运用“透热转气”防治温疫热入营分*

刘霖，吴智兵

1.广州中医药大学，广东 广州 510403；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510400

温疫是感受疫疠病邪所引起，以起病急骤，传变迅速，病情凶险，具有强烈传染性并能引起流行为主要特征的一类急性外感热病。根据其临床表现的性质不同，可分为温热疫、暑热疫、湿热疫、疫疹等。古人对于温疫的认识最早可追溯于《黄帝内经》，如《素问·刺法论》所载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”体现了温疫传染性强，传变迅速的特点。引起较大范围流行的热性传染病，如肾综合出血热、登革热和登革出血热、非典型肺炎、部分流感以及现正在世界各地暴发的新型冠状病毒肺炎等，均可参照温病学中的温疫进行辨证论治［1］。

在温病学理论中，温疫是温病中具有强烈传染性，来势凶猛，并能引起广泛流行，具有较大危害的一类疾病［2］。卫气营血辨证施治的理论体系是治疗温病的基础理论，其创始人叶天士在温病学理论的奠基著作《温热论》中提到：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物［3］。”提出对于温病邪热入营分，宜在清营热、滋营阴的基础上，佐以轻清透泻之品，使邪热透转气分而解的治法。温疫作为具有强烈传染性的一类温病，感邪之后往往传变迅速，通常数日之内即可见到由卫气分证向营血分证的转变，甚至初起即见到营血分证候，若不即时诊治，可导致患者迅速出现多器官功能衰竭、休克，甚至死亡等严重后果。如肾综合征出血热，常初起即见到全身多部位的出血和肾损害，严重者可在起病数日即出现休克症状。

因此，运用“透热转气”的治法，在温疫出现热入营分证候时，将营分邪热向外透转气分而解，既可阻止病邪内陷于血分而动血耗血，亦可打开通路，逐邪于外，促进疾病的康复，在治疗的同时兼顾了对变证的防治，这与中医“治未病”理念中的“既病防变”思想相契合。而“治未病”思想作为中医学理论体系的重要组成部分，贯穿于疾病预防、诊疗、愈后的全过程，是疾病防治的基础［4］。本文将从其中“既病防变”的角度，探析运用“透热转气”防治温疫热入营分。

1 “透热转气”治法的内涵

1.1 营分证的特点营分证指的是在卫气营血辨证体系中，患者感受温邪之后因热邪深入，劫灼营阴，扰乱心神，出现身热夜甚、心烦谵语、斑疹隐隐、舌质红绛等病症特点的证候类型。笔者认为，所谓营分，即是介于气分与血分之间的层次，营分深于气分而浅于血分，且营分对于病变的层次及程度的体现与气分之间具有阶段性的差异。正如《灵枢·营卫生会》所言：“营在脉中，卫在脉外。”气营之间存在一条界线分明的“沟壑”——脉之内外。营分所代表的机体病变层次要远远深于气分，其病机也存在脉外脏腑之气功能失常与脉内营气功能失常之别［5］。从气分证辨证以“身壮热不恶寒”而营分证辨证以“身热夜甚”为辨证特点，亦可说明二者对于病邪在机体所处部位深浅层次的阐释具有较大的差异。《灵枢·邪客》所记：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”营与血均行于脉内，营气和营阴是生成血的重要物质，可见营分虽较血分为浅，但营分证与血分证层次之间的界限则较为细微。

因此，营分证在病变层次上以内传程度远深于气分证，而较为接近血分证为特征。营为血之清者，心主血藏神，而营气亦通于心，心主神志，营分有热，必然扰神，是以病在营分，亦可出现热扰心神的证候［6］。然营分证与血分证虽均可出现神志症状，但二者仍存在浅深层次之别，营分病变较血分为浅，进一步内陷方成血分证，营分证之神志异常主要由营热阴伤，扰神窜络所致，仅表现为心烦不寐、时有谵语等，神志异常程度较逆传心包或直中心包为轻［7］，与血分之“神昏谵狂”有较大的差别。在临床中以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点，亦体现了营分证在病邪内传程度上远大于气分证而轻浅于血分证的特点。

1.2 适用于营分证的治法从营分证在温病病变层次上的特点可见，温病的传变，由气分到营分是一个阶段性的传变过程，二者所反映的病变程度、正邪相争的胜负情况以及疾病的预后具有显著的差异。而邪在营分，血分尚未亏耗或受疫毒邪气影响较小，正气尚存抗邪之机［8］，此时若能将内陷至营分之邪热转出气分，使邪热消于气分或外达而解，对于温病营分证的治疗效果及预后转归将有积极的作用及意义。而“透热转气”通过在清营养阴的同时配伍轻清透泻之品，使营分邪热宣散透出气分而解的方式，正好能够巧妙地解决营分证热灼营阴，邪热难有外散之机的困扰，同时也减少了邪热进一步内陷血分的风险。因此，叶天士所提出的“透热转气”之法是适用于温病热入营分证的精妙之法。

1.3 如何“透热转气”叶天士认为犀角、玄参、羚羊角等物能够将营分热邪透转气分，达到“透热转气”的效果，而后世则有观点认为此三味药并无辛凉宣散的特性，难以将营分邪热透转气分，认为以金银花、连翘、淡竹叶等清宣透泻的气分药为宜。单从药物性味来看，犀角、玄参、羚羊角均属咸、寒之品，辛散之效虽不及金银花、连翘等物，然三者胜在皆可入营分，可清解胶着之营热，或可使营分热邪顺势外散［9］。从叶天士所著《临证指南医案》记载：“暑久入营，夜寐不安，不饥微痞，阴虚体质，议理心营。鲜生地黄、元参、川连、银花、连翘、丹参。”可见叶天士对于暑入心营的治疗，不仅用玄参等类，亦结合金银花、连翘等清宣之气药，从书中所载温热或暑邪入于营分的治疗，多见犀角、玄参等与金银花、连翘、淡竹叶等联用加减配伍亦可印证。再看吴鞠通所创治疗热入营分证的代表方剂清营汤，方中犀角、玄参、生地黄等入营分清营热之品与金银花、连翘、竹叶心等清宣透泻的药物并用，共成清营汤清营透热之功效。因此，笔者认为，将犀角、玄参、羚羊角等清解营分邪热之药与金银花、连翘等清宣透泻之品相结合，可以更充分地达到“透热转气”的目的，此与青蒿鳖甲汤中“先入后出”之意有异曲同工之妙——金银花、连翘等清宣之气药不能直入营分，犀角、玄参等品领之入，使营分邪热顺宣散透泻之势于外而解［10］。

2 从“既病防变”剖析温疫的防治

2.1 “既病防变”的意义中医“治未病”概念最早出自《素问·四气调神大论》，载：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎［11］。”充分阐明了在疾病发生之前进行早期防控的重要性及意义。随着中医学对疾病认识的发展，“治未病”理论及内涵逐渐被古今学者充实，不再是简单的“治之于未乱”。现阶段多认为中医“治未病”包含“未病先防、欲病救萌、既病防变、瘥后防复”4个方面［12］，既重视对疾病发生的预防，亦注重对发病后变证以及康复后疾病复发的预防，与现代医学在疾病治疗中所提倡的预防为主，防治结合的治疗理念相互契合［13］。笔者认为，在这4个环节当中，“既病防变”在疾病的防治中起到了“枢纽”的作用，其内涵在于发病早期根据病情传变规律及时进行辨证施治，预防并减少变证的发生［14］，尤其对于感邪之后传变迅速的温疫患者，疾病发生后能否得到及时合理的治疗，防止发生病邪内陷，正气暴脱等严重的危证，对疾病的预后及转归具有至关重要的意义。

2.2 “既病防变”在温疫防治中的重要性温疫作为具有强烈传染性的一类温病，其发病与否，与人体的正气强弱和邪气盛衰密切相关，正气强盛，则邪气难入伤人。一如《素问·刺法论》所言：“正气存内，邪不可干。”然而，倘若疫疠邪气太盛，超过人体的抵御限度，则无论正气强盛与否，疫邪必侵袭人体导致发病，即吴又可《温疫论》所述：“无问老少强弱，触之即病。”现代医学所发现的传染性较强的鼠疫、霍乱、非典型肺炎、禽流感以及新型冠状病毒肺炎皆属此类。可见对于温疫，做好“未病先防”的预防措施固然重要，然温疫邪毒传染性强，对正气强盛的机体仍有较强的侵袭力，稍有不慎即可感染发病。而对已经感邪发病的患者来说，做好“既病防变”，在治疗的同时积极预防变证的发生，对患者尽早顺利康复具有更大的现实意义。结合现代医学对于传染病防治的经验，传染性疾病的防控是多环节协同运转的过程，每个工作环节的成效均影响整个防控的效果［15］。因此，在温疫的防控过程中做好“既病防变”，减少疾病危重率，提高治疗的成功率，能够有效提高整个温疫防治的成效。

3 “透热转气”治疗温疫的“既病防变”内涵

3.1 营分是温疫转归的关键温疫邪毒侵袭力强，且传变极为迅速，初起即可表现为气分热盛甚至热灼营血的表现，而病在气分与病在营分一方面阐释了病位所在及病变程度，另一方面也体现了机体正气与邪气的强弱盛衰，通常前者提示机体正气仍处于较为旺盛的状态，尚可与邪气相互斗争，将其拒之于“脉外”。反之后者则提示正气相对不足或邪气旺盛，侵入“脉内”，灼伤营阴，病进则动血耗血。而随着中医疫病理论的发展，更有学者认为温疫的发病以营血为主，如杨睿在《伤寒瘟疫条辨》中所载：“温病得天地之杂气，邪毒内入，由血分而发出气分。”此处温病指温热性质的疫病。又有刘奎《松峰说疫》提出温疫的发病乃“卫闭营郁，热盛火发”，认为温疫可直中营分，易破入血分［16］。

综上所述，对于温疫的发病及传变，有顺卫气营血而传者，有热伏营血，发于气分者，亦有直中营血者，然无论是哪种方式，营分皆是关键所在。由前文可见，营分介于气分与血分之间，相当于血分最后的“防线”，又与气分有“脉之内外”之别。故病在营分，或正盛邪退出于气分，预后尚可；或正衰邪进，动血耗血，预后不良。另一方面，从邪正交争所产生的影响来看，若能将营分之邪透转气分，再与正气相争，能够减少正气的耗损。正邪相争，正气必有损伤，二者在卫气分相争，则多伤津液，在营血分相争，则损耗阴血，然津液易充，阴血难以速生。亦如王孟英所言：“救阴须用充液之药，以血非易生之物。”故正邪交争的主战场若能从营分转至气分，则能够减少对机体产生的不利影响［17］。因此，当温疫患者出现热入营分的证候时，能否将营分之邪逐出于外，是温疫病情能否顺利向愈的关键。

3.2 从营分干预温疫的传变“透热转气”通过在清营热、滋营阴的同时配伍清透之品，一方面可清营分之热，另一方面为病邪打开向外的通路，使营分邪热能够透出气分而解，是治疗温病邪在营分的不二之选。因此，在针对新型冠状病毒肺炎疫情的中医辨治方案中，有学者认为疾病到了中期表现为邪入营分时，采用“透热转气”治法，可以达到祛除热邪，宣畅气机，使里热外达的良效［18］。而笔者认为，在以营分为预后转归关键的温疫治疗中，运用“透热转气”的方法驱除营分邪热，既可固护营阴，使温疫邪毒难以破入血分，又可给邪以出路，助正气逐邪外出，减少温疫患者邪毒内陷、正气暴脱等危证的发生。在治疗温疫的同时又可预防危重变证的出现，达到“既病防变”的作用，对温疫病情向善发展具有积极的作用。

在中医辨治温疫的发展史中，诸多医家针对温疫的治疗提出过不同的见解。如吴又可提出透达膜原、攻下疫邪、滋养阴液的3个重要治则和“逐邪勿拘结粪”的治法；杨璿提倡“温病热郁在里，下不嫌早”；李炳主张用清轻开肺、芳香辟秽为主治疗疫病；朱增籍提倡疫病初起先行透解等［19］。在诸多治疗温疫的方法中，“透热转气”的运用并不鲜见，如用于治疗温疫邪毒炽盛，气营两燔以及毒陷心包，肝风内动的主方清瘟败毒饮和清宫汤，二者针对营分之邪，皆以玄参、犀角、连翘、竹叶等清营宣透之品，使营分邪热能透转气分而解。即便是在新型冠状病毒肺炎的诊疗方案中，当患者出现气营两燔的证候时，推荐处方亦能见到水牛角、玄参、竹叶、连翘等“透热转气”之品［20］。由此可见，在中医辨治温疫的古今方案中，“透热转气”在温疫热入营分的治疗法则中占据重要地位。而从前文所述，营分是温疫的治疗及传变发展中的关键环节，疫邪入营，虽已深入血脉，但尚未动血耗血，此时若能及时使营热外透，则邪不再深入，并可逐渐消退［21］，不仅能够更好地起到清解营分热邪的效果，同时也是温疫防治过程中的“既病防变”内涵的体现。

4 结语

温疫是感受疫疠所引起的具有强烈传染性并能引起流行的急性外感热病，温疫暴发流行所导致的社会财产及生命安全的严重损失自古有之，尤其是烈性温疫危害更大。即使在医学科技发达的现代社会，温疫的暴发同样会给人民群众的生命安全带来巨大的损失，给国家的经济发展和社会安定带来不小的威胁。例如目前仍在全球各地暴发流行的新型冠状病毒肺炎，在世界上大部分国家都造成了不同程度的经济财产损失和社会环境的动荡，同时也威胁着全人类的生命安全。在这次新型冠状病毒肺炎的防控中，我国是最早也是最快将疫情控制住的国家，这不仅是我国自疫情暴发以来，全国上下齐心，严格遵守防控措施带来的成果，同时也是我国中西结合特色诊疗在传染病防治中的疗效体现，中医在现代传染病中的疗效，在这次疫情中得到了最客观的验证［22］。

“既病防变”属于中医“治未病”理念的范畴，提倡在治疗的同时积极预防危重变证的发生，这对温疫患者的治疗及预后转归具有更大的现实意义。根据叶天士所创，针对温病诊疗的卫气营血辨证体系特点，结合温疫起病急骤，传变迅速，有初起即迅速传变至营分者，有热伏营血，发于气分者，亦有直中营血者的发病特点，不难看出热入营分是温疫病情预后及转归的关键。当温疫患者表现出营分证候时，运用“透热转气”的方式，适当配伍犀角、玄参、羚羊角、金银花、连翘、淡竹叶等清营宣透之品，一方面将营分热邪透转气分而解，同时防止邪热破入血分，导致更危重的变证发生；另一方面使邪正交争病位由营分转为气分，减少正邪相争对机体产生的损耗，使温疫患者能够顺利康复，这与“既病防变”的核心思想相契合。因此，将“透热转气”运用于温疫热入营分的治疗，不但可解营分之邪热，亦能达到“既病防变”的良效。