邓高丕运用通因通用法治疗子宫瘢痕憩室引起的经期延长*

袁烁，邱嘉菡，邓高丕

广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405

子宫瘢痕憩室是指子宫前壁下段峡部因剖宫产形成的切口，与宫腔相通而形成的憩室［1］。随着二胎政策开放，二次剖宫产率上升，子宫瘢痕憩室发病率也出现上升趋势。由于瘢痕憩室结构的原因，每月经血来潮后，经血少量残留于憩室之中，无法通畅流出，患者多表现为剖宫产后经血淋漓，经期延长［2］。该疾病对患者的生活质量与夫妻生活造成较大的影响。加之误诊率较高，在诊断未明确之前，大多给患者造成极大的精神困扰。即使诊断明确，文献报道也以手术作为主要的治疗方式［3］，剖宫产手术后遗症，仍需再次接受手术治疗，多数患者亦难以接受。中医学古籍中没有“子宫瘢痕憩室”的病名记载，根据其临床表现，可归属于“经期延长”“崩漏”等范畴。

邓高丕教授是南粤优秀教师，广东省名中医，主任医师、教授、博士研究生导师、博士后合作导师。邓教授从医三十余年，对众多典籍、医家经验研读精深，不独尊一家，善各取所长，也融合了部分岭南罗氏妇科的学术思想，同时在西医妇产科学领域亦颇有建树，与时俱进，衷中参西，兼容并蓄。邓教授使用通因通用法治疗子宫瘢痕憩室引起的经期延长，是在准确辨证的前提下结合月经周期疗法的临证经验。选择行经期运用活血通经类药物，治疗出血时间延长疾病，以通治通，使瘀随血祛，邪有去路，血可归经，新血得生，经期缩短［4］。现将邓教授运用通因通用法治疗该病的学术理论与用药经验总结如下。

1 对瘀血理论的浅析

何谓瘀也？“瘀”字最早出自《楚辞》，载：“形销铄而瘀伤。”乃血气枯残之义。《说文解字》曰：“瘀，积血也［5］。”“瘀”是“血”在异常状态下的一种病理产物。《医学六要》中云：“夫人饮食起居一失其宜，皆能使血瘀滞不行。”况乎妇人一生，以血为本，历经经、孕、产、乳，无不与血相关［6］，可因各种病因导致女性血行迟滞、流通不畅，渐至血液凝滞，有形实邪闭阻，瘀塞不通，阻滞于下焦之冲任胞宫，引起诸多妇科疾患［7］。瘀血的成因，邓教授梳理了以下便于理解与记忆的逻辑思维推论：“滞－虚”“寒－热”，成因相反，结果归一，常通过取类比象法生动地解释病因病机。

《素问·调经论》云：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和百病乃变化而生，是故守经隧焉。”气行不畅，经遂不利，血行受阻而成瘀，取象比类亦如“塞车”，车流拥堵，道路阻滞，则车辆前行缓慢，正如“气塞不通、血壅不流”所致的气滞血瘀之象，此乃因滞而瘀。

《诸病源候论》云：“血之在身，随气而行，常无停积。”血之运行，听命于气，故曰“气为血之帅”，若气虚无力，助推无权，运血迟滞而成瘀，取象比类亦如车辆行进缺乏动力，或因缺油或因轮胎压力不足，亦行进缓慢，正如“血管无气，必停留而瘀”所致的气虚血瘀之象，此乃因虚致瘀。

《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”血泣者冻积闭塞也，收敛凝滞而成瘀，取象比类亦如河水结冰，温则水可于河道畅行，寒则水凝而行进缓慢，甚或凝固不通，此乃因寒致瘀。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“热之所过，血为之凝滞。”热邪灼烁津液，使血液稠厚，行而不畅则成瘀，取象比类亦如煎煮中药，或因武火快熬（实热），或因加水量少（虚热），而致中药浓煎，药汁变稠，浓稠汁液易流通不畅，易凝结成块，此乃因热致瘀。

瘀血分轻重，轻则血运缓慢，流通不畅，循行迟滞；重则血行停滞，凝结成形，阻塞络脉。治之或疏其气血，令其调达，或决泻而出、涤故更新，然活血或散结药物多伤正气，不宜长期服用，选择恰当的用药时机尤为重要。

2 通因通用法在妇科领域的应用

通因通用法是指应用通利的方法治疗“通利”（通而不畅）的病症［8］。通因通用法源自《素问·至真要大论》，其所针对的病证本质上应是实证（也包括虚中挟实证），病虽似“通”而实不通，故仍可用“通”法，使邪有出路，以免闭门留寇、养痈遗患，可期早愈。

中医周期疗法是中医妇科学中极具优势与特色的疗法，针对瘀血导致的月经疾病［9］。邓教授强调在辨证的基础上，因时而治：行经期重阳转阴，血海满盈而溢下，应当顺其阴阳转化规律，趁势而为，因利乘便，结合滞、虚、寒、热之成因组方配药，祛瘀生新，标本同治，此乃通因通用在临床应用的典型实例。

3 子宫瘢痕憩室引起的经期延长

经期延长指的是每次月经持续时间达7天以上，但一般能在2周内自然停止［10］。子宫瘢痕憩室的患者多有剖宫产后经血淋漓的临床表现，故可归属“经期延长”的范畴［11］。邓教授认为，子宫瘢痕憩室的形成，乃因剖宫产金刃手术直接影响冲任，伤及胞宫、胞脉、胞络，致使血脉不畅、血溢脉外、新血无以荣养所致。金刃致瘀，瘀阻胞宫，每月经血留于憩室假腔之内，涩滞不畅，久病入络，致每月经血淋漓，日久方净。邓教授采用取象比类的方法，认为血瘀证导致的经期延长，有如水管的出水口杂质瘀积，出水时流水不畅而致水流小，关闭时闭之不紧而致点滴漏下。处理之法，非取塞流之法，唯恐瘀积更甚，而需疏其瘀积使水有出路。结合中医月经周期疗法，行经期通因通用，使瘀有出路，枢机得利，且可减少变生他疾之虑。

4 病证结合，综合调治

4.1 经期延长伴量不多而点滴难净者，予通经为法子宫瘢痕憩室表现为经期延长伴点滴难净者，乃因瘀血阻滞冲任胞脉，经脉气机失调，故致经期淋漓不尽，重点突出在“经行涩滞不畅、点滴难净”，即量不多但拖沓时间长，从证定法的角度，针对出血时间长理当以收敛止血为法，然经期延长之血瘀证，究其原因，乃瘀所致。行经期间，因血脉瘀阻，冲任气血下注胞宫，使得瘀血内阻更加严重，新血不得归经，以致经水延期不绝。若病情缠绵日久，因血为气之母，出血日久，则会气随血耗，又可导致阴随血伤，气虚不能摄血，经血失统，阴虚复生内热，热伏冲任，迫血妄行，反果为因。又因出血日久，离经之血留而为瘀，瘀阻冲任胞宫，瘀血不去，新血难安，常会出现血瘀伴见气阴两虚的病机转归［10］。

邓教授强调于月经来潮时即开始用药，经期以活血通经为法，常用药物有：丹参、赤芍、桃仁、红花、益母草、泽兰、当归、牛膝、枳壳等。丹参通中有养，活血散瘀、养心定志；赤芍主降，能于血中活滞、凉血逐瘀；桃仁苦能泻滞、辛能散结、甘温通行，能下血也。三药是为角药，合之为宫外孕I号方组成，活血化瘀，通经行滞，一般用量均为15 g。红花通利血脉、通经活血，于血海开泄之时，助力血行，与桃仁相须为用，一般用量6 g［12］。桃仁、红花是活血化瘀的经典药对，出自《医宗金鉴》中的桃红四物汤，二者“濡润行散，善于活血通络”［13］。益母草性微苦寒、泽兰性温通达，寒温相配［14－15］，活血行水，血、水同治，因势利导，益母草用量30 g，泽兰用量10 g。《本草正》谓当归“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补。”当归性温，经期使用，温经散寒，养血活血，使气血各有所归。但考虑到岭南天蒸地湿之性，恐当归温补助火［16］，故当归用量稍减，一般用量10 g。牛膝，补益肝肾，疏利泻降，破瘀导滞，主肝肾虚损、气血壅滞病证，行经期引血下行，通瘀不伤正，一般用量15 g。枳壳行滞消积，顺气以助瘀行，一般用量10 g。以上诸药，无不以导滞通畅血行为法，以通为法，以通治通，使气血下行，经行顺畅。所谓腑“以通为用、以降为顺”。胞宫乃奇恒之腑，于行经期类“腑”功能［17］。以上诸药又非破血逐瘀之品，多兼有补益之性，乃顾及行经期血去之殇，祛瘀中辅以扶正，祛瘀不伤新血［18］，使气血平和，冲任得固，瘀浊得逐，胞宫藏泄有度、开阖应时，经期恢复正常。

4.2 经期延长伴月经过多者，以化瘀止血为法子宫瘢痕憩室表现为经期延长伴月经过多者，乃因瘀血阻滞冲任胞宫，血行受阻，新血不循常道，血溢脉外，而致月经量多［10］。邓教授认为，月经是在天癸作用下而表现为“周而复始、循环无端”的生理现象，不似其他出血类疾病，只求止血即可，仅用炭涩或收敛［19］。治疗本病之法，强调“证”与“病”综合考量，一方面因其证为血瘀，不宜过度使用收敛固涩止血之品，恐“实其实”而致血凝为瘀，加重脉络阻塞，而成下次月经大量出血之因，使疾病易再发而难止；另一方面，因其症状表现为经血过多，亦不宜过用活血通经之品，以免“虚其虚”而致血行不止，气随血失，正气不固，气血两虚；权衡之下，当以化瘀止血为法。化瘀与止血，不是矛盾的对立面，两者是相辅相成，相佐相助的治法。“川壅必溃”，指的是堵塞河流，会招致决口之害，治水之道乃消除川壅之由，如运其石块瘀泥而疏通河道，河道通畅，则溃自不成，此即中医之化瘀止血之法。唐容川《血证论》言：“凡系离经之血，与营养周身之血已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化生，故凡血证总以祛瘀为要。”脉道通畅，血行循经，瘀血不阻新血之生，则经量渐至正常，方能不呈汹涌之状。

邓教授强调于月经来潮时即开始用药，经期以化瘀止血为法，常用药物有：蒲黄、五灵脂、三七（粉）、茜草、海螵蛸、鸡内金等。五灵脂、蒲黄为失笑散，乃化瘀止血之要药［20］。失笑散源于《太平惠民和剂局方》，方中由五灵脂、蒲黄两味药组成，原方用治产后心腹痛欲死，后人评其“甘不伤脾，辛能散瘀，不觉诸症悉除，直可以一笑而置之矣。”此处之失笑，乃指使瘀血去除疼痛豁然若失，不觉使人忍俊不禁之意，形象地体现出失笑散的化瘀生新之特性，两药一般用量均为6～10 g。三七能和营止血，通脉行瘀，行瘀血而剑新血，去瘀损，止血衄，能通能补，以达“脉道以通，血气乃行”的目的，三七片一般用量为10 g［21］；三七粉（末）一般用量为3 g，冲服，治疗出血证效果更显［22］。茜草，色赤入血分，泻肝则血藏而不瘀，补心则血用而能行，止妄行之血而祛瘀通经，一般用量15 g［23］；海螵蛸能固肾精养肝血，妇科第一方乃《黄帝内经》记载的四乌贼骨一藘茹丸，用以治疗血枯闭经。海螵蛸、茜草同用兼“通、涩”二性，能化瘀而不伤正［24］，海螵蛸一般用量15 g。鸡内金擅消食健胃调养气血，一般用量均为15 g。海螵蛸合鸡内金均具收涩、化瘀双重功用，走守兼备，是邓教授喜用的药对之一［25］。以上诸药，为化瘀止血之要药，针对出血性疾病，不以收敛固摄为法，反选化瘀之品，以期止血不留瘀。

5 针对瘀血成因之加减法

邓教授在行经期通因通用的常用方药的基础上，随证加减。因于气滞者，酌加香附15 g，郁金15 g，延胡索10 g，木香10 g，青皮10 g，佛手10g等以导气行滞；因于气虚者，酌加黄芪20 g，五指毛桃30 g，党参15 g，白术15 g等以健脾补气；因于肾虚者，酌加菟丝子15 g，桑寄生15 g，续断15 g，杜仲15 g，覆盆子15 g等以固肾敛精；因于寒凝者，酌加艾叶10 g，桂枝6 g，乌药10 g，吴茱萸6 g等以温经通络；因于热灼者，酌加川楝子10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g等以凉血活血。循因而治，加减化裁，匠心独运。

6 结语

从邓高丕教授运用通因通用法治疗子宫瘢痕憩室引起的经期延长疾病临证思路中可以看出，当临床表现为瘀阻冲任，血行不畅致经期延长伴量不多而点滴难净者，重在行经期使用活血通经法，祛瘀血以生新血；当临床表现为瘀阻冲任，血不循经而致经期延长伴月经量多者，重在行经期使用化瘀止血法，止血而不留瘀；子宫瘢痕憩室乃因剖宫产所致，质本属瘀，瘀邪作祟表现为行经期的经期、经量问题者，当采用通因通用之法，配合瘀血成因，以助力血行，使之如趁风扬帆、顺水推舟，瘀有出路，则收事半功倍之效。妇科名家用药的精妙之处，在于见微知类、以微知著，值得在临床实践中细细斟酌以应用。