，方艳琳，刘 星，张建松，陈伟容，陈文静，张 强，何姣娜

（1．广州中医药大学第二附属医院，广东 广州510370；2.郴州市中医医院，湖南 郴州423000）

破格救心汤是在特定的医疗环境下，由李可于20世纪60年代初期所创，李可一生大部分时间在穷乡僻壤、缺医少药的山村行医，非危及生命，不敢言医，一旦发病即成九死一生之局屡见不鲜。李可为救危亡于顷刻，勤求古训，博采众长，常破格用药，经40年临床实践逐渐定型，成功救治千余例心力衰竭、感染重症[1]1-2，并择要载于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》。该方破格重用大辛大热之附子，破阴回阳，而挽垂绝之生命，多用于各种原因导致的阴竭阳亡，元气暴脱，心力衰竭休克，生命垂危之证，故名破格救心汤。因超剂量使用毒性药物，纵使疗效出众，众多医者仍心生畏惧，敬而远之。为此，笔者从多维度阐释破格救心汤超常规剂量使用药物依据，用圆运动理论解读破格救心汤方义，并对破格救心汤的临床应用进行拓展。

1 破格救心汤

1.1 方药组成熟附子30～200 g，干姜60 g，炙甘草60 g，高丽参10～30 g（另煎浓汁兑服），山萸肉60～120 g，生龙骨、生牡蛎、磁石各30 g，麝香0.5 g（分次冲服）。病势缓者，加冷水2 000 mL，温火煮取1 000 mL，分5次服，每2 h服1次。病危者，开水武火急煎，随煎随服，24 h内频服1～3剂。

1.2 超剂量用药依据

1.2.1 《伤寒杂病论》本源剂量《伤寒杂病论》成书于东汉末年。因时代变更，度量衡制度随之演变，导致经方本源剂量成迷。现代专家学者考古得出经方1两折合今之剂量，从1 g至15.6 g不等[2-4]。傅延龄等[5]从常识、医理、历史、文物和文献等各个方面考证，认为经方药物计量单位1两为13.8 g。

1.2.2 以知为度《中华人民共和国药典》对中药的1 d常用量及最大量做出了规范。然而中药的用量并非一成不变，特别是面对急危重症、陈顽固疾时。仝小林在《方药量效学》[6]中强调：“提倡经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，中病即减、中病即止。”

《伤寒杂病论》中不乏增加用药剂量的论述。因病重药轻，药未中病，增加药物剂量，从而达到以知为度的目的，解表类方剂以遍身微似有汗为度，攻下类方剂以得下或快利为度，涌吐类方剂以吐为度。

1.2.3 临床安全性研究 李可老一生所用附子超过5吨，经治患者在1万例以上，垂死患者有24 h用附子500 g以上者，无一例中毒[1]3。大量的临床研究[7-8]亦证明了大剂量附子的安全性。卢晓鹏等[9]通过回顾性分析使用破格救心汤真空袋治疗的96例危急重症患者，在治疗过程中均未发现严重不良反应，也未发现血液、肝肾、心脏、消化、泌尿等系统或器官毒性的证据。黄臻等[10]一项34例破格救心汤治疗严重心力衰竭安全性研究显示破格救心汤组治疗过程中未出现附子中毒症状，治疗后复查血常规、肝肾功能无异常，治疗全程无心电图异常，未出现严重不良反应。

2 破格救心汤圆运动方解

2.1 圆运动溯源圆运动理论源于河图（见图1）和后天八卦（见图2）。河图之象，天一生水，地六成之，为北水；地二生火，天七成之，为南火；天三生木，地八成之，为东木；地四生金，天九成之，为西金；天五生土，地十成之，为中土。河图四正方位，二阴二阳，左上木火为阳，右下金水为阴，与中央阴土阳土相配，就变成太极图。此时水为太阴，火为太阳，木为少阳，金为少阴，乃为太极四象。《周易·说卦传》云：“帝出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，说言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成言乎艮。”名为后天八卦，八卦位居八方，实为阳气从萌芽，逐渐充盛而释放，转而收敛潜藏的过程，亦为五行相生的过程。

图1 河图

图2 后天八卦图

《黄帝内经》把河图和后天八卦之阴阳五行观引用到中医学领域，并在临床实践中不断升华，形成了五脏气机圆运动图（见图3）。如《素问·天元纪大论篇》云：“然天地者，万物之上下也。左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；金木者，生成之终始也。气有多少，形有盛衰，上下相召，而损益彰矣。”《素问·四气调神大论篇》以阳气的生长收藏概括四季的特点。春三月发陈以养生，肝应之；夏三月蕃秀以养长，心应之；秋三月容平以养收，肺应之；冬三月闭藏以养藏，肾应之。《素问·藏气法时论篇》云：“脾主长夏”。如此，随着阳气的生长化收藏而表现出四（五）季更替，周而复始成循环无端之圆运动。

图3 五脏气机圆运动图

清代黄元御从气分阴阳而化生五行立论。气含阴阳，清者为阳，浊者为阴，清浊之间谓中气，是为中土。气之升降化生四象，是为一气周流，左升右降，土枢四象之圆运动雏形。民国时期彭子益正式提出“圆运动”，并以圆运动理论解释天地运行规律、人体生理病理，确立以五脏为中心的圆运动理论，以圆运动理论分析六经用药。李可搜集彭子益讲稿，汇编为《圆运动的古中医学》。至此，圆运动理论已臻完善。

2.2 破格救心汤圆运动方解本方由《伤寒杂病论》中四逆汤、参附龙牡救逆汤及《医学衷中参西录》中来复汤加减而成。方中重用附子、山茱萸，并加麝香。暗合五行相生，左升右降，中土斡旋，一气周流之圆运动之理（见图4）。《素问·气交变大论篇》曰：“东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣，其政舒启，其令风，其变振发，其灾散落。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”。木气生发有序则呈敷和、繁荣、舒启之象，生发太过或不及则振发、散落。张锡纯[11]24认为凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。山萸肉，味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱[11]210。因得木气最浓，收涩之中兼具条畅之性……肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气。故重用山萸肉补肝木制木动生风以防元气暴散，从而使木气有序生发，促木生火。《本经疏证》云：“姜以中夏发生，是感火气以动矣，故其性温，乃旋交湿令，而姜枝叶长茂，根株横溢，是感土气以昌盛矣，故其色黄……则火者其禀，土者其体。”故干姜辛温，补火助阳以暖土，此火生土也。“火在上则生湿，火在下则生气”，干姜之火，必得炙甘草、人参甘温补中土而伏于土下以生中气，中气旋转以溉四旁[12]，此土生金也。牡蛎[13]假海水之沫，凝结而成形，禀寒水之精，具坚刚之质，动则开，静则合，应坎卦之二阴爻，最得肾水封藏之性；龙骨乃哺乳动物骨骼之化石，蛰伏土中，得万年醇厚之土气氤氲而成，最具翕吸之性。龙属阳而潜于海；磁石吸纳上下；三者皆具金之敛降肃杀之性，而导阳热入寒水中。此金生水。附子大辛大热，益火之源，以消阴翳，火性迅发，起效迅猛，通行十二经脉，破阴回阳，为回阳救逆第一品。其性走而不守，温肾水，以助木气生发，此水生木也。麝香辛香走窜，开心窍，醒神明。诸药合力，中气升降斡旋，四维升降浮沉破“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”之局，而现一气周流，阴阳交泰之象，故尔危命再现生机。李可谓本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，元气暴脱，心力衰竭休克，生命垂危者有奇效。

图4 破格救心汤圆运动图

3 临床拓展应用

笔者在临床中基于目前药物的现状对处方进行了细微的加减，又因用药剂量的大小，对临床应用进行了拓展。

3.1 改良破格救心汤李可原方中本有磁石，但今入药之磁石皆煅用，其“磁性”全无，亦即无吸附上下内外之性也，反增服药后滞纳中土，故去之。原方本来有麝香，但现在天然麝香罕见，人工麝香亦真假难辨，且价格高昂，亦去之。临床用之，仍效如桴鼓，且胃肠道不适反应少见。

3.2 大剂量破格救心汤处方：熟附子90～120 g，干姜60～90 g，炙甘草60～90 g，生晒参（或红参）30～45 g（另炖兑入，或高丽参15～30 g，打粉冲服，切片另炖亦可），山萸肉90～120 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。本方用量大，破阴散寒，回阳救逆，使中气斡旋，四维升降浮沉有序，一气周流。适应证包括临床常见的各种脏器功能衰竭（尤其是循环衰竭[14]）、各种休克、脓毒血症[15-16]等危重症，属“阴盛格阳，虚阳浮越”者。王顺治[17]认为，应用附子“急病宜量大，缓病宜量小；袪邪宜量大，扶正宜量小；回阳宜量大，温阳宜量小……补阳散寒宜初量小而后渐量大，回阳救逆宜初量大而渐量小”。救急救危，熟附子用至90～120 g方可破阴散寒，回阳救逆。山萸肉、干姜、炙甘草用量随附子用量而变化，固脱、厚土且减少附子的毒性。救亡救脱之时，宜使用高丽参大补元气。若条件有限，可用生晒参或红参。生龙骨、生牡蛎重镇潜藏之用，各30 g足以，量过大碍胃。使用大剂量附子时，多畏去毒性而惧用。本方通过附子与干姜、炙甘草配伍，久煎等方式，从而达到降低附子毒性、存效增效的目的[18]。

3.3 中剂量破格救心汤处方：熟附子45～60 g，干姜45～60 g，炙甘草45～60 g，生晒参（或红参或高丽参）30 g（另炖兑入），山萸肉45～60 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。附子用量为45～60 g，破阴回阳之力度较大剂量弱，适用于大剂量破格救心汤的序贯治疗，或隐匿性心力衰竭发作（平卧则咳嗽、夜间阵发性呼吸困难）、急慢性心力衰竭稳定期、各种休克、吐泻、出血等辨证属少阴寒化者，病情一般较重。

3.4 小剂量破格救心汤处方：熟附子15 g，干姜15 g，炙甘草15～30 g，生晒参（或红参）15 g（另炖兑入），山萸肉15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。本方剂量偏小，取“少火生气”之意，可配合服用金匮肾气丸，温养少阴，缓缓图治。且炙甘草用量一般大于熟附子、干姜用量以土伏火。本方较之人参四逆汤，增加了山萸肉、生龙骨、生牡蛎，温养肾阳的同时，顾及了阳气升降，更有利阳气的生成及潜藏。本方适用于亚健康状态、慢性疲劳综合征、慢性心力衰竭稳定期、全身退行性疾病等病情缓，属少阴寒化者。当下迫于生活或工作压力，过劳、熬夜、饮食不节、嗜食生冷而耗伤阳气出现以精神疲倦、失眠、畏寒为主要表现的亚健康状态、慢性疲劳综合征、全身退行性疾病比比皆是。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气充足故养神则精，养筋则柔。宜使用小剂量破格救心汤，配合服用金匮肾气丸以少火生气之法，使气壮。

4 验案举隅

4.1 肺部感染，脓毒血症，多器官功能障碍综合征（MODS）案 患者，男，82岁，2015年11月2日初诊。主诉：咳嗽、胸闷气促8 d。患者于2015年10月25日出现咳嗽，胸闷气促，自行服用阿莫西林克拉维酸钾，症状无明显改善。2015年10月28日出现昏昏欲睡，收入院治疗。入院完善相关检查（2015年10月28日），血常规：红细胞2.38×1012/L，血红蛋白67.2 g/L，白细胞9.65×109/L，嗜中性粒细胞百分比89.31%；肾功能：尿素24.8 mmol/L，尿酸607.7 μmol/L，肌酐346.4 umol/L；降钙素原0.79 mg/L；C反应蛋白178.66 mg/L；B型钠尿肽前体7 533 pg/mL；胸片：考虑双下肺感染；右肺门影增浓，双侧肋膈角稍变钝，心血管疾患待查。予抗感染、解痉平喘、化痰等治疗5 d，患者症状无明显改善。复查降钙素原2.47 mg/L；C反应蛋白153.09 mg/L。感染加重。患者畏惧输液，外周静脉条件差，且反复住院，多次建立深静脉通道，再次行深静脉置管术难度相对较大（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等均多次穿刺，目前右侧颈内穿刺部位仍有疼痛）。与患者及家属沟通后，暂停补液，以中医治疗为主。刻诊：两颧潮红，昏昏欲睡，咳嗽，咳痰，胸闷气促，活动后明显加重。胃纳差，大便干，小便少；舌淡，少苔，左寸关沉弱，尺滑，右脉浮滑大。既往有高血压病3级极高危、高血压肾病慢性肾脏病（CKD）5期、重度贫血、冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后、胃2/3切除术后残胃炎病史。西医诊断：肺部感染；脓毒血症；多脏器功能不全；高血压病3级极高危；高血压肾病CKD5期；冠心病PCI术后。中医诊断：肺热病（少阴寒化，阴盛格阳证）。治以温养少阴，破阴回阳，方用大剂量破格救心汤加减。处方：附片90 g，干姜30 g，炙甘草60 g，山茱萸90 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，生晒参30 g（另炖兑入），砂仁10 g，苦杏仁30 g，紫菀30 g，款冬花30 g，生半夏30 g，白芥子30 g，茯苓60 g。2剂，1剂/d，水煎服，加水1 500 mL，大火烧开，小火煎2 h，煮取约450 mL，分3次温服。服药2剂后，患者精神好转，咳嗽咳痰、气促明显改善，胃纳改善，大便通畅，尿量增多。守方续服4剂。

2诊：2015年11月8日，患者气促改善，精神好转，无明显咳嗽咳痰；舌淡红，少苔，脉滑。复查C反应蛋白12.35 mg/L，降钙素原0.30 mg/L。胸部X片示：双下肺感染较前吸收。于次日带药出院。续予小剂量破格救心汤加减以温养少阴，处方：附片15 g，炮姜15 g，炙甘草30 g，山萸肉30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，生晒参10 g（另煎兑入），砂仁10 g，茯苓30 g。7剂，1剂/d，水煎服，加水1 000 mL，大火烧开，小火煎1.5 h，煮取约300 mL，分2次温服。配合服用金匮肾气丸（大蜜丸）1粒/d。半年内患者病情稳定，未住院治疗。

按语：患者年过80，基础疾病多，久病及肾，肾水亏耗，胃乃“水谷之海”，胃大部切除，腐熟水谷之所受损，气血生化乏源。先后天两本虚损，卫表不固，复感外邪直中足少阴肾，肾阳不足，阴盛格阳于上，肾水耗竭，水不涵木，肝木化风欲脱，故见两颧潮红，胸闷喘促。木不化火，君火不明则昏昏欲睡。中土失运，并从湿化，则纳差，咳痰。土不生金，阳明燥金失于顺降则大便干。舌淡，少苔乃阴阳两虚，津不上呈之象。左寸关沉弱，尺滑主肾为寒邪所乘，水不生木，木不生火。右脉浮滑大为阳明燥金顺降不及之象。病情危重，病势紧急，阳气欲脱，急予大剂量破格救心汤回阳救逆。熟附子破阴寒，回真阳，补肾水，使水生木，山萸肉补肝木，制风动以促木生火，干姜补火生土，炙甘草、人参厚中土以生金，龙骨、牡蛎导热入寒水以金生水。加白芥子、半夏、紫菀、款冬花、杏仁降阳明，化痰浊。如此则浮阳潜入水中，恢复一气周流，转危为安。阴盛格阳之局已破，痰浊化，仍少阴寒化，脾肾虚损，故予小剂量破格救心汤并配合服用金匮肾气丸温养先后天以善后。

4.2 扩张型心肌病，心力衰竭案 患者，男，44岁，2020年9月2日初诊。主诉：胸闷，活动后气促1年，加重1 d。患者于2019年9月出现胸闷，活动后气促乏力，未重视。昨日患者劳累气促加重，遂至我院就诊，并收入院治疗。完善相关检查，心脏彩超：左房内径为35 mm，左室内径为57 mm，左室收缩功能为38%，左室舒张功能为23%；左心增大，左室壁运动弥漫性减弱；主动脉瓣及三尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能、舒张功能降低。B型脑钠肽前体1 230 pg/mL。刻诊：胸闷，气促，活动时加重，平卧则咳嗽，精神疲倦，胃纳差，小便少，大便尚调，夜寐欠佳；舌淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：扩张型心肌病；慢性心力衰竭急性失代偿。中医诊断：心衰病（少阴寒化，水气凌心证）。治以温阳化饮，方用中剂量破格救心汤加减。处方：炮附片60 g，干姜45 g，炙甘草60 g，生晒参30 g，山萸肉60 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，茯苓60 g。5剂，1剂/d，水煎服。加水1 500 mL，大火烧开，小火煎2 h，煮取约450 mL，分3次温服。

2诊：2020年9月7日，患者胸闷气促明显改善，尿量增多；舌淡红，苔薄白，脉沉细。辅助检查：B型脑钠肽前体320 pg/mL。续拟温养少阴之法，予中剂量破格救心汤加减。处方：炮附片45 g，干姜15 g，炙甘草30 g，人参15 g，山萸肉45 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，茯苓30 g。5剂，1剂/d，水煎服。加水1 500 mL，大火烧开，小火煎2 h，煮取约450 mL，分3次温服。配合服用金匮肾气丸（大蜜丸）1粒/次，2次/d。

3诊：2020年9月12日，患者胸闷气促改善，爬2层楼时气促，无胸闷，平卧无咳嗽。精神好转;舌淡红，苔薄白，脉沉细。可予带药出院。续拟温养少阴之法，予小剂量破格救心汤加减。处方：炮附片15 g，干姜15 g，炙甘草30 g，人参15 g，山萸肉15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，茯苓30 g。15剂，1剂/d，水煎服。加水1 000 mL，大火烧开，小火煎1.5 h，煮取约300 mL，分2次温服。配合服用金匮肾气丸（大蜜丸）1粒/次，2次/d。

患者服完15剂后，门诊随诊，继续守3诊处方服用30剂，1剂/d，水煎服。加水1 000 mL，大火烧开，小火煎1.5 h，煮取约300 mL，分2次温服。至今心衰未发作。2021年2月2日复查心脏彩超：左房内径32 mm，左室内径51 mm，左室收缩功能56%，左室舒张功能29%；左室壁运动弥漫性减弱；左室收缩功能、舒张功能测值正常。

按语：患者为公司职员，虽值壮年，然作息不规律，久坐、熬夜、过劳。久坐伤肾，夜不能寐，阳不入阴，耗伤阳气。久则心阳不展，水液失肾阳之温煦，不循常道，上凌于心则胸闷，下则制约肾阳，有逼迫阳气上脱之势，故初诊拟中剂量破格救心汤加茯苓温潜阳气，温养化饮。2诊、3诊时，患者胸闷气促改善，精神好转，可安然入睡，阳气得潜，君火明，相火归位，即当逐渐减少附子用量，即以小剂量破格救心汤配合金匮肾气丸，以少火生气，调补肾精，恢复人体一气周流之圆运动。