王守富从“久心痛”论治冠心病患者血运重建术后心绞痛经验*

张富汉，王守富，卢吉峰

河南省中医药研究院，河南 郑州 450004

随着医学技术的快速发展，血运重建术成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）最为重要的非药物治疗方案，包括经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术，特别是前者以其创伤小、效果佳在临床中广泛开展，目前，我国已经成为世界上冠心病介入治疗量最大的国家。但部分患者尽管进行了血运重建，心绞痛症状缓解并不理想。随着血运重建术后心绞痛患者增多，血运重建术后心绞痛已经成为冠心病防治研究的难点与热点。王守富主任中医师为河南省名中医、河南省高血压中西医结合诊疗中心主任、河南省高血压研究所副所长，从事心血管病临床医疗、科研、教学工作33载，治学严谨，临证勤思，积累了丰富的心血管疾病诊治经验。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将其从“久心痛”论治冠心病患者血运重建术后心绞痛经验简介如下。

由于中医学对于冠心病没有比较规范统一的命名，古代文献中与冠心病的相关的病名有：心痛、厥心痛、真心痛、心痹、胸痹、卒心痛、久心痛等。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛”，首次出现胸痹心痛的病名［1］，综合其在病机、症状、病位方面的因素，其作为与冠心病对应的中医病名已经得到学术界的公认。对于血运重建术后心绞痛这一特殊类型的中医病名目前尚有争议，主要集中在卒心痛与久心痛之间。

卒心痛首见于《黄帝内经》，共有2处记载，《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。”《素问·缪刺论》云：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满”［2］。结合内经中原文，可知卒即“猝然”“突然”之意，从病机上来说主要描述的心热病、邪客于足少阴之络病的症状，而非病名。后世记载有卒心痛的《肘后备急方·治卒心痛方》《外台秘要》等医籍也将卒心痛作为心痛发作突然状态的描述［3-4］。久心痛首见于《诸病源候论·久心痛候》，其云：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支别络脉，为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也”［5］。从原文可知，“发作有时，经久不瘥”是久心痛发作特点，血运重建术后心绞痛作为心绞痛特殊类型，虽然临床症状不一，但发作时间长是其普遍存在的特点，与卒心痛相比，久心痛能够体现其主要特点，作为血运重建术后心绞痛的中医诊断更为合适［6］。

冠心病血运重建术后心绞痛病机为本虚标实，虚实夹杂，本虚为气虚，标实则为血瘀、痰阻。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》谓：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，责其极虚也。”“胸痹心中痞，胸闷，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”［1］《辨证奇闻·心痛》亦云：“一时心痛，倏又不痛，已而又痛，日数十遍，饮食无碍，昼夜不停。……乃此气虚……用去来汤（人参、茯苓、苍白术、甘草、川乌、半夏）”［7］。明确提出了阳气不足而致胸痹、心痛发生。出现气虚的原因有：冠心病多发于40岁以上成人，《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半也”［2］，此其一也；冠心病血运重建术后心绞痛多病程日久，久则耗气，此其二也；冠状动脉搭桥术、支架植入术亦可耗损元气［8］，此其三也。中医认为，气为血之帅，气行则血行，气虚则血瘀；气能行津，若气虚不能行津而津停痰阻，故气虚为本，正如《难经·八难》所言：“气者，人之根本也。”［9］

血瘀：《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通”。《素问·厥论》又言：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”［2］。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》亦谓：“有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止”［10］。血府逐瘀汤由桃红四物汤、四逆散加桔梗、牛膝组成，为活血化瘀经典名方。血脉流行不止，环周不休，若血行不畅，心脉痹阻，不通则痛。

痰阻：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》言：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤”［1］，提出从痰浊（饮）论治胸痹、心痛。《格致余论·涩脉论》谓：“老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻涩，不能自行，亦见涩脉”［11］。痰浊（饮）痹阻脉道，气血不通而致胸痹心痛。

血瘀、痰阻互为因果，每每相兼，正如《柳选四家医案·痹气门》所云：“胸痛彻背，是名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间”［12］。

王老师认为，“久心痛”的基础病机为本虚标实，虚实夹杂，本虚为气虚，标实则为血瘀、痰阻。血运重建术会加重气虚、痰阻、血瘀。气虚者，多因PCI术破脉而行、介入器械在血脉中操作时间过长；痰阻者，冠状动脉管壁上的斑块多为痰浊，术中介入器械的操作导致斑块破裂、位移阻塞冠状动脉等，可视为痰浊内阻加重；血瘀者，冠状动脉搭桥术的全身麻醉、心脏停搏、血管的截取、缝合均可致血瘀愈甚。临床中部分患者血运重建术后心绞痛症状消失，多为其气未虚，痰阻不甚，血瘀不显，故气足、痰消、瘀化，由此可见，本就气虚、痰阻、血瘀较甚之人，血运重建术虽能开通血管，基础病机未逆转，则症状仍在。

“久心痛”病因为气虚为本，气虚日久，津液失运，阻塞水道，则致痰阻，气虚血运不畅，久则致血瘀内生，痰阻与血瘀搏结，阻碍气机运行，致气滞、气虚更甚，气虚与痰阻、血瘀互为因果，气虚、气滞无以敷布精血，痰湿阻碍气血运行，血瘀内生，脉道不利，心脉失养，以至本病。“久心痛”的“久”不仅是指病程日久，也指血运重建术会导致气虚、痰阻与血瘀，互为因果、相互影响、相互搏结之意。

王老师根据久心痛气虚为本，痰、瘀为标的病机，以补气活血化痰为治法，自拟经验方芪景通脉饮治疗久心痛。方药组成：炙黄芪30 g，红景天15 g，丹参15 g，赤芍15 g，川芎15 g，降香15 g，红花6 g，郁金15 g，法半夏9 g，陈皮15 g，茯苓15 g。方中炙黄芪味甘、性微温，“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”［13］，且“逐五脏间恶血”［14］，黄芪作为最为常用的补气药物，素有“补药之长”之称，黄芪含有多种活性成分，黄芪皂苷中的黄芪甲苷在心肌损伤、低氧-复氧造心肌损伤等模型中，通过影响肌浆网内Ca-ATP酶以调节钙的转运过程，对缺血有保护作用［15］。红景天味甘、性寒，健脾益气，活血化瘀［16］。现代药理学表明，红景天［17］可扩张冠状动脉，降低心脏负荷，增加心输出量，且对心肌内皮生长因子受体、血管内皮生长因子受体的表达产生影响，有利于新血管生成、从而改善心肌缺血。冠心2号方（丹参、赤芍、川芎、降香、红花）活血行气、通络止痛，可抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移从而起到抗动脉粥样硬化作用［18］。郁金有活血止痛，增强活血祛瘀之力，还可行气解郁，本病均经过冠状动脉搭桥或支架治疗，心绞痛症状反复发作，多数患者性情抑郁，故活血的同时兼以疏肝解郁。用半夏者，“燥脾胃湿一也，化痰二也，益脾胃之气三也，消肿散结四也，……除胸中痰涎”［19］。茯苓健脾化痰，陈皮理气化痰。现代研究表明，陈皮［20］可能通过降低动脉壁组织成分糖胺聚糖起到抗动脉粥样硬化的作用。诸药相合，共奏补气活血、化痰通络之效。用活血药多者，因痰之生，亦由乎血瘀，正如《诸病源候论·痰饮诸病候》所言：“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”［5］。

简而言之，气虚为本病的核心，方中以黄芪、红景天为君药，重在补气；痰阻与血瘀为标实，治疗中应当兼顾，临证应有侧重，活血主用冠心2号方，取其活血而不滞血之意；化痰则用二陈汤，取其治痰先理气，气顺则痰消之意。血瘀甚、痰阻轻，则以活血为主，佐以化痰，痰阻重、血瘀轻，则以化痰为主，佐以活血，临证当灵活加减应用。

气虚甚者加生黄芪30 g，党参20 g；瘀血重者加水蛭10～15 g，三棱10 g，莪术10 g；痰湿重者加白术15 g，苍术12 g；眠差者加夜交藤30 g；饮食差者加炒麦芽30 g，焦神曲30 g；兼气滞者加莱菔子30 g，青皮12 g，枳实15 g；兼便秘者加柏子仁30 g；兼心悸者加麦冬10 g，党参20 g，苦参15 g；兼头晕者加天麻15 g，葛根15 g。

综上所述，王老师从“久心痛”论治冠心病血运重建术后心绞痛，在中医经典的辨证理论基础上，将血运重建术对患者气、血、痰等证素的影响加以分析、总结，以期进行更加深刻、精确的辨证论治。简而言之，其基础病机为本虚标实，本虚为气虚，标实则为血瘀、痰阻，治从补气活血、化痰通络，方用自拟芪景通脉饮，以炙黄芪、红景天为补气生血之源，取冠心2号方合郁金活血理气，二陈汤健脾化痰，临证加减。血运重建术后绝大部分患者冠状动脉血流已恢复TIMI3级，斑块被球囊挤压破裂，痰阻程度较非血运重建术后患者有所下降，故基础方偏于补气活血，兼以健脾化痰，体现了“整体观念、辨证论治”的理念，故多获良效。