从“阳不入阴”论治失眠*

刁雅静，钟华，相宏杰，宋晓明，滑振，卢伟

1.山东第一医科大学第一附属医院，山东 济南 250014； 2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

失眠症是指以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]，在中医学属“不寐病”范畴。《黄帝内经》中称之为“目不瞑”“不得眠”“卧不安”。随着现代社会生活压力的增加，失眠患病率逐渐升高[1]。研究表明，10%～15%的成年人患有失眠，且失眠持续 10 年以上的患者可达半数[2]。长期失眠可严重影响患者的身心健康。失眠患者常伴有不同程度的焦虑抑郁情绪[3]，严重者可导致其社会功能下降。西医治疗失眠的药物作用机制单一，副作用大，易于产生依赖性，很多患者因惧怕其副作用而拒绝使用。中医治疗失眠相对西医有独特优势，具有整体调节、辨证论治的特点，疗效好，患者依从性高。笔者基于《黄帝内经》中关于“目不瞑”的论述，从阴阳失衡的角度探讨失眠的病因病机，并据此提出失眠的治则治法，以期为临床提供借鉴。

1 正常睡眠是阴阳相交的过程

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”提示阴阳是万物之本。《素问·生气通天论》曰：“生之本，本于阴阳”。人是自然界的产物，人体的正常运行需与自然相应。昼为阳，夜为阴。夜寐是人体正常的生理活动。《灵枢·营卫生会》曰：“阴阳相贯，如环无端。卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。”《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑者……阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛瞋目，阴气盛则暝目。”白天自然界阳气旺盛，人体之卫气(属阳)通于天气而行于体表(属阳)，从足太阳膀胱经开始行于诸阳经，阳跷脉渐盛，人体逐渐目开而醒；夜间自然界阴气逐渐旺盛，阳气逐渐衰弱，人体之卫气(属阳)适应天气之变化而潜入体内(属阴)，从足少阴肾经开始行于诸阴经，阴跷脉逐渐气盛，故人闭目入睡。人体阴阳随自然界阴阳消长而消长，白天阳出于阴则醒，夜晚阳入于阴则寐。可见阴阳和合，阳入于阴是正常睡眠的保障。《黄帝内经》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”

2 阳不入阴是失眠的根本病机

失眠在《黄帝内经》中称为“目不瞑”“不得卧”“卧不安”。《灵枢·大惑论》言：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然?岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。人体是阴阳对立统一的整体。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也”。白天阳气卫外，阴气在内，人体觉醒；夜晚阳气入阴，阴阳和合，人体安睡。若夜晚阳气不入于阴，独留阴在内，阴阳失合，导致阴气空虚于内，阳气亢盛于外，人体不能安睡而失眠。因此，阳不入阴是失眠的根本病机[4]。《类证治裁·不寐》曰：“不寐者，病在阳不交阴也。”历代医家对失眠的病机做了诸多有益探讨，但究其根本总不离阳不入阴，以下分四个方面分别加以论述。

2.1 阳盛致阳不入阴《素问·太阴阳明论》云：“贼风虚邪者，阳受之……阳受之则入六腑……入六腑则身热不时卧，上为喘呼。”外感六淫邪气，邪正相争化热，或情志不遂，肝郁化火，火热之邪亢盛于外，不入阴，故而不寐。《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不暝。”阳气过盛，亢行于外而不入阴，阴阳失交则不眠。《伤寒论》曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重者；若发汗则燥，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠。”指出热邪内郁可致心烦不眠。

2.2 阴虚致阳不入阴《素问·阴阳应象大论》云“年四十而阴气自半也”。人年老则精血亏虚，阴虚则不能纳阳入内，阳独盛于外，不能入阴，故失眠。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰……故昼不精，夜不瞑。”《景岳全书·不寐》云：“思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，提示思虑过度，或受惊吓之后，可致精血亏耗，心神失养，阴阳失交而失眠。《症因脉治》云：“或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣”，指出肝血不足可致失眠。

2.3 阳虚致阳不入阴年老体衰则阳气不足，阳虚则浮于外，无力入阴，故见失眠[5]。张仲景在《伤寒论》中首次提出了阳虚失眠：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，指出阳气虚衰可致卧起不安。以此为启发，后世医家也对阳虚失眠多有阐述。如《证治要诀》云：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐。”《医法圆通》云：“素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。”提示肾阳衰可致心肾不交而失眠。《蒲辅周医疗经验》中指出：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐。”

2.4 阴盛致阳不入阴外感寒邪，饮食生冷或久居阴暗潮湿之地，阴盛则寒，寒性收引。津血得寒则凝滞，脉道得寒则艰涩，精血津液运行不利，痰饮、瘀血内生，阻滞阴阳交会之道[6]，导致阳不入阴。《素问·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。此之谓也。”指出胃不和则胃阳之气下行受阻，胃气上逆，不从其道致“不得卧”。胃不和则水谷津液代谢不利，痰湿内生，痰湿阻滞中焦，上焦之心火与下焦之肾水不能既济，阴阳不能相交故而失眠。此外，阴气盛极，格拒卫阳[7]，致使阳不能入阴，亦可致不寐。

由于阴阳是相互对立统一的关系，既相互对立，也相互依存。因此在临证过程中，失眠的病机多较为复杂，常阴阳合病，虚实夹杂。常见的有阴虚与阳盛合并，阳虚与阴盛共存。如郑钦安认为“凡阳虚之人，阴气自然必盛。”因此，临证中需仔细辨别阴阳盛衰，分清主次，根据病情分而治之或合而治之。

3 失眠的辨证论治

3.1 调和阴阳是失眠的根本治疗法则对于失眠的治疗，《黄帝内经》中早有论述。《灵枢·邪客》曰：“治之奈何?伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”提示失眠需补虚泻实，祛邪通道。所谓虚实邪气，究其根本为阴阳之盛衰。因此，调整阴阳[8]，以阴阳为纲辨邪正盛衰是治疗失眠的根本。正如《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”具体而言，临床阴阳辨证纲领下又可据脏腑阴阳之盛衰而分为不同证型。

3.2 阳盛证：心肝火旺证本证患者多平素急躁易怒，入睡前反复思虑，头晕头痛，目赤耳鸣，口干口苦，胸胁胀痛，大便干燥，小便黄或灼热，舌红苔黄，脉弦数。治疗宜清肝泻火，清心安神，常用方剂有丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤[9]、栀子豉汤等。严年文等[10]研究表明，丹栀逍遥散联合重复经颅磁刺激(rTMS)治疗可显著降低后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分、血浆多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)水平，并能提高5-羟色胺水平，改善睡眠，疗效高于 rTMS 组。张华等[11]研究证实，龙胆泻肝汤加减联合劳拉西泮治疗肝郁化火型失眠症患者，可有效改善患者临床症状，改善血5-羟色胺(5-HT)、5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等单胺类神经递质以及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

3.3 阴虚证：肝肾阴虚、心肝血虚、心脾血虚证患者临床可表现为入睡困难，早醒，醒后难以入睡，五心烦热，腰酸，胸闷气短，心悸，潮热汗出，口干，目涩，皮肤干燥瘙痒，女子月经不调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治疗宜滋补肝肾、健脾养血、宁心安神。常用方剂有左归丸、归脾丸[12]、黄连阿胶汤、酸枣仁汤[13]等。曾雪爱等[14]实验证明，左归丸可通过降低失眠大鼠兴奋性神经递质如血浆DA、二羟基苯乙酸(DOPAC)、5-羟吲哚乙酸(5-HIAA) 含量及5-HIAA/5-HT改善睡眠。姚自强等[15]研究发现，归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠可有效提高患者睡眠质量及生活质量，且能改善患者心理状态。吴东南等[16]研究发现，酸枣仁汤可能通过抑制海马中 TLR4/NF-κB信号通路改善睡眠。

3.4 阳虚证：心肾阳虚、心胆气虚证本证患者临床常表现为畏寒怕冷，易受惊吓，坐立不安，腰脊酸软，疲乏懒动，心悸胸闷，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉。治宜温补心肾、通阳化气。常用方剂有桂枝甘草龙骨牡蛎汤[17]、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、右归丸、安神定志丸、交泰丸等。王志鹏[18]实验研究表明，桂枝甘草龙骨牡蛎汤可提高阳虚失眠大鼠脑内5-HT浓度，降低NE浓度，其镇静助眠效果与氯硝西泮相当。徐前[19]临床研究证明，安神定志丸加减联合常规辅助睡眠药物治疗心胆气虚失眠，可显著缩短入睡时间，延长睡眠时间，降低PSQI评分，改善睡眠质量，且能显著改善患者心胆气虚症状。

3.5 阴盛证：痰蒙清窍、瘀血阻络证本证临床多表现为头昏沉，肢体沉重胀痛，咳吐痰涎，腹胀，或头痛，肢体麻木或疼痛，舌质暗红或紫黯，舌下可见络脉迂曲，脉涩。常用方剂有半夏秫米汤、温胆汤[20]、血府逐瘀汤[21]等。刘茜[22]研究表明，黄连温胆汤联合低频(1 Hz)重复经颅磁刺激(rTMS)可有效降低痰热内扰型失眠患者的匹茨堡睡眠质量指数(PSQI)评分，且能有效改善痰热内扰证的相关症状。杨嫚等[23]实验发现，半夏秫米汤可以显著提高小鼠睡眠率，减少小鼠自主活动次数，缩短小鼠睡眠潜伏期，且能有效延长小鼠睡眠持续时间。刘芳洁等[24]研究证明，血府逐瘀汤联合耳穴贴压可明显降低失眠患者PSQI评分，显著降低患者多巴胺、乙酰胆碱水平，升高γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素、谷氨酸及 5-羟色胺水平，并可降低血清 IL-2 及 IL-6水平。

需要注意的是，失眠多为心神不安。临证用药多在上述辨证基础上酌加夜交藤、合欢皮、珍珠母、酸枣仁、龙骨、牡蛎等安神之品助眠。临床上多数失眠患者辨证亦并非单纯的某一个证型，常为气血阴阳俱虚，虚实夹杂者居多，故处方用药常需阴阳并调，气血兼顾，补泻合用。

4 结语

失眠是一种常见的心身疾病[25]。目前失眠的发病呈低龄化趋势，且随年龄增加，发病率逐年增高[26]，失眠患者约有半数同时患有一种或一种以上精神障碍[27]，严重影响了患者的生活质量。《黄帝内经》认为阳不入阴是失眠的关键病机。而导致阳不入阴的具体病机为阴阳的失衡，包括阳盛、阴虚、阳虚、阴盛，上述病机可合而并存，其中常见阳盛与阴虚合并、阳虚与阴盛共存。因此基于《黄帝内经》阴阳相交理论，临床上对失眠的治疗应四诊合参，仔细辨别阴阳的盛衰，采用调整阴阳、补虚泻实之法使阴阳相交而入眠。对于病程较长患者，多为阴阳俱病，虚实夹杂，需阴阳并调、气血兼顾、攻补兼施，同时处方用药需主次分明。如此调和阴阳，方可实现“阴平阳秘，精神乃治”。