基于络病学说探讨补肾活血通络法治疗薄型子宫内膜*

贾静，马小娜，郝秀芳

北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

子宫内膜厚度是反映子宫内膜容受性的重要参考指标[1]，也是女性能否成功妊娠的关键。薄型子宫内膜临床上通常表现为月经过少、不孕等，自然流产的风险大大增加。虽然现代辅助生殖技术迅猛发展，但其周期妊娠率仍只有50%～60%[2]，其中2/3的患者因子宫内膜过薄导致低胚胎种植率与高胚胎丢失率[3]。薄型子宫内膜的治疗仍是临床上的棘手问题，西医治疗效果尚不确切，多寻求中医治疗[4]。

络病的概念最早形成于《黄帝内经》。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将其进行了进一步阐释和发展，直到清代叶天士的《临证指南医案》，最终形成了较完善的络病理论体系。络病理论在内科疾病治疗中运用较多，但在妇科疾病治疗中运用较少。中医学中并无薄型子宫内膜的病名，但根据其临床症状，可归属于“月经过少”“无子”“屡孕屡堕”“胎元不固”等范畴。笔者结合中医对胞宫、胞脉、胞络的认识及疾病的病机特点，探讨将络病理论运用到薄型子宫内膜治疗中的可行性，提出应用补肾活血通络法治疗该病，以期提高临床疗效。

1 络病学说的发展

络病学说是中医学体系中重要的内容。其发展有三个里程碑：一是《黄帝内经》；二是《伤寒杂病论》；三是《临症指南医案》。《黄帝内经》首次提出“经络”概念，系统地创立了经络学说。《灵枢·脉度》[5]中提到：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出经脉是气血津液运行的主干，而络脉则是经脉的分支，络脉向下延伸进一步形成大络、浮络及孙络，共同形成了错综复杂的经络系统，发挥沟通表里、运行气血津液、贯通十二经脉的作用。《灵枢·百病始生》[6]中提出“阴络”和“阳络”之分，在里在脏为阴络、在表在腑为阳络。《金匮要略》奠定了脉络学说临床证治基础，在“络病证治”中明确提出了“通络”的治疗方法，如行气活血通络法、辛散宣通通络法、化痰通络法、虫蚁搜剔通络法等，并创立许多经典通络方药，如鳖甲煎丸、旋覆花汤等[7]。叶天士在前人的基础上进一步完善络病理论，认为络病分虚实，久病入络，新病亦可入络，提出络病总的治疗原则为“通络”，同时丰富了络病的辨治方法，如辛润通络法、辛温通络法、辛香通络法、虫蚁通络法、扶正通络法等[8]。

2 胞宫、胞脉、胞络的名称定位

“女子之胞，子宫是也，亦以出纳精气而成胎孕者为奇。” 《类经》中将子宫称为“奇恒之腑”，因为子宫形体似腑，中空；功能似脏，能藏能泻。因胞宫与脏腑没有直接的表里配属关系，故脏腑化生的气血只能通过十二正经与冲、任、督、带四脉的相互连通输送至胞宫，胞宫得到气血的濡养方能正常行使其行月经和主生殖的功能。胞络、胞脉即为胞宫与经络之间联系的重要纽带。

郭芸[9]认为，胞脉包括子宫内膜、子宫的大血管及螺旋小动脉等。胞络作为胞脉的分支，属络脉范畴，广泛分布于胞宫表里，相互贯通，形成网状通路，将经脉运行的气血全面运行至胞宫。胞络运行气血精微物质的功能正常，子宫内膜方能正常周期性增殖到一定厚度，容纳胚胎种植和发育。李豪英[10]提出，络脉不仅涵盖了现代医学中的子宫各级血管，并且包括了子宫的神经、韧带和免疫、内分泌系统。胞脉、胞络是经络的组成部分，对胞宫、胞脉、胞络的正确认识是探讨薄型子宫内膜病因病机的基础。

3 胞络为病分虚实

叶天士认为络脉为病分虚实，且胞络属全身络脉的一部分，故胞络为病亦应分虚实。胞络的充盈是胞宫完成生理功能的物质基础；胞络的通畅是脏腑气血渗灌于胞宫的前提；胞宫的病变首先反映在胞络的异常。薄型子宫内膜的发生应分为胞络虚损和胞络不通两方面。因胞络空虚，无血可充，导致胞宫失营为病者当属虚；因寒、热、湿、毒外邪入侵及金刃等不内外因导致胞络气血运行不畅、瘀血内阻、络脉不通，无法将气血输送至胞宫者当属实。

3.1 胞络虚损胞络的生理功能是将脏腑的气血精微物质灌渗于胞宫，滋养胞宫使其正常发挥行月经和孕育胎儿的功能。故五脏的气血阴阳调和是胞络充养的基础。若脏腑虚损、气血阴阳不足，会直接影响胞络的充盈，胞络空虚导致胞宫失养，子宫内膜失去生长的物质基础而不能达到足够的厚度孕育胎儿。正如《傅青主女科》[11]中所言：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道”，故精血不足者不能育胎。若胞络气血虚损、运行迟滞、日久生瘀，瘀血阻于胞络，气血不得下达胞宫，亦可使胞宫失于濡养，发为薄型子宫内膜。

3.2 胞络不通胞络既是气血流通至胞宫的通道，也是邪气入侵胞宫的途径。由于络脉细小迂曲、血流缓慢的特性，常表现为络脉不通的病理特征，胞络亦易于瘀血为患。由于胞络遍布胞宫，经期胞宫只泻不藏，此期易受寒、热、湿毒等外邪入侵，以致壅塞胞络、气血流通受阻，不能下注胞宫、滋养子宫内膜，故子宫内膜薄。若寒邪入侵，胞络气血凝滞，日久瘀血内阻；若热邪内侵，灼伤胞络，或热灼血瘀，气血不通；若湿毒之邪直犯胞宫，与胞络气血相搏，结而为瘀；另外，金刃等不内外因亦可直接损伤胞络，致血溢脉外、瘀血内停。前二者为“久病入络”，后二者为新病入络，与叶天士思想相统一。

4 补肾活血通络法阐释

胞络虚损和胞络不通是薄型子宫内膜总的发病机理，《黄帝内经》言：“疏其血气，令其条达”。故治疗该病应以“通络”为总原则，具体分为扶正通络和祛邪通络两种。

4.1 扶正通络叶天士言：“大凡络虚，通补最宜”。提出了补虚通络的治疗方法。因五脏虚损均可导致胞络空虚，然五脏之中又以肾最为重要。中医理论认为“肾藏精，主生殖”，说明肾为生殖之根本，肾中之精气是胞宫孕育胎儿所需的关键营养物质；肾精的充足、肾气的充盛、肾的阴阳平秘保证了妊娠的正常进行。《素问·奇病论》云：“胞络者系于肾。”说明胞络是肾中精气输注于胞宫的通路。肾气旺盛方可鼓动胞络之中气血运行、适时满盈。胞宫得以濡养，更易摄精容物。反之，若肾气亏虚，胞络气血运行乏力，日久生瘀，胞络不畅，无法濡养胞宫，造成子宫内膜薄，难以受孕。肾阴乃命门之水，滋养胞宫，是子宫内膜增殖的物质基础。若肾阴素虚，或房劳多产，数伤阴血，则胞络不充、胞宫失养，子宫内膜增殖受损；肾阴亏虚，虚热内生，血海蕴热，子宫内膜受灼而薄；肾阳不足，真火衰竭，胞络虚寒，致胞宫寒极，气血凝滞，子宫内膜失于温煦，发育不良，不能达到孕育胎儿的厚度，难以摄精成孕，临床表现为月经过少、不孕。只有肾中阴阳维持动态平衡，经由胞络源源输注于胞宫，子宫内膜方能增殖到一定厚度，行月经或孕育胎儿。故治疗薄型子宫内膜最为重视补肾，应以补肾通络为主。肾阴是子宫内膜增殖的物质基础，肾阳是子宫内膜增殖的动力，肾中阴阳互根互用、消长平衡。故在治疗时应阴阳同补，常选用熟地黄、骨碎补、川续断、川牛膝、巴戟天等。

4.2 祛邪通络《素问·调经论》提出：“病在脉，调之血，病在血，调之络。”寒、热、湿毒等外邪及金刃等不内外因均可致胞络为病，子宫内膜变薄，但病机核心均为“血瘀”。瘀血是其共同的病理产物，故在祛邪治疗的同时，应将活血贯穿始终。喻昌在《医门法律》中提到：“经脉行气，络脉受血，经气入络，络受经气，候不相合，故皆反常”，明确指出气血是络的内容物，络病治疗当调理气血。故薄型子宫内膜的治疗应以活血通络为要。活血药宜选用当归、鸡血藤等养血活血药，避免投破血类中药伤血耗血。气行血行，在应用活血类中药的同时，应用行气类药物以助活血之力、调理络中气血，常选用川芎等。同时选用路路通、桂枝等辛温通络之品，标本兼治，共奏行气活血通络之功。

5 补肾活血通络法作用机制

目前西医治疗薄型子宫内膜尚无统一方案，临床常采用大剂量雌激素治疗为主，辅以抗血小板药、抗凝药、血管扩张药等改善微循环进行治疗，治疗效果并不确切。现代医学认为薄型子宫内膜的发病机制及病理生理特点多为血管内皮生长因子(VEGF)低表达、血管生成少、血流灌注差、子宫动脉血流阻力增高、腺上皮发育不良等。临床及基础研究结果证实，补肾活血通络法治疗该病与现代医学对该病的认识相吻合，主要表现在补肾活血通络中药可促进子宫内膜血管上皮、腺上皮的发育及明显改善子宫局部微循环等方面。

5.1 促进子宫内膜血管上皮、腺上皮的发育子宫是雌激素作用的靶器官，雌激素通过与子宫雌激素受体结合而发挥生物学作用。不同部位表达的ERα 作用不同，子宫基质中的ERα 能引起子宫内膜上皮细胞增生，而子宫内膜上皮中的ERα则可抑制上皮细胞凋亡以及维持上皮对雌激素良好的反应性[12]。中医的优势在于辨证与辨病相结合，多靶点治疗薄型子宫内膜，多数医家从肾虚论治。谭湘萍等[13]Mate分析结果显示，补肾中药可以明显增加子宫内膜厚度。石玥等[14]创二补助育汤治疗薄型子宫内膜导致的不孕。实验证明，二补助育汤可上调小鼠胚泡着床期子宫内膜ER的表达。尹晓丹等[15]发现，补肾活血方能够增加肾虚血瘀型大鼠薄型子宫内膜厚度、腺体数、血管数以及上皮细胞、间质细胞面积。廖慧慧等[16]发现，滋肾育胎丸能促进人流术后子宫内膜VEGF、ER的表达，从而促进子宫内膜的恢复。说明补肾活血类中药可以通过增加子宫内膜ER、VEGF达到促进子宫内膜细胞增殖及血管生成的作用，从而增加子宫内膜厚度。

5.2 改善子宫局部微循环微循环是指微动脉与微静脉之间的血液循环，包括淋巴液与组织液的流动[17]，是组织与细胞之间物质交换场所。络脉犹如网络，纵横交错、遍布全身。经络与微循环在结构形态上极其相似[18]。补肾类中药可以改善子宫局部微循环。刘卓等[19]应用二至天癸颗粒调节排卵，HCG日B超监测子宫内膜厚度明显高于非中药促排卵患者，该药可改善子宫内膜下血流、降低子宫动脉血流阻力指数。王晨晔等[20]观察鲍氏养膜助孕方对薄型子宫内膜不孕症患者的疗效，发现治疗后患者子宫内膜厚度明显增加，子宫内膜血流参数PI、RI值明显降低，同时黄体中期血清VEGF水平显著升高。另外，活血化瘀药可以改善血液黏滞性、抗血小板聚集、抗血液凝固，并可通过改善微血管血流量、改善微血管形态、降低毛细血管通透性、减少微血管周围的渗血和降低微循环阻力改善微循环[21]。由此可见，补肾类中药和活血类中药均可改善子宫局部微循环，进而促进子宫内膜生长。

6 典型病案

患者女，35岁，主因“月经量减少1年余”就诊。孕2产0，2014年人工流产1次。2016 年2月孕7周胎停育，行清宫术，术后月经量明显减少，2～3天即止，色暗红，夹血块，周期尚规律，30天一行。因患者计划妊娠，特来诊寻求中医治疗。初诊时值经期第20天，患者述平素稍劳作即感腰部酸痛，四肢不温，经行轻微下腹痛，多梦，纳差，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查妇科超声提示“子宫内膜中等厚约 0.6 cm，右卵巢黄体直径约2.0 cm；CDFI：子宫内膜血流1级，RI 0.68，PI 2.02；子宫动脉RI 0.93，PI 3.85”。西医诊断：薄型子宫内膜；中医诊断：月经过少；证型：肾虚血瘀证。治法以补肾活血通络为主。处方：桑寄生15 g，川续断15 g，骨碎补12 g，巴戟天12 g，熟地黄12 g，川牛膝12 g，当归 12 g，鸡血藤12 g，路路通 12 g，酒白芍12 g，生黄芪12 g，生蒲黄12 g，丹参12 g，郁金12 g，桂枝12 g，川芎9 g，14 剂，水煎服，日1剂。二诊：经量较前有所增加，四肢不温、腰痛、多梦症状明显好转。之后依上法随证加减治疗3个月余。2017年10月17日，经期第16天查妇科超声提示：“子宫内膜中等 0.7 cm，右卵巢最大卵泡 2.1 cm；CDFI：子宫内膜血流2级，RI 0.53，PI 1.57；子宫动脉 RI 0.89，PI 2.45”。2017年11月16日因“月经推后14 天”就诊，查超声提示“宫内早孕”。后随访顺产一女婴。

按：患者平素肾虚，胞络空虚，加之宫腔曾为金刃所伤，导致胞络受损、瘀血内停，发为薄型子宫内膜。病属虚实夹杂，治疗以补肾活血通络为大法。方中骨碎补、巴戟天温补肾阳；熟地黄、白芍养肝肾之精血，川续断、川牛膝补肾活血；当归、鸡血藤、丹参、郁金、生蒲黄活血化瘀通络，当归、鸡血藤化瘀通络的同时兼可养血；郁金、丹参化瘀通络的同时兼可安神；生黄芪健脾益气，以后天养先天，充养胞络，灌溉胞宫；路路通、川芎行气通络；桂枝温经通脉，与活血药共调胞络气血，使胞络通畅，气血流通不息。全方补而不滞，温而不燥，养血与活血并重，共奏补肾活血通络之功。经调治3个月，患者月经量明显增多，子宫内膜厚度增加，血流改善，最终成功受孕。

7 小结

随着日趋激烈的社会竞争压力、不良的生活习惯、多次人流术或频繁的宫腔操作、口服避孕药等因素，致使现代社会薄型子宫内膜的发生率越来越高。中医药在该病的治疗方面具有不可替代的优势，逐渐被西医学认可。尤其在生殖领域，如何提高疗效也是中医医师不断思索的问题。笔者将络病理论运用于薄型子宫内膜的治疗，提出补肾活血通络法治疗该病，具有理论及临床依据，以期为临床治疗该病提供新的思路。然而，其有效性仍需大样本的临床数据证实。同时，胞络与子宫内膜增殖、血管生成、微循环的关系及补肾活血通络法治疗该病的作用机制及作用靶点仍有待进一步研究。