从保护残余肾功能角度探析吕勇护肾元辨治慢性肾衰竭经验*

2021-04-17谢如意吕勇

中医药临床杂志 2021年10期

谢如意，吕勇

1 安徽中医药大学安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院安徽合肥 230031

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是以机体代谢产物潴留，水、电解质及酸碱失衡和全身各系统受累为主要表现的临床综合征，是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）持续进展的结局。全球慢性肾脏病协作研究显示[1]，2017年全球CKD患病率为9.1%，总患者人数达6.975亿，其中中国患病人数达1.323亿。CRF最终将发展至终末期肾病，需肾脏替代治疗以维持生命，给患者和社会带来巨大经济负担[2]。如何保护患者残余肾功能以延缓肾功能损害是CKD一体化治疗的主要目的[3]。合理运用中医药疗法，在延缓肾衰竭进展方面具有一定的优势[4]。导师吕勇主任中医师是国家第五批老中医专家学术经验继承人和第四批国家优秀中医临床人才，长期从事中医肾病临床研究工作。吕勇在临证中从保护残余肾功能出发，以“护肾元”为核心治则辨治CRF，临床疗效显著，现将其辨治经验总结如下。

残余肾功能及其对于慢性肾衰竭患者的生理意义

残余肾功能是指肾衰发生后，部分健存肾单位的生理功能，其对CRF患者体内毒素和多余水份的清除，以及营养的维持和血压的控制有很大作用。CKD患者由于肾小球和肾间质的纤维化而导致健存肾单位逐渐减少，肾功能进行性减退而发生CRF，因此保护残余肾功能对于延缓CKD进展尤为重要。研究表明由于残余肾功能的存在，患者有更好的尿素和肌酐清除率、容量平衡、营养状况、钙磷平衡，从而获得较高的生活质量[5]；且研究发现，尚存在部分残余肾功能的血透患者与完全丧失残余肾功能者相比，其死亡绝对危险值可下降0.44[6]。保护CRF患者残肾功能可提高患者生活质量，降低死亡率，对改善患者预后具有重要作用，是内科治疗延缓肾衰进程的主要目标。现代医学主要从治疗原发病、纠正加重肾功能损伤的危险因素、避免肾毒性药物、合理用药及合理透析等方面保护残余肾功能。而祖国医学则根据慢性肾衰具体病机，运用“扶正祛邪”原则辨证治疗，以保护残余肾功能，延缓肾衰进展。

“护肾元”辨治慢性肾衰概要

中医认为肾为“先天之本”，主藏精，《素问·六节脏象论》言“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”[7]。肾精即为肾元，包括肾阴肾阳，亦称元阴元阳，化生肾气而为用，肾阴为一身阴气之源，肾阳为一身阳气之根，正如张景岳云：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”[8]。肾元充盛，肾之阴阳平衡则肾主气化，藏精主水，主骨生髓等功能强盛；肾精失于封藏，则肾元不足，肾气不能温煦气化可致肾脏及其他脏腑功能减退。进入慢性肾衰阶段，肾精已损，肾元亏耗，影响五脏，致脏腑气化失司，而出现水肿、少尿、腰酸腰痛、血尿和蛋白尿等临床症状。基于“肾主藏精”理论，吕勇提出以“固护肾元”为中心辨治慢性肾衰。他认为肾元受损是慢性肾衰发病根本，正愈虚则邪愈盛，临证应抓住疾病根本，恪守“固护肾元”这一主线，顾护肾气，维护肾元，将之贯穿治疗的始终；并根据具体证候，运用健脾补肾，补肺益肾以培补虚损的脏腑功能，同时兼以清利、活血、化痰等治法以祛除邪实顾护肾元。他指出只有固护肾元为先，才可发挥肾脏所主生长发育、水液代谢，主骨生髓和纳气之功，这与西医保护残余肾功能，延缓肾衰进展治疗目标相一致，固护肾元可有效保护残余肾功能。其以“护肾元”为辨治中心，祛邪扶正为辨治法则，具体治法主要包括以下几方面：①泄浊解毒，祛邪治标以护肾元；②化瘀通络，贯穿始终以固肾元；③肺脾肾同调，维护肾气以充肾元。

“护肾元”辨治慢性肾衰经验

1 泄浊解毒，祛邪扶正以保肾元

慢性肾衰竭患者由于肾小球滤过率下降，体内代谢废物不能有效排除，而出现毒素蓄积潴留，多表现为中医“湿浊、溺毒和湿热”证候，中医辨证多属于脾肾虚损、浊毒内蕴证，其浊毒与“代谢废物、毒素”相当。浊毒内蕴易使人体正常机能运行受阻而耗伤正气，加重肾元虚损，吕勇根据中医“标本辨治”原则，认为慢性肾衰肾元亏虚，浊毒潴留，不宜直接补益，需泄浊排毒、祛邪扶正以保肾元。依据《素问·阴阳应象大论》“因其轻而扬之，因其重而减之；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有形者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之”[7]之治则，通过“开鬼门、洁净府、通肠腑”以祛邪外出，常用治法有宣泄腠理以排浊毒、淡渗利湿以泄浊毒和通腑泄浊以解浊毒。吕勇强调祛邪应循“久病当应缓攻，不致重损”的原则，宜平和缓攻，祛邪而不可伤正，忌用峻猛攻泻之法。体现在宣泄腠理常用麻黄配甘草以防宣泄太过；淡渗利湿常以茯苓、泽泻配麦冬、花粉以防耗液伤阴；通腑泄浊常选制军而弃生军，取制军药性和缓不伤正，且同配芡实、山药以固脾胃之气。李时珍云“用补药必兼泻邪，邪去则补药得也，一辟一关，此乃玄妙”[9]。

2 化瘀通络，运行气血以固肾元

肾小球硬化和肾间质纤维化是CRF的主要和最终病理改变[10]。肾小球是毛细血管的盲端结构，微循环障碍和血凝度增加持续存在，是导致肾衰进行性加重的重要因素，中医微观辨证为“肾络微型癥瘕”[11]。根据王清任“久病入络为血瘀”理论，吕勇认为慢性肾衰已处为肾病后期，患者肾元已亏，瘀血阻络较甚，肾络瘀阻影响肾脏温煦气化之功致气血津液升降出入失衡、渗灌无序，肾元更加受损，加重肾衰，表现为残余肾功能的进行性下降。且“瘀血贯穿肾病始终”，需全程应用活血化瘀通络之法，使肾络之气血流畅，可固肾元，延缓肾衰竭进展。根据瘀血程度不同，吕勇辨证运用活血和络、活血化瘀、逐瘀破血治法。病浅者用轻药活血和络，常用益母草、当归、川芎、丹参之属；病久者治以重药化瘀，如桃仁配红花、三棱配莪术以破血逐瘀；顽疾可用虫类药通络，常用蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎、水蛭等以达搜风剔络、涤荡络脉之瘀滞作用。《素问·生气通天论》言“阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通”[7]，吕勇据此提出在运用化瘀通络辨治肾病的同时，需辨证应用温阳行气治疗，可增强活血通络，有助于肾脏气血运行而使瘀血去，肾络通，肾元得固。《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经髓，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”[7]，通过活血化瘀，运行气血以达肾络气血冲和，这样才能有效保护残肾功能，延缓肾衰进展。

3 肺脾肾同调，维护肾气以充肾元

中医认为人体是以五脏为中心的整体，脏与脏之间功能相关，互相协调配合，共同维护人体生理功能，正如《侣山堂类辨》云“五脏之气，皆相贯通”[12]。肾与他脏生理上息息相关，病理上亦相互影响，张景岳提出“五脏之伤，穷必及肾”，肾脏疾患往往由他脏累及或致加重。吕勇强调，虽然慢性肾衰病位在肾，但需兼顾调治其余脏器功能，尤以肺、脾为重，《素问·五常政大论》云“病在中，旁取之”[7]，治肾而不拘泥于肾，当“以肾为主、肺脾同调”。

3.1 从肺论治中医认为肺肾两脏关系密切，为母子相关，两者在功能上相互依赖和影响，《时病论》云“金能生水，水能润金”[13]，故有“肺肾同源”之说。《灵枢·经脉》云“肾足少阴之脉…从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙”[14]，肺是外邪入侵人体的重要关口，咽喉为肺之门户，咽喉受邪，可循经下传至肾，故慢性肾衰病位主要在肾，但与肺和咽喉密切相关。吕勇根据肺肾密切相关，提出可从肺辨治慢性肾衰，主要体现在清利咽喉，加强肺卫，防御外邪侵袭和补肺益肾方面。呼吸道感染是慢性肾衰竭常见诱发和加重病因，中医病机为风邪挟毒犯肺及肾，治以疏风解毒、清肺利咽以祛邪扶正，减轻邪毒对肾元的损耗，常用药物有金银花、牛蒡子、连翘、玄参等。“正气存内、邪不可干”，疾病稳定期则加强补益肺卫，防御外邪侵袭，多以培土生金，补肺益肾为治则，选用黄芪、白术、茯苓、山药、百合等使肺卫得固，肾元得充。吕勇提出肾衰日久，肾元亏耗，“金水相生”，补肺可达藏精益肾之功，补益肺之气阴以充肾元，是如何梦瑶所言：“肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体，是为肺金生肾水”[15]。

3.2 从脾论治中医认为人的生长发育，以肾元为先天动力，脾气为后天资养，“脾为后天之本”。张介宾言：“人始生，本乎精血之司在命门，水谷之司在脾胃，本赖乎先天为之主，精血之海又赖后天为之资”，补后天以养先天，肾元充盛与脾胃健运密切相关。吕勇认为肾衰多病日久，致脾胃渐弱，运化之功渐失，肾元无以充盛，诚如《脾胃论》所云“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所生也”[16]。故辨治慢性肾衰必需重视调理脾胃，以达补养先天之效，他指出“补肾必先顾脾”，应脾肾同治，注重“理脾气、养脾阴、温脾阳、化脾湿”，常用党参、陈皮调理脾气，山药、黄精滋养脾阴，干姜、吴茱萸温补脾阳，白术、砂仁、茯苓、薏苡仁运化脾湿，以图健运中州，使生化有源，肾元得充。

3.3 从肾论治《素问·阴阳应象大论》云“治病必求于本”，吕勇认为慢性肾衰病机之本当为肾元亏虚，辨治应以补益肾元为基本治则，并提出以下补肾观点。①注重阴阳平衡。慢性肾衰虽以肾元（包括元阴元阳）亏虚为本，但其根本病机变化是元阴、元阳互损失衡，阴阳失衡则肾元损耗，加重肾衰。补益肾元应根据机体的阴阳盛衰予以相应调节，以维持肾之阴阳相对平衡，才可使肾气运行正常。②注重阴阳互补。《医贯砭·阴阳论》言“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”[17]。据此补肾治疗，温补肾阳需酌加地黄、旱莲草、女贞子等养阴之品，以达“阴中求阳”；滋补肾阴需伍仙灵脾、肉苁蓉等益阳之属，以期“阳中求阴”。慢性肾衰患者，脏腑协调能力已弱，故补肾用药药性以平和为佳。③补阳重于补阴。《素问·生气通天论》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……凡阴阳之要，阳密乃固。”[7]吕勇认为，肾纤维化是导致慢性肾衰进展的基本病理改变，微观辨证属“肾络微型癥瘕”，阳为阴之使，温补肾阳可温熏脏腑，以助机体气化之功而消癥瘕，减轻肾纤维化，保护残余肾功能，临证常用续断、杜仲、肉苁蓉和鹿角霜等平补肾阳；另外，常选小剂量肉桂、附片温补命门，以助少火生气而壮肾阳。应用补益药时需少佐枳壳、陈皮等行气化滞，以防补益滞腻。

4 谨守病机，辨治病原以护肾元。

诱发CRF的病因有多种，常见有慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病和尿酸性肾病等。亦需予以相应治疗，如调控血糖、血压和血尿酸水平，以延缓肾衰进展。吕勇指出中医在谨守慢性肾衰本虚标实病机，予以辨治时，需注意针对引起肾衰的病因而予以辨病辨证治疗。高血压肾病需注意辨病降压用药，常用菊花、钩藤、夏枯草、杜仲等；糖尿病肾病加用玉米须、鬼箭羽、地骨皮降血糖；尿酸性肾病在应用西药降尿酸对症治疗的同时，可以加用土茯苓、豨莶草和鹿衔草等降尿酸。对于其他继发性肾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾病及梗阻性肾病等，均予以相应辨病治疗。吕勇认为慢性肾衰是各种肾病发展的结局，在辨治中加强针对各种病因的治疗，有助于祛除导致肾衰进展的原发性因素，达到固护肾元以延缓肾衰的目标。

病案举隅

陈某，男，56岁，2019年8月26日初诊。主诉腰酸、乏力2年，加重2周。患者于2017年5月体检发现肾功能损害，时查血肌酐130umol/L，诊断为慢性肾脏病3期，未予诊治，平时感腰酸、乏力、易疲劳。患者有“高血压”病史10年。近2周，患者自觉乏力、腰酸症状加重而就诊。刻下：乏力、腰酸、易疲劳，食欲不佳，无水肿，无尿痛，大便正常。舌淡暗，苔白腻，脉细涩。尿常规示：蛋白3+；肾功能：肌酐235.6umol/L，尿素氮13.19mmol/L尿酸538.3umol/L，估算肾小球滤过率为25.7ml/min；血常规：红细胞3.24×1012/L，血红蛋白97g/L。中医诊断：慢性肾衰，脾肾亏虚挟瘀浊证；西医诊断：慢性肾脏病4期，高血压病。辨其病机为本虚标实，需标本同治，治以补肾健脾，泄浊通络。处方：生黄芪 40g，川断 10g，桑寄生 15g，杜仲 15g，怀牛膝 15g，生苡仁 30g，茯苓 15g，生白术 20g，蝉蜕 10g，全蝎3g，砂仁8g，土茯苓 30g，制大黄5g，车前草 30g，熟地黄30g。14剂，水煎服，1剂/d，2次分服。同时予以降压、纠正贫血等西医对症治疗

2019年9月10日二诊，患者诉腰酸、乏力症状较前缓解，食欲好转，大便日行2次，微稀。舌淡暗，苔白微腻，脉细。查血尿素氮12.95mmol/L，肌酐206.8umol/L，尿酸468.3umol/L；尿蛋白2+。此为肾气稍充，浊瘀渐去，守上方加山药30g，改生白术为炒白术15g。 14剂，水煎服，1剂/d，2次分服。

2019年9月25日三诊：患者服上药后病情持续稳定。3天前，因受凉后出现咽痛、咳嗽、咯少量白痰。咽部充血，舌质淡红，苔薄黄，脉浮微数。患者外感风寒，郁而化热，侵袭咽喉及肺，急则治标，在原方的基础上辨证加以疏风宣肺利咽之剂。处方：生黄芪40g，杜仲 15g，怀牛膝 15g，生苡仁 30g，炒白术 15g，蝉蜕10g，僵蚕 10g，土茯苓 30g，制大黄 5g，车前草 30g，金银花15g，牛蒡子10g，蝉蜕6g，生甘草6g。 7剂，水煎服，1剂/d，2次分服。

2019年10月5日四诊，患者咽痛和咯痰已除，仍感咽干、咽痒，易疲劳、腰酸，舌质暗红，苔薄白，脉细。尿蛋白2+。此为风热标邪大部已除，仍有余邪未清，本虚证候渐显。治以养阴清利、补肾健脾，拟上方去牛蒡子、杏仁、桔梗，加玄参10g，麦冬15g，山药20g。14剂，水煎服，1剂/d，2次分服。

2019年10月20日五诊，患者疲劳缓解，咽干、咽痒症状消失，时感腰酸，纳食可。舌淡红，苔薄白，脉细涩。复查尿蛋白2+；肾功能：肌酐185.6umol/L，尿素氮 10.19mmol/L，尿酸 418.3umol/L；血红细胞4.24×1012/L，血红蛋白107g/L。继以补肾健脾，泄浊通络。处方：生黄芪40g，炒白术15g，杜仲15g，桑寄生 15g，怀牛膝 15g，肉苁蓉 15g，生苡仁 30g，茯苓15g，全蝎 3g，蝉蜕 10g，土茯苓 30g，制大黄 4g，车前草15g，熟地黄30g，山药 30g，陈皮 10g。28剂，水煎服，1剂/d，2次分服。

后患者复诊，均以上方随证辨治，病情稳定。2020年11月20日复查血肌酐135.6umol/L，尿素氮9.16mmol/L，尿蛋白 1+。

按：吕勇认为肾元亏虚是慢性肾衰发病之本，因虚而形成的湿浊、溺毒、血瘀等病理产物，又成为诱导肾衰竭发展的致病之标邪，如此循环往复，最终形成终末期肾病之危重证候。故导师辨治慢性肾衰强调以“培护肾元”为治病之根本，肾元充盛则可保护残余肾功能，以达祛除体内代谢毒素（湿浊、溺毒、血瘀等病理产物）的目的。

本案患者惟患高血压病多年，损及肾元，出现肾衰证候。辨治需以标本同治为原则，治以补肾健脾，泄浊通络。补益需以补气为先，《本草新编》言“夫黄芪乃补气之圣药”[18]，故以大剂黄芪以培补后天脾肺之气而固本，以充先天肾气。补肾注重阴阳并补，温补肾阳选用杜仲、桑寄生、续断、肉苁蓉等性平质和之品；熟地黄专滋肾阴，与前药相配，以滋阴而助阳，益阳而育阴，达平补肾元之目的。同时导师认为脾为气血生化之源，故“补肾必先健脾”，补后天以养先天，配以茯苓、白术、薏苡仁、砂仁、陈皮等调理脾气、运化脾湿，健运中州，使生化有源，肾元得充。祛除湿浊、血瘀等标邪遵循“久病应当缓攻，不致重损”的原则，用药选平和缓攻之属，如个体化选用适量熟大黄以缓泻浊毒，同时配伍山药、炒白术等以固护脾胃之气。选丹参、川芎等轻药以活血，全蝎、僵蚕以通络，从而运行气血以固肾元。本案患者病程中感受外邪侵咽犯肺，治以清肺利咽之法以祛邪，邪去正安，减轻邪毒对肾元的损害。本病案综合体现了吕勇以“固护肾元”为核心，综合运用诸法辨治慢性肾衰的辨治思路。