妇科汗证治疗浅析*

丛慧芳，高强，杜娟

黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040

中医对于人体汗液的认识由来已久，汗为心之液，心主血脉，血汗同源，故在治疗上有《灵枢·营卫生会》中的“夺血者无汗，夺汗者无血”之说。关于汗液正常排泄的理解，最早可追溯到《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗。”汗液源于阴津，在体内为津液，外泄于肌表则为汗液，而由内及外的过程须由阳气蒸腾气化，方能经玄府排出。《灵枢·五癃津液别》载：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”可见生理性汗出具有濡润肌肤、调和营卫、排泄废物、维持机体阴阳平衡的作用。对于病理性汗出，中医称之为汗证，是一种因阴阳失调、腠理不固、营卫失和，导致汗液外泄失常的临床常见病症［1］。在中医妇科中可见因阴阳不调、营卫不和而致更年期汗证；因耗气亡血、虚阳浮越而致产后发热汗出；因邪热蒸腾、迫津外泄而致妇人腹痛的汗证；因湿热下注、蕴结肌肤而致外阴局部潮湿等，这些疾病导致的汗证不仅是一种病理表现，也是人体阴阳虚实寒热不和的征象。因此，剖析汗证的机理特点、伴随症状，明晰病因病机之所在，方能为临床治疗提供有效途径。

1 汗证的西医认识

西医将全身或局部慢性、自主性汗出过多，严重者影响患者生活质量的病症称为多汗症［2］，该病多是由于交感神经兴奋引起汗液分泌过多的一种疾病。多汗症按部位可分为局限性和全身性，局限性多汗症多见于手掌、足底、腋窝、腹股沟、会阴、肛周等汗腺丰富部位，由于交感神经反射异常，乙酰胆碱分泌增多，导致小汗腺分泌过多，其危害在于可引起细菌、真菌感染等一系列病变。全身性多汗症则多由其他疾病引起，如甲状腺功能亢进、糖尿病及中枢神经系统损伤等，按病因主要分为原发性多汗症和继发性多汗症，继发性多汗症多因患者患有代谢性疾病、皮肤病、感染或服用药物等引起。原发性多汗症则是由于外界或精神刺激引起的全身或局部出现不可控制的汗出。控制汗液分泌的神经中枢在下丘脑，当体温超过中枢阈值时，可使交感神经兴奋，引起血管舒张和呼吸加速，通过排出汗液使机体降低温度［3］。西医治疗方法较为有限，除服用药物外，也有通过手术切断神经治疗多汗症，但仍有复发的几率。如原发性多汗症中最为常见的手汗症，可行单孔胸腔镜下切除胸T3～T4交感神经，该法能够降低手汗症术后代偿性汗出的发生率［4］。多汗症易引起毛囊炎、疖等皮肤感染，常伴有末梢血液循环功能障碍等并发症。

2 汗证的中医治疗

2.1 枢机不利，营卫不和《素问·上古天真论》中载女子“二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”妇女在七七之年，天癸竭尽，月经闭止，且因地道不通，故邪无所出，郁积于内，破坏阴阳平衡，扰乱气机升降，造成枢机不利，继而引发以寒热错杂、虚实并见、休作有时、多脏受累为特点的经断前后诸证［5］。如阴阳不和之烘然而热、面赤汗出；脏腑不和之烦躁易怒、失眠多梦、精神倦怠、头晕目眩；营卫不和之冷热交替等诸证。现代研究表明［6-7］，由于经断妇女体内雌二醇和孕酮分泌减少，对神经内分泌系统的抑制作用减弱，影响心血管系统和下丘脑视前区的散热中枢而出现因血管舒缩失调及自主神经功能障碍引起的潮热汗出，约占围绝经妇女的75%。冷热交替，烘热汗出成为经断女性的主要困扰。对于经断因枢机不利导致的诸多不和，单纯从某一脏腑进行辨证论治，恐难奏效，亦恐一证未除，一证又起。因此，治疗本病时应着重病机关键，即枢机不利。《辞海》中将枢机二字解释为“事物运动的关键”，《素问·阴阳离合论》又有“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”人体水火阴阳、气机升降、心肾相交、任督相贯皆依赖枢机运转，而经断前后女性因“地道不通”扰乱了五脏平衡，故致百病丛生，诸证蜂起。本病虽以肾虚为病理基础，但往往一脏之病，多脏受累，少阳枢机不利才是本病的病机，故治疗应和解枢机，调和诸脏。张景岳在《景岳全书·新方八阵》中提出：“和方之制，和其不和者也。”采用和方之祖小柴胡汤加减，方中柴胡苦、平入肝经，疏肝解郁；黄芩苦、寒入胆经，泻少阳邪热；半夏辛温入脾、胃、肺经，降逆止呕；生姜辛温升散入肺、胃经，宣发肺气，温胃散寒；甘草调和诸药，全方共奏和解少阳、辛开苦降、调畅枢机之功。潮热汗出者酌加龙骨、牡蛎收敛固涩，镇惊安神；阴虚火旺者酌加知母、黄柏滋阴清热；情志郁结者酌加郁金、合欢花清心除烦；失眠多梦者可酌加远志、夜交藤宁心安神。《黄帝内经》云：“阴平阳秘，精神乃治”，人体脏腑功能、津液气血运行均依赖阴阳平衡及气机升降的正常，而在妇女经断前后，若由于内因或外因使阴阳平衡遭到破坏，此时如单纯从肾虚出发，唯滋肾阴或是补肾阳，恐有顾此失彼之虞。因此，调和阴阳枢机之少阳，使机体阴阳气血趋于平衡，则烘热汗出等证自然消失［8］。

2.2 产后亡血，虚阳浮越《黄帝内经》中概括女性的生理特点是“妇人之生，有余于气，不足余血，以其数伤于血也”，是指女性由于月经、胎孕、产育、哺乳等易致伤血，且妊娠之后，阴血下注冲任以养胎元，故易出现“血感不足，气易偏盛”的生理状态。女性本易亏血，孕期中又因气以载胎，血以养胎，若产时失血过多，或产程延长、耗气伤血，或调护不当而致气血不足，则产后易出现“阴血骤虚，阳气易浮”的状态，气为血之帅，血为气之母，气亏血无所摄，血虚气无所载，气血同病，耗气太过，阴血不足，不能敛阳，导致阳气浮越于外，蒸腾腠理，故汗液大出。《素问·宣明五气论》提及“五脏化液，心为汗。”而心主血脉，可见血汗同源，若汗液大失，津液不充，则阴血亏损，周而复始，循环交错，导致病重加深。《病因脉治》言：“心气虚则心主无威，心神失守。”对于产后耗气亡血过多，虚阳浮越的病症，其主要表现为汗出热不解、口渴喜热饮、面色白、气短倦怠、自汗、心悸、脉象细微等一派中气虚陷之证。根据产后“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，应补血养阴、益气清热。《黄帝内经》载：“中焦受气取汁变化而赤，是谓血。”《景岳全书》云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”由于产后大汗，病情急骤，若单纯强健中焦，恐所生之阴血太缓而不足敛阳，若单纯清热又惧关门留寇，耗伤脾阳之虞，故应以速生之气摄血以敛阳，辅以清热，使阴阳趋于调和，方能奏效，治宜应用“甘温除热法”，方用补中益气汤加减，黄芪补中益气，升阳固表，党参、白术健脾益气，白芍养血柔肝而又敛阴止汗，当归养血生血，陈皮健脾和胃，甘草调和诸药，诸药既可使气速生，又可强健中焦，补益脾胃，增强腐熟水谷之力以化生气血。若盗汗口渴甚者加麦冬、五味子以养阴益气，生津敛汗；恶露不止者酌加五灵脂、蒲黄以活血化瘀；若便秘者酌加生地黄、当归以养血润肠；阴虚火旺者可酌加知母、黄柏以滋阴清热。全方不单补益脾胃、调护中焦，更能益气以补肺、调营以补心、达郁以疏肝，适于脾虚气陷，清阳不升之证［9］。现代研究表明，产后发热不仅发热持续不退，汗液大量排出，亦可出现突然高热寒战、疼痛、恶心、呕吐等症状。病因多由感染各种细菌、支原体、衣原体所致。西医首选治疗方法多为抗生素，但由于细菌耐药性，治疗结果不尽相同，且伴有不良反应。近年相关研究发现，产后发热汗出亦与人体自身免疫系统炎症反应程度密切相关［10］。补中益气汤中黄芪、党参、白术具有调节免疫功能、抑制炎症因子、抗菌等作用，能够使CRP、TNF-α、IL-6水平显著降低，减轻机体炎症反应，对于产后发热汗出疗效确切［11-12］。

2.3 感染邪毒，迫津外泄女性阴道不仅是排出月经、带下、恶露、胎儿的通道，也是感受外邪的场所。不仅如此，由于胞宫的解剖位置位于带脉以下的小腹正中，前临膀胱，后有直肠，下口接于阴道，其结构和位置决定了局部感染可上行蔓延，达于盆腔。若妇女于经期、产后感受邪毒，或房事不洁，摄生不当，正气不足，邪毒乘虚而入，与冲任胞宫气血相搏结，正邪交争，营卫不和，邪毒壅盛，迫津外泄，则可有发热汗出；若患者正气不足，体质虚弱，可致疾病迁延不愈，形成瘀滞，经络不畅，不通则痛；若肿物压迫膀胱，或尿道受累，即有尿频、尿急、尿痛的症状，甚则白带增多，五色杂下。正如《玉机微义》所载“伤湿热之物而成脓血者，宜苦寒之剂以内疏之”“热者寒之”，故治疗当以清热解毒，凉血化瘀为主，使邪去则发热汗出自除。方用五味消毒饮加减治疗，方中蒲公英清热解毒、消肿散结，紫花地丁消痈排脓，金银花清热解毒，野菊花清热明目、消肿解毒，全方共奏清热解毒、行气止痛之效。然不可久服，恐有耗伤脾胃阳气之虞，故用药时应酌加顾护脾胃之药，如陈皮、砂仁、生姜、大枣等，并按“衰其大半而止”的原则治疗。若形成炎性包块，可酌加大黄、牡丹皮以清热凉血、破瘀消痈［13］，若口服药效难以速至，可加外用灌肠提高局部药物浓度，促进盆腔血液循环，使药效直达病灶，以清邪毒、解瘀热、敛汗液。现代研究表明，急性盆腔炎以需氧菌、厌氧菌混合感染最为常见，其中尤以淋病奈瑟菌感染的患者比例最高，可达50%，这种感染临床症状急骤，有持续性下腹疼痛，伴高热、恶心等症状，如不及时得到有效控制，可导致弥漫性腹膜炎、败血症甚至危及生命。由于耐药性、菌群失调、过敏反应及盆腔包块后遗症等问题，抗生素治疗效果并不理想［14］。五味消毒饮中的主要成分蒲公英醇、蒲公英素具有良好的抑菌作用，金银花、紫花地丁、野菊花具有抗炎抑菌、抗病毒的作用，可有效改善盆腔炎患者体内IL-8、CRP水平，提高患者免疫功能，疗效斐然［15-16］。

2.4 肝经湿热，下注冲任《黄帝内经》言：“二阳之病，发心脾，有不得隐曲，女子不月。”正是由于女性焦虑太过、忧思不解，伤及心脾，郁滞日久化火，火热灼伤津液，月经无血可下以致闭经；或郁怒伤肝，肝火旺盛，下克脾土，导致中焦脾胃运化失常，水湿内停。火为阳邪，易耗气伤津，其性炎上；湿为阴邪，重浊腻滞，易于趋下，二者交争，湿热循经而至女性外阴，蒸腾津液而见汗出。正如《黄帝内经》记载肝经：“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋……”患者在上可见乳房胀痛、咽喉不利，口干、口苦、头晕、目眩等少阳证，在下可见局部潮湿，白带异常，色黄、异味，外阴瘙痒等肝经湿热证，故选用龙胆泻肝汤以清泄肝胆实火，清泄肝经湿热。方中龙胆草、黄芩为君药，可祛湿清热，防止细菌的滋生，改善阴道内部的微环境，提升自身抵御细菌的能力。栀子为臣药，可助龙胆草增强祛湿作用；泽泻具有利水渗湿的作用，可祛除体内湿气；柴胡疏肝解郁；甘草清热解毒，调和诸药，全方共奏清热除湿止痒之功。乳房胀痛者酌加橘核、荔枝核条达肝气；头痛者酌加天麻、钩藤以平肝潜阳；若外阴瘙痒异常，可用苦参、蛇床子、白花蛇舌草煮水外用熏洗。本病是妇科常见病症，相当于西医妇科中霉菌性阴道炎，主要由白色念珠菌感染，增加了阴道内细胞糖原含量，致使细菌滋生，以外阴瘙痒、灼热感、白带增多为主要临床特点，常伴有外阴局部潮湿、阴道分泌物增多等。西医多用抗生素治疗，然而由于抗生素可破坏阴道内部微生物环境，常常造成菌群失调、细菌耐药性增加，降低患者抵抗力，致病情反复，迁延难愈。本病在中医妇科中则属“带下”“阴痒”范畴，多为肝经湿热证，中药组方龙胆泻肝汤常应用于女性外阴阴道念珠菌病［17］，其中主要成分氯仿提取物（CELX）能够通过降低外分泌酶的活性，从而抑制白色念珠菌Sap、PL、Lip等水解酶作用，减低其对宿主的侵袭力，且具有不会引起耐药性及菌株突变等优点，可改善阴道菌群，缓解外阴潮湿瘙痒症状［18］。

3 小结

妇科疾病的汗证与其疾病的本质息息相关，见微知著、循因求本，分清寒热虚实、辨别轻重缓急，方能不治汗而汗自除。更年期汗证以和解枢机，调和营卫为主，产后发热汗出以补血养阴、益气清热为主，妇人腹痛感染邪毒型汗证以清热解毒、凉血化瘀为主，带下病、阴痒病中肝经湿热型汗证以疏肝清热、利湿排浊为主。临证时应根据疾病所处的病理阶段详加审查、辨证论治，方能药到病除，标本兼顾。