中医辨治心脏神经官能症概况*

汪义明，邓剑雅

成都中医药大学，四川 成都 610075

心脏神经官能症（cardiac neurosis，CN）是神经官能症中的一种特殊类型，国外称为神经性循环系统功能障碍或神经性循环无力症等。以心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等为主要临床表现，但无器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据，患者常合并心理障碍［1］。CN多见于青壮年，以20～40岁女性居多，病情多呈阵发性，预后良好，风险较低。

CN主要由植物神经平衡失调所致，强烈的情绪刺激或持续的紧张状态皆可引发本病，心脏病患者在无疾病的情况下发生CN的概率约占1/3［2］。随着社会压力的增加，CN的患病率呈上升趋势，及时有效防治CN、提高患者生活质量是研究热点。中医采用辨证论治防治CN，可减轻患者临床症状，提高患者生活质量，可与现代医学互为补充。

心脏神经官能症在中医古籍中无记载，现多数学者诊断CN多根据证候特点确定病名，指导临床治疗。“心悸”最早见于《伤寒杂病论》，主要表现为自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主［3］，与大多数CN患者早期表现类似。中期CN患者可见心前区疼痛、胸闷、气短等症状，与中医古籍所述“胸痹”和“眩晕”等相似度高。《金匮要略》归纳胸痹病机为“阳微阴弦”，后世多宗仲景之说。《灵枢·大惑论》详细论述眩的发病机理和症状。长期罹患CN的患者容易产生情绪异常变化，是诊断要点之一。“郁证”以心情抑郁、情绪不宁或易怒易哭等为主要临床表现，症状与CN相关度较高，可做参考。《金匮要略》提出“百合病”和“脏躁”的概念，属“情志病”范畴，也是许多病程较长的CN患者症状表现的综合体现。中医对CN的病因病机和临床研究已逐渐深入，但无法确定CN的中医病名，仍应根据证候个体化诊断，可归属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”“眩晕”“郁证”“脏躁”等范畴［4］。

1 病因病机

1.1 脏腑亏虚CN与五脏关系较为密切，脏腑亏虚也是重要病理环节。心为五脏六腑之大主，心脏不安则病从中生，他脏不和自扰心主。心气虚无力振奋，心阳推动百脉，脉气运行失常。心阴血不足，神气难安。肺气不足，难以助心行血，胸中气机壅塞，症状乃显。脾胃亏虚，升降失常，运化失司，积滞内生，无力治中央以溉四旁。肝为刚脏，稍有不和则肝气郁结，情志内郁。胆气虚则决断失职，淡漠寡言，心神难稳。肾为阴阳之根，心肾相合使水火既济，生机交泰，一旦打破平衡，心肾无主，则化生疾病。

1.2 郁滞内生朱丹溪创立六郁学说，为后世“郁证”研究与治疗指明方向。CN患者临床常有心悸、胸痛、淡漠等表现，和内生郁滞关系密切，临床可参。外因多由外邪客于心胸之脉，血脉郁滞，心无所养，心神失摄，疾病发作。内因与脏腑功能、情志、环境等因素相关。脏腑功能失和，气、血、津液运行受阻，郁从中生，尤以脏腑不和，三焦不畅，郁滞内生为重要病理环节。气郁乃诸疾之先，气不顺则百病生，正所谓“百病生于气也”。环境主要影响生活方式和心态，心身健康是预防CN的关键，保持“恬惔虚无”的精神和心理状态，减轻环境的影响显得尤为重要。在内外因共同作用下，郁滞内生成为CN发病的关键环节，也是研究的重点。

1.3 玄府怫郁刘完素在《素问玄机原病式》提出现代玄府的初概念：“然玄府者，无物不有，气出入升降之道路门户也。”在论著中明确指出玄府是精、气血、津液、神升降出入之道，玄府以通为用，稍有怫郁则化而为病。心为君主之官，心玄府通利是血脉通畅和精气充沛的关键。心玄府因外感邪气、阴血亏虚和六郁内生等病因引起玄府怫郁，导致神机顺转失常，心脏功能紊乱，发而为病。玄府学说是中医特色学术观点，临床多有妙用，现多应用于眼科疾病诊治，因此内科杂病研究价值高，利用空间较大，可于疑难杂症中创造高水平临床价值。

1.4 经气不畅经脉之气以通为贵，六脉相合，如环无端，运转生机。心主手少阴之脉，其经气与足少阴肾经相通，与手足太阳经相表里。心肾相交，水火既济，生机交泰，经气不顺则神机不相续接发而为病。同时少阴和太阳相表里，太阳乃多气多血之经，源源不断充养少阴心主，使心有所养；倘若经气不通，气血无法奉养心神，心主自伤，轻则悸动，重则痹阻。心经上连咽喉，系目系，入络脑，与肺、目、脑关系密切，经气不顺则表现出气短、晕眩、淡漠等证候。此理多指导针灸推拿防治本病，通经气而和脏腑。

1.5 虚实夹杂CN是慢性、进行性疾病，临床病机大多并不单一，多有为虚实夹杂、寒热错杂，可作为临床核心。本虚常表现为心、脾、肾三脏亏虚，尤以心阴虚、脾气虚、肾阴虚为主；标实多为气滞、痰湿、水饮、瘀血内生，阻滞三焦、玄府、经隧，诱发气机内郁。虚实多端相合，引起多重证候，诊治难度大。王庆其等［5］认为情志内伤是主要原因，思虑伤脾，脾失运化，邪实内生；肝气郁结，胆腑失用，痰热内扰；气痰湿食共同为伍，引起气机逆乱，扰乱心神。叶小汉教授认为，CN病位虽在心，但从肝气郁结而始，渐及心、肺、脾气机不畅，在肝郁的基础上可兼见血瘀、痰浊、湿阻等［6］。由此可见，虚实夹杂是疾病中后期重要病机环节，治疗难度较大，方药配伍需精细化，研究价值高。

2 中医治疗CN

现代医学治疗CN主要依靠β-受体阻滞剂、谷维素、黛力新等药物对症治疗，难以达到患者满意的治疗效果。中医辨证论治实行个体化治疗，对功能性疾病往往都会取得较为满意的疗效。相关研究显示，中药方剂和中成药在改善患者症状方面值得临床推荐［7］。现从中药方剂、中成药、针刺疗法和身心疗法等展开研究。

2.1 中药方剂中药方剂是最常用的中医治疗方法，方随法出，法随证立，实为辨证论治的具体体现。

2.1.1 养心安神 CN病位主要在心，心气血阴阳不足，心神失养，出现心悸、短气等症状，治宜养心安神，方选甘麦大枣汤、安神定志丸等。李国超［8］选用养阴定悸汤（女贞子、墨旱莲、枸杞子、麦门冬等组成）治疗70例CN患者，有效率为94.29%。朱昌华等［9］将70例CN患者（气阴两虚型）随机分为观察组和对照组，每组各35例。观察组给予加味五味子汤，观察组有效率为88.57%，高于对照组。此法乃心系病证最常用治法，多用养血、宁心、安神药物配伍，实际临床疗效有限，多为早期应用。慢性患者多有郁滞内生，虚实夹杂，单纯补益养心鲜有效果，应酌情调整治法补泻配伍。

2.1.2 疏肝理气 肝主导三焦盈虚通滞，肝气顺转则三焦通利，生机蓬勃，肝郁则病生。治宜疏肝理气，畅通三焦，多选用逍遥散、小柴胡汤等方加减。王文姣［10］采用小柴胡汤治疗CN患者46例，结果显示，38例患者症状全部改善，有效率为63.3%。小柴胡汤是疏调三焦气机的经典代表方剂，配伍精良，疏调气机效果较好。CN患者多有心气郁闷不舒等症状，此为气结于内，当开其郁、疏其肝而畅其三焦，此法自当贯穿本病始终。疏肝理气可单独运用于情绪异常患者，也可配合运用，结果表明配伍此法可提高疗效，明显改善患者不良情绪，甚至可以缩短病程。

2.1.3 调和肝脾 肝属木，脾属土，木郁则无力疏土，土地板结，脾无力散精，精微物质不得布散，无法溉四旁，他脏皆受影响。治宜调和肝脾，可用逍遥散、四逆散等方。此法多用于中期患者，病体难愈，心情不舒，茶饭不思，生活无味，应尽早疏肝理脾配合心理干预。万晓华等［11］对1 893例CN患者（其中治疗组1 051例，对照组842例，共纳入22项研究）进行Meta分析，结果显示，逍遥散加减联合西药治疗CN疗效优于单纯西药治疗。足厥阴肝经与手厥阴心包经相通，脾与心乃母子脏，此三者共生共荣。临床应重视心、肝、脾的关系，养心、调肝、运脾为主要治法。

2.1.4 温经通脉 风寒之邪客于手少阴和手太阴之脉，引起脉气不通，经隧不利。寒从外来，导致胸阳不振，心气难展。素体阳气不足，寒邪犯于胸中，心胸气机不舒。内外因相互影响，引起心脉闭塞，神机不舒。程善廷等［12］将60例CN患者随机平均分为治疗组和对照组。治疗组在西药治疗基础上加予炙甘草汤，统计结果显示，治疗组有效率为90.0%，对照组有效率为56.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。炙甘草汤联合移精变气法治疗CN，能进一步减轻患者不适。心为火脏，阳气为用，心阳充沛则脉气得通，以炙甘草汤为代表。在临床实践中，此法往往被忽略，多投以阴柔之品，谓之养心安神摄魂。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”阳气也是神气充沛的重要前提，但临床仍应重视审察病机，切不可妄投温热之品。

2.1.5 虚实并治 本病的病机常演变为本虚标实之证，根据患者表现不同，可有虚实偏颇。治当虚实并治，平调阴阳。陈艳俏等［13］对80例CN患者（气虚血瘀证）给予升陷汤合桂枝茯苓丸加减治疗，治疗后，比较两组患者评分、临床疗效及不良反应发生情况。治疗组有效率为82.5%，高于对照组的70.0%。虚实并治是中医的特色，两方权重随证治之。慢性CN患者多为虚实夹杂之证，痰、湿、瘀、气滞等病理产物内阻，兼有脏腑亏虚，应补虚而通滞。此法是很多疾病的通法，运用范围较广，但目前临床研究较少，这与遣药组方难度大、辨证分型不统一等因素有关，临床研究和治疗应格外重视。

2.2 中成药中成药是中医智慧的结晶，在临床中运用广泛，具有方便、快捷、受众广等特点。治疗心血管系统疾病的中成药也日益增多，其中不乏对CN疗效较好的柏子养心丸、稳心颗粒等药物。黄广荣等［14］对50例CN患者采用柏子养心丸治疗，观察组有效率为92.0%，不良反应发生率为24.0%，均优于对照组。邓锁琴等［15］选择62例CN患者，观察组服用参松养心胶囊，观察组有效率为93.55%，高于对照组的67.74%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。魏国清［16］采用芪冬颐心口服液治疗47例CN患者，对照组予常规治疗，治疗组有效率为93.60%。现有治疗心血管疾病类的中成药以益气养阴，安神定志为主要功效，主要适用于气血阴阳亏虚的患者，不可用于邪实内蕴或虚实夹杂患者，临床应注意鉴别。中成药研究应与临床实际相结合，增加以补虚泻实立法的处方药物研制，扩大中成药运用范围和价值，同时提高临床疗效和患者接受度。

2.3 针刺疗法针刺疗法是中医外治法最具有代表性的一种，临床认可度高，广泛运用于多系统疾病的治疗和康复。李鸿娜等［17］总结颜红教授经验，治疗CN选择内关、水沟、四神聪等穴位，分期选穴施术，配合呼吸补泻的方法，疗效甚佳。王梅等［18］认为CN应以通任顺气、调和气血为治疗方法，穴位选膻中、巨阙、中庭、合谷等，诸穴配伍，通调全身气机，使气血平和，精神乃治。曲宝平等［19］选取39例CN患者，用盘龙针法针刺夹脊穴，共治疗3个疗程，有效率为94.9%。武丹［20］采用针刺神庭、足三里等穴位联合中药治疗86例CN患者，有效率为93.02%。针刺治疗CN较药物更为直接，可靶向性刺激经络，调节经气运转，刺激脏腑功能改善，属于中医精准靶向治疗代表性方法。治疗多选取手少阴心经、手厥阴心包经和任督二脉经穴，配合补泻手法调节心脏功能。针刺疗法临床效果显著，但尚无规范穴位处方，无法稳定临床疗效，今后应采用大样本临床研究，明确机制和处方，规范化调控针刺效果。

2.4 身心疗法CN的发病与身心关系十分密切，临床治疗CN也常用心理疏导、运动康复等非生理性治疗。古代中医十三科就类似于心理疏导的治疗方法，以情胜情疗法也是中医特色疗法。中医对运动康复的重视渊源甚远，帛画《导引图》就详绘功法动作。华佗更创五禽戏，在病后恢复，吐故纳新等方面起效较好。刘文广［21］选取CN患者40例为研究对象。对照组给予常规西药治疗，观察组在对照组的基础上加用心理干预治疗，观察组有效率为90.0%，高于对照组的55.0%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。崔四龙等［22］给予对照组常规药物和心理治疗，观察组在对照组基础上联合运动疗法。观察组改善情况显著优于对照组，且1年内复发率低于对照组。CN的心理干预和运动疗法不可或缺，在恢复患者身心健康方面发挥重要作用，医者应着重关注患者心理变化，在治疗过程中应鼓励患者保持良好心态配合适当运动，这有利于调畅气机，增强免疫力，提高生活质量，同时能让患者感受到人文关怀。身心疗法现阶段研究较少，应提高重视度，进一步明确可行性和疗效，为医疗行为和患者自愈提供参考。

3 结语

CN病位在心、肺，与肝、脾、肾相关，病机为脏腑亏虚、郁滞内生、玄府怫郁、经气不畅和虚实夹杂等。治则治法多从脏腑立论，临床应把握辨证论治的原则，以平为期。

目前，中医治疗CN的作用机制尚待明确，药物靶向作用有待进一步研究。在证候评价方面，应加快标准化建设，统一临床评价标准，数据化反应临床疗效，提高公信力；中医治疗CN的临床研究方面，应加强大样本数据库对照研究，更加客观地分析中医治疗CN的临床疗效；在理论研究方面，应当深入研究玄府学说在CN中的运用价值，开拓临床思路。今后，应统一临床评价标准、深入研究玄府学说在CN中的运用、进一步加强药理和临床试验，针刺治疗要深入研究腧穴特异性，寻找治疗CN的高效腧穴处方和施术手法。