沈洪中西医结合治疗溃疡性结肠炎的经验*

刘亚军，沈 洪

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

溃疡性结肠炎一种累及结直肠黏膜和黏膜下层的肠道慢性炎症性疾病，新的共识认为溃疡性结肠炎是一种终身性疾病，具有较高的癌变风险，由于其发病率逐渐增高，而成为消化科常见的疑难疾病[1]。沈洪教授，岐黄学者，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局脾胃病重点专科溃疡性结肠炎协作组组长。笔者有幸跟师侍诊，现总结沈洪运用中西医诊治溃疡性结肠炎的经验，以飨同道。

1 溃疡性结肠炎现代医学治疗概述

《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[1]认为：氨基水杨酸制剂是治疗轻中度溃疡性结肠炎的主要药物，若疗效不佳，特别是病变广泛者，可改用激素；激素无效或者依赖者可选用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤；激素及免疫抑制剂疗效欠佳时可考虑应用英夫利昔单抗，其他还包括沙利度胺及白细胞吸附疗法。对于重症患者，则必须住院积极综合治疗，静脉使用糖皮质激素，疗效不佳者需进行转换治疗，可换用药物有环孢素、他克莫司及英夫利昔单抗，或者手术治疗。同时还强调了局部用药和口服用药配合。由此可见，氨基水杨酸制剂和激素仍是治疗溃疡性结肠炎的主要药物，但目前临床维持治疗的时间和剂量不统一，多数推荐长期甚至终身服用[2-3]。长期使用激素易产生较多副作用，同时也存在激素抵抗及激素依赖。生物制剂价格高昂，且只是改善了重度患者的预后，整体疗效并未提高。免疫抑制剂起效慢，存在骨髓抑制、诱发淋巴瘤等风险，临床使用受限。

2 中西医治疗溃疡性结肠炎的各自优势

2.1 西医优势 溃疡性结肠炎以腹泻、黏液脓血便为特征表现，相类似的症状临床上还可见于急性感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠道血吸虫病及结肠癌等，发病原因、疾病转归和治疗迥异，因此参照西医指南进行疾病诊断和鉴别诊断尤为重要。溃疡性结肠炎的发病部位和疾病轻重也决定了中西医治疗的方式、强度、总体预后及复发风险，因此明确溃疡性结肠炎的病变部位、对疾病进行合理的轻重判断对于治疗尤为重要。对于急性重症溃疡性结肠炎，西医的抗炎、免疫抑制及营养支持等治疗同样具有不可替代的作用，此外还包括及时的外科手术治疗[4]。对于溃疡性结肠炎的临床和科学研究，西医制定的各种评分标准和评价标准更具有客观性，如临床最为常用的溃疡性结肠炎改良梅奥评分（Mayo评分）能够更好地反映各种治疗方法的效果，包括中医药治疗的疗效评估，以确保研究获得一致性的认可[5]。

2.2 中医优势 西医认为溃疡性结肠炎的发病因素多为免疫、炎症、感染等，中医则认为其病理因素包括湿、热、毒、瘀、虚等。溃疡性结肠炎病位在肠，合并肠外表现时则可涉及关节、皮肤、肝胆等。中医认为本病同时可以涉及脾肾肝肺。黏液脓血便、腹泻、腹痛等临床症状，西医认识主要是炎症，中医认识则可以是寒热虚实，特别是在疾病由活动期向缓解期转换的过程中更可以体现出寒热和虚实的病机转化。在治疗上西医以抗炎、抑制免疫为主，活动期与缓解期治疗类似；中医则按照活动期和缓解期采用两步序贯治疗，活动期治以清肠化湿、调气活血、生肌敛疡，并注重内外合治，缓解期治以健脾助运、清肠化湿，参以补肾调肺、敛疡生肌[6]。总体来说，中医对溃疡性结肠炎的认识更为细致具体，同时也能结合患者的素体情况，充分体现了中医辨证论治和整体观念的特色。

3 溃疡性结肠炎中西医结合治疗的思考

正是由于中西医治疗溃疡性结肠炎各有优势和不足，探索行之有效的中西医结合治疗方法是提高我国溃疡性结肠炎治疗水平的重要措施。沈洪通过长期临床实践，思考如下。

3.1 清肠化湿增加抗炎强度 美沙拉嗪是治疗轻中度溃疡性结肠炎的基础药物，但仍有部分患者疗效欠佳，此时西医指南推荐激素治疗，考虑到激素的一些不良反应，可以在这个阶段采用中西医结合治疗，多采用美沙拉嗪配合中药治疗，部分患者可以中药口服和灌肠相结合。沈洪认为大肠湿热是溃疡性结肠炎活动期的基本病机，因此可采用清肠化湿的方法增加抗炎强度，从而可以有效诱导病情缓解[7]。常用的方剂有白头翁汤和芍药汤，湿热较重者可以参入苦参、土茯苓、败酱草等药物，以加强清化湿热的作用；大便次数较多可加用秦皮和椿根皮，清肠化湿兼以固涩；在临证时应注意清热不宜过用苦寒，以防损伤脾胃，凉遏热毒之弊，可佐以温通散寒之品，如干姜、炮姜、肉桂、附片以防苦寒伤阳，以助通阳化湿。还需辨别湿热孰轻孰重，配伍芳香化湿药（如霍香、苍术）、甘淡利湿药（如茯苓、薏苡仁）。

3.2 凉血化瘀加速重症缓解 重度活动溃疡性结肠炎患者血栓风险明显增加，血栓形成则会进一步加重病情，引起中毒性巨结肠、肠道坏死穿孔等严重并发症，因此西医指南推荐重症溃疡性结肠炎使用低分子肝素[8]。中医认为瘀血是溃疡性结肠炎的基本病理因素之一，如《医林改错》云：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”[9]。沈洪教授认为，湿热瘀毒是重度溃疡性结肠炎的基本病理因素，尤以瘀血为重。湿瘀搏结，壅滞肠络；寒凉过甚，血脉凝滞；过用收涩，止血留瘀；病情迁延，久病入络。这些原因均可形成瘀血，因此重症溃疡性结肠炎的治疗过程中要特别重视凉血化瘀法的应用，通过清血分之热，散血分之瘀，以止妄行之血，从而加速病情缓解。化瘀止血药可选用茜草、三七、藕节、大黄，凉血化瘀药可选用赤芍、牡丹皮、丹参，活血通络药可选用桃仁、红花、乳香、没药，养血和血药可选用当归、白芍。

3.3 敛疡生肌促进黏膜愈合 黏膜损伤成疡是溃疡性结肠炎的主要病理表现，西医治疗目标强调黏膜愈合，但在临床治疗并没有明确促进溃疡愈合的药物。《医学衷中参西录》云：“疮疡热毒侵入肠中肌肤，久至溃烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也”[10]，“肠中脂膜腐败，由腐败而至于溃烂，是以纯下血水杂以脂膜，即西人所谓肠溃疡也”[10]。因此，沈洪推荐参照外科疮疡的诊治思路以内疡来治疗溃疡性结肠炎，总以敛疡生肌为要，在疾病的活动期和缓解期均可使用，中西医结合治疗可以快速缓解临床症状，促进黏膜愈合，使治疗达标。常用的收敛护膜的药物有地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、乌梅炭、枯矾等，生肌敛疡的药物有白及、参三七、血竭、儿茶、黄芪、白蔹、炉甘石等，临床上可根据疾病的不同阶段和寒热虚实的不同而选择相应的药物。

3.4 健脾补肾维持长期缓解 长期维持缓解是溃疡性结肠炎的治疗目标，氨基水杨酸制剂用于维持溃疡性结肠炎的缓解需用原诱导缓解剂量的全量或半量，硫嘌呤类药物维持缓解的剂量与诱导缓解相同，但仍有相当部分患者病情难以控制，反复发作，同时大剂量的氨基水杨酸制剂和硫嘌呤类药的长期使用也带来了相应的不良反应。沈洪认为，脾肾两虚是产生湿热的主要内在原因，也是病情反复发作的病理基础，治疗上需健脾益气以复运化之职，杜生湿之源，在此阶段选择中西结合治疗可以较少西药用量，降低长期服用西药，特别是免疫抑制剂长期使用带来的不良反应。临床上常选用参苓白术散，也可参入调肺化痰之品[11]，如桔梗、贝母、白芷；补肾以助气化之功，气化则湿亦化[12]，可选用二神丸、四神丸；若肾元不固，久泻滑脱，酌加补肾培元之品，如益智仁、菟丝子，熟地黄（配伍砂仁）。

3.5 调肝运脾缓解腹痛腹泻 腹痛、腹泻是溃疡性结肠炎活动期的常见症状，部分缓解期的患者亦有类似症状发作。西医治疗仍以抗炎为主，也可加用肠道钙离子拮抗剂，但仍有部分患者疗效欠佳。沈洪认为，肝脾失调是溃疡性结肠炎的基本病机之一[13]，肝失条达，木郁化火，脾失健运，湿邪内生，湿与热合，肠道脂络受损而发为腹痛腹泻，甚则便血，疾病缠绵难愈，正如《医方考》云：“泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”[14]。因此调肝运脾法是治疗溃疡性结肠炎的常用治法，特别是对于腹痛腹泻症状明显而便血不著的患者，在此阶段单纯中药治疗或者是中西结合治疗可以更好地缓解临床症状。临床上常用四逆散和痛泻药方，常用药如白术、白芍、陈皮、防风、柴胡、枳实等。若肝木太旺可加乌梅、木瓜酸柔敛肝；脾虚日久，中气下陷，可取东垣之法，参入升麻、柴胡、葛根以升清止泻。

4 验案举隅

4.1 轻度溃疡性结肠炎（Mayo评分3分）患者，女，50岁，2018年7月30日初诊。主诉：黏液脓血便反复发作14年余。患者2004年无明显诱因出现黏液脓血便，一日三四行，于当地医院肠镜示溃疡性结肠炎（未见检查报告），给予足量美沙拉嗪治疗后症状逐渐缓解，美沙拉嗪减量过程中大便次数逐渐增多，一日二三行，夹有黏液，伴腹痛，曾于当地中医院加用中药口服治疗，改善不显，仍需服用足量美沙拉嗪。2014年7月3日于当地医院肠镜未见异常，内痔；2017年8月24日复查肠镜示结肠炎症改变。刻诊：患者口服美沙拉嗪肠溶片，4 g/d，大便一日一行，成形，夹有少量黏液，未见血液，偶有腹痛，肛门坠胀，排便不尽感，嗳气时作，嗳后则舒，口干，纳可，夜寐易醒；舌暗红，边齿印，苔薄白腻，脉细弦。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：久痢（肝脾失调）。治以疏肝理气，健脾和中，方用四逆散合参苓白术散加减。处方：醋柴胡6 g，炒白芍15 g，党参15 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，酒当归10 g，炒稻芽20 g，炒麦芽20 g，焦六神曲15 g，郁金10 g，炙枇杷叶15 g，茯神15 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，炙甘草3 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。美沙拉嗪肠溶片口服，1 g/次，3次/d。

2诊：2018年8月13日，服药后患者大便一日一行，成形，未见黏液脓血，腹痛未作，仍有少许肛门坠胀，排便不尽感，嗳气减少，口不干，纳可，夜寐改善。舌暗红，边齿印，苔薄白腻，脉细弦。予上方去郁金、枇杷叶、谷芽、麦芽，加黄芪15 g，炙升麻3 g，桔梗6 g，川芎6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。续服美沙拉嗪肠溶片。后多次复诊，临床症状明显改善，美沙拉嗪减量，0.5 g/次，3次/d。

按语：该患者为轻度溃疡性结肠炎，足量美沙拉嗪治疗效果尚可，血便很快消失，复查肠镜提示肠道黏膜愈合，但黏液便和腹痛始终改善不显。此类患者肝脾失调是其主要病机，辨病辨证结合故拟疏肝理气，健脾和中法，处方以四逆散合参苓白术散加减。方中柴胡、白芍疏肝柔肝；党参、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气；郁金、枇杷叶配伍源自《温病条辨》宣痹汤[15]，二者配伍宣畅上焦气机而调肺化痰，为沈洪从肺论治溃疡性结肠炎的常用药对；黄芩、仙鹤草清热收敛止痢；当归养血和血；稻芽、麦芽、六神曲消食导滞；茯神宁心安神；甘草调和诸药。药证合拍，故患者2诊时大便黏液消失，腹痛未作，但仍有少许肛门坠胀，排便不尽感乃脾虚升清失司，故加用黄芪、升麻、桔梗，取补中益气汤之意，舌质暗红，故加川芎活血化瘀。

4.2 中度溃疡性结肠炎（Mayo评分7分）患者，男，31岁，2018年3月7日初诊。主诉：黏液脓血便反复发作2年余。患者2016年2月因黏液脓血便于当地医院行肠镜检查诊断为溃疡性结肠炎，当时予柳氮磺吡啶肠溶片口服治疗后症状好转，饮食不节则症状时有反复。2个月前患者饮食不节后黏液脓血便再次发作，一日三四行，当地医院予换用美沙拉嗪肠溶片（口服，1 g/次，3次/d），并配合美沙拉嗪栓剂塞肛治疗1个月余，症状改善不显，大便仍夹有较多黏液脓血，建议加用激素治疗，患者因担心激素不良反应，为求中西医结合治疗而来我院就诊。刻诊：大便一日三四行，不成形，夹有黏液脓血，纳可，夜寐欠安；舌红，边有齿印，苔薄黄微腻，脉小滑。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：久痢（大肠湿热）。治以清肠化湿，敛疡止血，方用白头翁汤合芍药汤加减。处方：黄连3 g，黄芩10 g，白头翁15 g，木香6 g，炒白芍15 g，酒当归6 g，地榆10 g，炒槐米15 g，秦皮12 g，炮姜3 g，麸炒白术10 g，陈皮10 g，炒薏苡仁30 g，白及6 g，炙甘草5 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。继续配合美沙拉嗪肠溶片口服和美沙拉嗪栓剂塞肛治疗。

2诊：2018年3月21日，患者服药后大便一日二行，渐成形，血量明显减少，仍有黏液，余证同前。予前方去白头翁、秦皮，加桔梗6 g，白芷10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。继续配合美沙拉嗪肠溶片口服和美沙拉嗪栓剂塞肛治疗。后多次复诊，临床症状明显改善，未使用激素治疗。

按语：该患者为中度溃疡性结肠炎，美沙拉嗪治疗效果欠佳，大肠湿热是其基本病机，辨病辨证结合故拟清肠化湿、敛疡止血法，处方以白头翁汤合芍药汤加减。方中白头翁、黄连、黄芩、秦皮汤清热化湿，解毒止痢；地榆、槐米凉血止血；白及、薏苡仁敛疡生肌；当归、白芍和血；木香、陈皮理气；炮姜反佐药物寒凉之性，兼以止血。药证合拍，故患者2诊时大便带血明显减少，湿热减轻，故去白头翁、秦皮，以防寒凉太甚，加用桔梗和白芷增强化湿作用而减少大便黏液。

4.3 重度溃疡性结肠炎（Mayo评分11分）患者，男，31岁，2020年12月12日初诊。主诉：黏液脓血便间作6年余，再发1周。患者2014年无明显诱因出现大便带血，未行系统诊治。2016年因病情加重，于南京市某中医院就诊，查结肠镜提示“溃疡性结肠炎”，予美沙拉嗪缓释颗粒口服+美沙拉嗪栓剂塞肛治疗，经治疗后症情好转。4年余来，患者脓血便反复发作，多次于我院门诊就诊，予美沙拉嗪缓释颗粒口服+美沙拉嗪栓剂塞肛等治疗，并配合中药口服及灌肠，病情时有反复。1周前患者脓血便又作，于2020年12月10日在我院查肠镜示：溃疡性结肠炎（左半结肠，重度）。为求进一步治疗在我院住院治疗。2020年12月12日查房：患者大便一日五六行，夹有黏液脓血，可见血凝块，肛门坠胀，里急后重，便前下腹不适，便后缓解，伴腰部疼痛，腹痛腹胀不显，无恶寒发热，纳谷尚可，夜寐安，小便调；舌红，苔薄黄腻，脉细弦。血常规示：白细胞计数10.77×109/L，血红蛋白103 g/L，中性粒细胞79%，血小板计数262×1012/L，C反应蛋白8.36 mg/L，红细胞沉降率18 mm/h。粪便常规示：红色糊状便，红细胞>30/HP，隐血阳性。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：久痢（大肠湿热，毒瘀阻络）。治以清肠化湿，凉血化瘀，方用白头翁汤合芍药汤加减。处方：黄连3 g，黄芩10 g，白头翁15 g，土茯苓15 g，败酱草15 g，炒白芍15 g，酒当归6 g，地榆10 g，炒槐米15 g，茜草20 g，金银花15 g，炒薏苡仁30 g，仙鹤草15 g，麸炒白术10 g，麸炒山药20 g，木香6 g，炒稻芽20 g，炒麦芽20 g，炙甘草3 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。配合中药灌肠清热化湿，敛疡生肌，处方：黄柏20 g，苦参20 g，石菖蒲15 g，地榆10 g，紫珠叶15 g，三七粉3 g，乌梅肉10 g。3剂，1剂/d，每晚1次，灌肠。西药继续给予美沙拉嗪缓释颗粒口服（1 g/次，4次/d）+美沙拉嗪栓剂塞肛（1 g/次，1次/d）抗炎治疗，丙氨酰谷氨酰胺营养肠黏膜，同时加强营养支持治疗。

2诊：2020年12月15日查房，患者入院第5天，诉治疗后脓血便较前改善，昨日行大便3次，较前成形，肛门坠胀、里急后重及便前下腹不适感均较前改善，腰部疼痛偶作，腹痛腹胀不显，纳食可，夜寐安，小便调。舌红，苔薄黄腻，脉细弦。病证同前，予上方去仙鹤草、金银花，加牡丹皮10 g，三七粉5 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。其余治疗同前。

2020年12月16日，患者诉大便日行1次，成形，未见明显黏液脓血，要求出院。2020年12月17日复查大便常规示：棕黄软便，未见红细胞，隐血弱阳性。患者临床症状和理化检查明显好，故予带药出院。

出院后随访，患者继续门诊予中药联合美沙拉嗪口服治疗，间断中药灌肠，病情控制较好，大便一日一二行，未见明显黏液脓血。

按语：该患者为重度溃疡性结肠炎，肠道溃疡深大，大便血液较多，考虑患者入院前已经使用过美沙拉嗪及中药治疗，因此入院后建议其使用激素或者生物制剂强化治疗，患者因经济费用及担心激素不良反应均拒绝。沈洪认为，湿热瘀毒是重度溃疡性结肠炎的基本病理因素，在临床治疗时除了清肠化湿，还特别注意凉血化瘀解毒药物的使用。方中黄连、黄芩、白头翁、土茯苓、败酱草清热化湿，解毒止痢；地榆、槐米凉血止血；当归、茜草化瘀止血；金银花、仙鹤草解毒止痢；薏苡仁、白术、山药、稻芽、麦芽健脾和胃；木香调气；白芍和血。药证合拍，故综合治疗3 d后患者临床症状明显改善，便血明显减少，湿热化毒得以控制，故去仙鹤草、金银花，加牡丹皮、三七粉增强活血化瘀之力。