晏军治疗不明原因发热经验*

2021-04-17于明霞晏军侯爱华王延科吕明圣田思强

河南中医 2021年11期

于明霞，晏军，侯爱华，王延科，吕明圣，田思强

1.北京中医药大学枣庄医院，山东枣庄 277000；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100102；3.北京中医药大学第三附属医院，北京 100102

发热是临床常见病，不明原因发热（Fever of Undetermined Origin，FUO）是指发热持续时间超过2～3周，体温大于38.5℃，经详细的病史询问、查体及常规实验室检查仍无法明确诊断［1］。现代医学认为，FUO的发病原因主要包括感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病、其他类疾病和未明确病因的疾病［2-3］。有研究显示，仍有四分之一的患者是不明原因发热，这些不明原因发热症状描述超过200个，死亡率为12%～35%［4］。不明原因发热诊断技术虽然在进步，但仍有高达51%的FUO病例未被诊断［5-6］。不建议对长时间FUO患者进行经验性治疗，这会伪装甚至延误病情，妨碍正确诊断［7］。非甾体类抗感染药可以作为退烧药使用，在非常特殊的情况下，需要经验性使用糖皮质激素［8］。然而糖皮质激素和非甾体类抗感染药都只能短暂缓解病情，长期使用糖皮质激素不良反应较多，导致肾上腺功能不全［9］、机体对糖皮质激素的敏感性及机体的耐药性降低、感染扩散、创面愈合延迟［10］等。非甾体类抗感染药也有不良反应，长期使用非甾体抗感染药不仅会增加中风及心血管疾病的风险［11-12］，而且对于有心脏病病史的患者增加了心脏病复发和静脉血栓栓塞的风险［13-14］。

中医学认为，发热分为外感发热和内伤发热，一般长期反复发作的不明原因发热属于内伤发热的范畴。内伤发热的病机是脏腑功能失调，气血阴阳亏虚［15］。气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。治疗上各有不同，朱良春教授强调此类疾病从气血阴阳，结合脏腑进行辨证［16］。国医大师熊继柏认为太阳少阳合并发热，常选用柴胡桂枝汤；阳明热盛常选用大承气汤；少阳湿热常选用蒿芩清胆汤；热入血分，常选用犀角地黄汤；阴虚内热，常选用清骨散［17］。李浩源等［18］运用“补”“托”“散”三法治疗不明原因发热，这些方法治疗中医内伤发热均取得较好效果。晏军主任医师是北京中医药大学东直门医院呼吸疾病专家，师从国医大师王绵之，善于治疗呼吸系统慢性疾病及内伤杂病，笔者在跟诊期间发现，晏老师辨证分期治疗不明原因发热，从调理气机、扶正祛邪、滋阴清热三期论治，取得良好疗效。

1.1 初期重视调理气机从整体气机上讲，少阳为枢机，《素问·阴阳离合论》言：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”［19］伤寒大家刘渡舟明确指出：少阳有出入枢机的作用，外能从太阳之开，内能从阳明之阖［20］。太阳表证未解，外邪入里，邪犯少阳，徘徊于半表半里，外与阳争为寒，内与阴争为热［21］。邪气阻碍人体阴阳二气的正常运转，阴阳开阖枢转不利而“郁热”。少阳居于半表半里之间，为阴阳开阖之枢机，可调节阴阳消长，调达“郁热”。当患者邪气处于半表半里时，郁于枢机而使阴阳开阖枢转不利，故而出现反复“郁热”，临床表现为反复发热。少阳主枢机，枢机运转障碍，胆为邪郁，气机失畅，横逆犯胃，则胆胃不和，可见口干、口苦、食少纳呆等症。《素问·六节藏象论》云：“凡十一藏取决于胆也”，肝胆应于春季，主升发，五脏六腑之气皆赖其升。从黄元御的“一气周流”观点看，一气即中气，中者，土也，脾胃之气为机体气机升降、脏腑运动变化的动力和枢纽［22］，为气机升降之内轮，中轴失调，脾胃自损，中气不足，阴火内生，或脾胃气血不能化生阴血，致“中土为轴”的功能失常，脾胃为全身气机升降之枢纽、脏腑气机升降之关键，如“一气”失常，则“中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆……中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿”，痰湿内生，郁而化火，导致发热［23］。“一气周流”理论认为，东方肝木，在左，主升，西方肺金，在右，主降，中气为轴，四象轮转［24］。《临证指南医案·虚劳》载：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜”，肝、肺能调节全身气机，为气机升降之外轮。因此，当肝气不畅时，升的作用受到限制，则肺气不降，出现咳逆等症。肺主气，司呼吸，主治节，其主治节方面不仅体现在其宣发肃降，还体现在通过呼吸运动调节一身之气的升降出入，保持全身气机调畅［25］。当肺气不降时，其宣发作用也会受其影响，出现咳喘，水液失其输布而成痰。故患者出现反复发热的同时伴有咳喘、咳痰。

晏老师认为，治疗初期重视调理气机，不仅调畅周身气机，还调理“肺”之气机、“脾胃”中轴之气机，一方面机体气机调畅，则气血通畅，另一方面给病邪以出路，故给予小柴胡汤、逍遥散等方剂疏导少阳之气机，给予小青龙汤开痰壅，畅肺之气机，给予六君子汤调和脾胃气机。咳嗽者加入百部、白前、前胡、桔梗，百部温而不燥，新旧咳嗽皆有效，前胡可宣畅肺气，白前泻肺降痰，桔梗宣通肺气，可宣降肺气而化痰止咳。

1.2 中期扶正祛邪兼施《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。患者久病，其气必虚，虚者：脾胃亏损，正气不足，脾不升清致精微下流，令精微不能上呈心肺，心肺阴虚而生虚热［26］。实者：邪留脏腑，郁而化热，一方面，脾胃、胆、小肠不行升浮之令，脾胃气机升降失调，气机郁滞，邪伏留于血脉，郁而化火；气机郁滞，气不能推动血，气为血之帅，故出现气滞血瘀，气血瘀阻所致“灯笼热”。另一方面，由虚致实：脾胃亏损，则清气不升，浊阴不降，气虚而无力升清降浊，滞于中焦，阳气郁而不得泄，继而出现火热病证，即通常所谓的内伤热中［27］；脾胃虚则水谷不化，反为湿浊，湿气下流，闭塞下焦，酿成湿热，湿邪亦可扰动相火形成“虚火”热证，耗伤气阴营血。胃主受纳腐熟水谷和降浊，脾主运化、升清、统血，共为后天之本和气血生化之源。脾胃水谷纳运协调，气机升降相因，则水谷化为精微，进而化生气血津液，供养全身［28］，脾胃气血不足，生化之源不足，肝脏无血以为用，则肝不能调达，气郁化火，形成“气有余便是火”［23］，此时机体处于“虚火”与“热邪”共存的状态。“虚火”在里则生内热，内热在肺灼伤肺卫，“热邪”发于腠理，则生皮疹。

对于虚实夹杂之时，欲祛其实，必伤其虚，欲补其虚，必碍其邪，故当扶正祛邪，虚实兼顾。唯有补泻兼施，祛邪扶正，使其攻不伤正，补不碍邪，方能切中病情［29］。“脾胃为后天之本”，后世张景岳在《景岳全书》曾言：“然脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气”，点明了脾土与其余五脏均有密切联系［30］，扶正当先益气健脾，治疗上选用补中益气汤，黄芪、白术之类可补益脾胃，柴胡、升麻既可升举清阳，又可透泄邪热，通过复其脾气、中气而扶其正气。此扶正既有枢转中土“升阳泻火”，又有厚土伏火“甘温除热”［31-32］。对于因虚致实的“虚热”及“热邪”还需透邪外达，此时可选用青蒿鳖甲汤，青蒿既能达于表，透发肌间郁热，又能入于里，泻热透邪，清阴分之伏热［33］，鳖甲清骨间之邪热，两药配合，清虚热、退伏邪。知母能清肃肺气，以泻肺火，生地黄滋阴清热，功专滋阴凉血，牡丹皮可泻血中伏火。若出现皮疹可加用白鲜皮、白蒺藜、鬼箭羽、地肤子清湿热而止痒［34］。

1.3 后期重视滋阴《素问·逆调论》云：“阴气少而阳气盛，故热而烦满也。”长期反复发热的患者，久病伤阴，水亏火旺，虚火上炎，对阴液有不同程度损伤，阴精亏虚，水不制火，患者一般处于五脏皆虚的病理状态，然阴虚比阳虚更甚，此时患者主要临床表现是低热，此时的低热是余热，是阴虚甚所致的余热。《景岳全书》曰：“凡虚火证，即假热证也，阴虚能发热，此真阴亏损，水不制火也。”此时阴虚主要是指肺、肾阴虚不足，肾水不足，阴虚火旺，虚火上炎而伤肺，耗伤肺阴，肺为娇脏，喜润恶燥。《张氏医通·卷四·诸气门下·咳嗽》云：“亦有劳伤肾水，阴火上炎而伤肺者，”“因水亏火旺，阴火上烁肺金，金燥不能生水，所以至秋则咳。”因此，在疾病后期阴虚火旺迫津外出则盗汗；肝肾同源，肾阴不足，则出现头晕耳鸣、双目干涩，甚至扰心而入睡困难；肾阴亏者两颧潮红，五心烦热［35］，肺阴亏者口燥咽干，干咳等［36］。

在疾病治疗过程中，晏老师注重滋阴，通过滋阴液、补肾水，降低阴虚火旺所致虚火，方用生脉散、沙参麦冬汤、金水六君煎、一贯煎等，滋阴清热药物有生地黄［37］、地骨皮、桑白皮、知母、石斛、白薇、玉竹等，生地黄功善滋阴清热，可除五心烦热，明代陈嘉谟《本草蒙筌》曰：“生干地黄，味苦、甘，气寒……上达补头脑虚，外行润皮肤燥……入手少阴经及手太阳经。凉心火血热，俾去眼疮。泻脾土湿热，长肌肉。骨蒸劳热可退，五心烦热堪驱［38］。”《长沙药解》曰：“玉竹清肺金而润燥，滋肝木而清风，白薇凉金泻热，清肺除烦。”晏老师认为，玉竹、白薇是热病后期清热除烦的好药，故常用白薇、玉竹等滋阴清余热。肺阴亏虚加天门冬、麦门冬、乌梅、五味子等［39］，肝阴虚加川楝子、延胡索，方剂可用一贯煎、补肝汤、四物汤等［40］，心神不宁、入睡困难加柏子仁、炒酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎，盗汗者加浮小麦、麻黄根。

2 典型病案

张某，女，68岁，主因“反复发热伴咳喘6个月余”于2020年9月29日来诊。患者4月2日无明显诱因出现发热，体温最高可达39.5℃，并伴有明显咳嗽、憋喘，就诊于某医院，超敏C-反应蛋白89.09 mg·L-1，血常规示：白细胞11.79×109·L-1，中性粒细胞8.59×109·L-1，血沉47 mm·h-1，巨细胞病毒抗体IgG（＋），血培养、结核杆菌、曲霉菌、侵袭性真菌及念珠菌感染均为阴性；抗结核抗体阴性，胸部CT正常；骨髓常规：感染样骨髓象（治疗后）；骨髓血片细胞形态示：血象，三系基本正常，红细胞及血小板描述同骨髓，大部分中性粒细胞可见中毒颗粒；肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、血脂正常；肿瘤标志物正常；甲状腺功能正常。给予布洛芬片及抗生素治疗，效果欠佳，后于山东省某医院住院治疗，复查血常规：白细胞10.15×109·L-1，中性粒细胞绝对值7.95×109·L-1，超敏C-反应蛋白115.43 mg·L-1，血沉87 mm·h-1，复查血培养、结核杆菌、曲霉菌、侵袭性真菌及念珠菌感染均为阴性，复查胸部CT正常；复查肿瘤标志物、甲状腺功能、妇科超声、甲状腺超声等均正常，抗核抗体1∶100阳性，核型：均质型、颗粒型，诊断为血清阴性系统性疾病。在院期间给予泼尼松龙、美罗培南、更昔洛韦治疗，出院后患者继续口服泼尼松龙片，每次10 mg，每日3次，服药期间体温恢复正常，停药后继续反复发热。患者既往体健，2019年10月因车祸导致肋骨骨折。

来诊症见：每日正午12时即开始发热，最高体温38.0℃，至次日凌晨5时后方能热退身静，体温可降至37℃以下，热退身静后如常人，发热时伴有咳嗽，咳白色泡沫样痰，活动时伴有憋喘，每日如此；平素口干、口苦、咽干，自觉胸闷胀满，纳呆，乏力，睡眠可，大便每日1次，小便正常，舌质红，苔白微黄，脉弦滑。中医诊断：内伤发热；辨证：少阳枢机不利，肺气郁闭。治法：和解少阳，开郁泻热。处方：小柴胡汤、生脉饮、小青龙汤及泻白散加减，方药组成：柴胡10 g，黄芩15 g，党参20 g，麦冬10 g，五味子10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，桂枝10 g，白芍15 g，苏叶10 g，紫苏梗10 g，瓜蒌18 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，细辛3 g，干姜6 g，清半夏10 g，茯苓20 g，炙百部12 g，白前10 g，前胡10 g，款冬花10 g，荆芥10 g，防风10 g，桔梗10 g，生甘草10 g，7剂，水煎服，日1剂，早晚分两次温服。

二诊，患者诉仍发热，最高体温降至37.5℃，每于午后14时起开始发热，持续至凌晨2时左右消失，咳嗽较前减轻，仍憋喘，痰量减少，易咳出，痰色白，气短乏力，口淡无味，臀部出现红色皮疹，疹退后局部皮肤脱落皮屑，纳呆，眠可，二便正常，舌红苔薄，脉弦细。辨证：正虚邪实，虚实夹杂。治法：扶正祛邪，透邪外出。处方：逍遥散、补中益气汤及青蒿鳖甲汤加减。方药组成：柴胡10 g，当归10 g，白芍15 g，炒白术10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，薄荷（后下）6 g，升麻6 g，党参15 g，生黄芪15 g，青蒿（后下）12 g，知母10 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，鳖甲（先煎）10 g，桑白皮15 g，地骨皮10 g，川芎10 g，白鲜皮10 g，白蒺藜10 g，炙百部10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服，早晚分两次温服。

三诊，患者诉发热时体温降至37.3℃，每天17∶00至20∶00发热，仍有咳嗽，胸闷，但较前减轻，咳白色泡沫痰，痰出则舒，臀部皮疹已消失，纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉弦细。辨证属阴虚余热未尽，嘱前方去白鲜皮、白蒺藜，加白前10 g，前胡10 g，白薇10 g，葳蕤10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分两次温服。服药后体温恢复正常，诸症痊愈，纳眠可，二便调。4周后电话随访，患者病情平稳，未再复发。

按语：该患者以反复发热为主要临床表现，前期辅助检查提示，白细胞、C反应蛋白、中性粒细胞升高，但是胸部CT无异常，在疾病前期使用抗感染药物及非甾体抗感染药效果不佳。后于某医院再次复查，根据检验、检查结果，排除感染性疾病、肿瘤相关性疾病、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病，给予规范化抗病毒及抗感染治疗效果不佳，仅糖皮质激素可对症退热。但长期口服激素不仅容易造成骨质疏松，还会导致肾上腺功能亢进，并产生消化及心血管并发症等。患者曾一度停药，但停药即复发。从发病时间来看，患者病发于“春三月”，少阳枢机不利，胆为邪郁，肝胆之气无法升发，故郁而发热。患者反复发热，伴有咳逆，从发病时间及发热特点来看，与气机关系甚密，故治疗初期调畅周身气机，气机调畅则气血调畅，调畅气机给邪气以出路。患者本就年老，加之患病数月，疾病前期应用大量抗生素，损伤脾胃，症见气短乏力、纳呆等；脾不升清，精微不能上呈心肺而致心肺阴虚火旺，此时为“因虚致热”。患者通过初期的调理气机，半表半里之邪驱逐至肌表，邪气郁于肌表，故二诊时应扶正祛邪，扶正即通过培补后天之本，辅以青蒿、鳖甲、知母等透邪外出，患者反复发热自可减半。三诊时，患者体温已降至37.3℃，热邪已从阴分透出，此时处于疾病末期，余热未尽，夜热早凉，热病后期灼伤阴津，故而用白薇、葳蕤等清未尽之余热，葳蕤甘平之品，能清能润，肺乃津液之源，润其源，则可生其津。2个月后随访患者，未再复发。