叶天士病证结合治痹证

肖战说，邹建华，殷海波

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

痹证是指人体营卫气血失调，肌表经络遭受风寒湿热之邪侵袭，气血经络为病邪阻闭而引起的以经脉、肌肤、关节、筋、骨等部位疼痛、麻木、屈伸不利、关节变形，重者影响脏腑的一类疾病，现代医学中，与关节肌肉相关的多种疾病均可参考痹证论治［1-2］。

叶天士是清代著名医家，门人弟子整理的《临证指南医案》一书全面展现了他的临床学术思想。在《临证指南医案·痹》中记载的治疗痹证医案中，体现了他继承《素问·痹论》思想，运用辨病与辨证相结合的诊疗模式。笔者拟系统探讨叶天士运用病证结合诊疗模式治疗痹证的学术思想。

1 理宗《黄帝内经》

《素问·痹论》奠定了中医治疗痹证的理论基础，以“风寒湿三气杂至，合而为痹”立论，补充了“痹热”，确立了以风、寒、湿、热为核心的痹证病因体系。对于痹证的辨治强调辨证与辨病为主，痹证辨证中细致区分了风、寒、湿三者之不同，提出：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。而对于痹证的辨病，列举了五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹，并言明与四季关系密切：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”若五体痹失治误治，病邪深入，内传五体所合之五脏而成五脏痹，即肾痹，肝痹，心痹，脾痹，肺痹［3-4］。《黄帝内经》中病证结合的思想开后世治痹之先河。

叶天士对痹证的认识，承《黄帝内经》思想，循“风寒湿三气杂至，合而为痹”理论，并卓有创新［5-6］。在辨治时仍宗病证结合思想，叶天士对痹证的分类为“周痹、行痹、肢痹、筋痹及风寒湿三气杂合之痹。”虽未概括所有痹证，但前四者即是从辨病而言，后者为辨证而言。叶天士在数十则医案中灵活运用辨病与辨证相结合的方法治疗痹证，他强调不能“但执风寒湿三邪合成为痹”之论，根据“病随时变之理”，需要灵活辨证。叶天士治痹的辨证方法源于《黄帝内经》，但又有所创新。

2 治分四痹

《素问·痹论》在辨病分类上，将痹分为五体痹、五脏痹等。叶天士将痹分为周痹、行痹、肢痹、筋痹四类，并分别提出了治疗的理法方药。

2.1 周痹分缓急，治疗分虚实《说文解字注》载：“周，密也”“周痹”是由于邪气侵袭机体，滞留于分肉之间，致使经脉气血“真气不能周”而引起的痹病［7-8］，叶天士描述其主要临床表现为“一身尽痛”，严重者可“痛极发厥”。其病机为风湿相搏，邪客经络。周痹病程长短不同在治疗中也有所区别，应遵循“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”的治疗原则。病程较短者多属邪实，治以祛风散寒除湿为主；病程久者多虚或虚实夹杂，治以扶正为主，兼以祛邪，并多选用虫类药搜剔经络，创立“凡虫蚁皆攻，无血者走气，有血者走血……飞者升，走者降”用药理论［9］，常用蜣螂、全蝎、地龙、穿山甲等品。

2.2 行痹分寒热，治疗需平调叶天士所论“行痹”与《素问·痹论》中记载的“风气胜者为行痹”有一定差异，主要临床表现是“痛势流走”“肿痛游走”，但病因非单单感受风邪。叶天士认为，行痹有寒热之分，病因有风湿发热与寒入阴分，治疗上宗“热者寒之，寒者热之”平调之法。风湿发热者，邪热停滞经脉作痛，故加入寒凉之石膏，配伍用海桐皮，木防己或栀子、桑枝除热，同时稍佐温性之羌活、桂枝除湿通经。寒入阴分者，予苓桂术甘汤加减温阳散寒。

2.3 肢痹分病位，活用引经药肢痹的临床特点为痛处在四肢，是风寒湿邪侵袭四肢的经络，“络虚留邪”而致四肢疼痛。叶天士在肢痹的治疗上，常根据病变部位之不同活用引经药，病在上肢者，予姜黄、羌活、桑枝引药至上肢；病在下肢者，予蚕沙、川萆薢、薏苡仁利下肢湿邪。

2.4 筋痹施针药，宣通补气血筋痹的临床表现为“筋纵痛甚”“筋纵”，即纵缓不收，《素问·痹论》云：“阳气者……有伤于筋，纵，其若不容”。叶天士在《临证指南医案·痿》中对“筋纵”的病因有深入探讨：“是精血内损，无以营养筋骨”，不荣则痛，因此，治法为：“补气血之中，必佐宣行通络”，用黄芪、当归补益气血，防风祛风，桂枝解肌，菊叶入肝经，引诸药直达病所。同时叶天士还提出，在服用中药同时加用针刺治疗，“间用针刺以宣脉络”，使在筋之邪易于宣散。《黄帝内经》提出了“病在筋，调之筋”的“在筋守筋”针刺理论，并运用关刺、恢刺、燔针劫刺等刺法治疗，对临床有较大参考价值［10-11］。

3 辨证析因

叶天士不仅认识到“三气杂至，合而为痹”的病因病机，同时进一步谈到“不越乎风寒湿三气，然四时之令，皆能为邪，五脏之气，各能受病”，认为“痹病之症，非偏受一气足以致之也”。针对多种病因、复杂的病机，叶天士在运用抓主症辨病论治时，根据病因不同，灵活辨证论治，其中探讨了寒湿痹证，风湿痹证，湿热痹证，痰血痹证四类。

3.1 寒湿痹证叶天士将寒湿痹证分为两大类，即寒湿阻经与寒湿伤阳。寒湿阻经是“寒湿滞于经络”，经气痹阻，不通则痛。寒主收引凝滞，故伴见肢末挛痹，四肢痹痛；湿性趋下，还可见身半以下筋骨不舒，二便不爽等症。治以温通经络，使阳气宣通，经气流畅。药用防风、防己、川芎等祛风除痹，淫羊藿、狗脊、桂枝等温振阳气，茯苓、白术健脾，泽泻、蚕沙、薏苡仁、萆薢祛湿。寒湿伤阳为寒湿邪盛，直中伤阳，阳虚无以荣养，不荣则痛。症见四肢痹痛，遇冷饮凉加重，伴见恶寒逆冷。治以“斡旋其阳”，即温阳以祛湿，在《临证指南医案·腰痛》中还补述了“用苦辛温以通阳泄浊”之法。用辛温之品温已伤之阳，除寒湿之痹，药用附子、肉桂温肾阳，理中汤补中阳，桂枝温通经脉，诸药合用，温阳补虚，祛除寒湿。

3.2 风湿痹证叶天士辨证属风湿痹证者有风湿痹阻与风湿化热两类。当机体卫阳虚无以固外，风湿邪气兼夹而袭，风邪伤卫阳，湿邪阻遏经络，而成风湿痹证。风湿之邪的特点为“风湿相搏，一身肿痛，周身之气血为邪所阻痹”。因风性主动，故疼痛走窜；湿性凝滞，故痛而兼肿。风为阳邪，故风湿之邪易化热，发为热痛。在风湿痹证的治法上，以祛风除湿为主，选用羌活、独活祛风除湿止痛，当归养血，炮姜、肉桂、桂枝温阳祛湿。若为风邪所乘，其卫气必虚，叶天士常以“参术益气，佐以风药，气壮托出其邪”，配以玉屏风散固卫阳以祛邪。若风湿化热则“急宜宣通清解，毋使布及流注”，用木防己汤加减，其中防己、姜黄舒经止痛，石膏清凉解散疗风湿热化之邪，杏仁宣通肺气、宣畅气机。

3.3 湿热痹证叶天士辨证属湿热痹证者，多是素体湿热，为“水谷内蕴之湿热”，复感受湿热外邪侵袭，灼及经络，使气血为湿热邪气所阻，津液不得升降，营卫不肯宣通，而为痹痛。除周身痹痛外，因湿热蕴结，阻滞三焦，还可伴见二便不通、小腹满；若湿热蕴肤则可见肌肤甲错，发痒。在治法上，因湿热胶着“如油入面”，难解难分，叶天士用分利湿邪配合凉营清热，药用半夏、茯苓、橘红、薏苡仁祛湿，羚羊角、黄连、寒水石凉营清热。而在湿热痹证中，叶天士着重强调了两类特殊类型，一为湿热生痰，另一为湿热夹瘀。其中湿热生痰，阻碍经络，使“阳明经隧为壅”“渐有痿痹之状”，治疗上予姜黄、桑枝清热通经，羌活、半夏燥湿，加玉屏风散固护正气，其中黄芪、白术助补阳明治疗痿痹。而湿热夹瘀热，则易酿成脓疡，“渐而筋骨疼痛”，治疗予犀角地黄汤加减，用犀角、生地黄、玄参、丹参凉血活血，连翘清热解毒，姜黄、桑枝疏通经络兼祛湿。

3.4 痰血痹证痰血痹证属于痹证中较为严重的一种，叶天士指出，其主要病机为外邪侵袭机体，长时间未得到正确治疗，“经年累月，外邪留着，气血皆伤”，寒湿之邪凝聚为痰，气血不行化为败血。痰与败血胶结，既是痹病的致病因素，又是其病理产物，久病入络，致使“败瘀凝痰，混处经络”，而成痰血壅塞经络［12-13］。临床常见四肢拘挛、痈疽、溃疡、溃脓，治以祛痰浊化败血，用白芥子温化痰凝，当归、川芎使血脉通畅、瘀滞消散，地龙、穿山甲疏通经络。病程日久，体虚不受药力，因此以丸药缓缓图之。

4 小结

叶天士对痹证的认识，承《黄帝内经》思想，循“风寒湿三气杂至，合而为痹”理论，并卓有创新。在辨证时宗病证结合，将痹证分为周痹、行痹、肢痹、筋痹进行论治。周痹主症为一身尽痛，病程较短者多属邪实，治以祛风散寒除湿为主；病程久者多虚或虚实夹杂，治以扶正为主，兼以祛邪，常选用虫类药搜剔经络。行痹主症为痛势流走，病性有寒热之分，治疗宗“热者寒之，寒者热之”平调之法。肢痹主症为疼痛以四肢为主，根据病变部位不同活用引经药，病在上肢者，予姜黄、羌活、桑枝引药至上肢；病在下肢者，予蚕沙、川萆薢、薏苡仁利下肢湿邪。筋痹主症为“筋纵痛甚”，治法为“补气血之中，必佐宣行通络”，在服用中药同时加用针刺治疗。叶天士根据痹证病因不同，将痹证分为寒湿痹证、风湿痹证、湿热痹证和痰血痹证，其中寒湿痹证分寒湿阻经与寒湿伤阳，分别治以温通经脉和斡旋其阳，使阳气宣通，经气流畅，痹痛自除。风湿痹证又分风湿痹阻与风湿化热，分别治以祛风除湿和宣通清解。湿热痹证治以分利湿邪，凉营清热。痰血痹证多为久病入络，以祛痰浊化败血为法，常用丸药缓缓图之。叶天士以病证结合的诊疗模式多角度地剖析了痹证，形成了特色鲜明的痹证诊疗体系，具有较高的实用价值。