杨文明创肝豆扶木汤治疗肝豆状核变性肝纤维化经验*

唐露露，杨文明

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

肝豆状核变性是常染色体隐性遗传的慢性铜代谢障碍性疾病，致病基因ATP7B位于13q14.3，ATP7B基因突变导致铜蓝蛋白合成障碍及铜在胆汁中排泄障碍，过量的铜在肝脏、基底节、角膜、肾脏等器官病理性沉积而发病[1]。本病全世界患病率为1/100000～1/30000，是少数可以治疗的神经遗传病之一[2，3]。如果能在发病早期或症状前期被确诊并得到及时治疗，大多数预后良好，反之病情逐渐加重甚至危及生命。本病临床表现复杂多样，但无论是肝型、脑型还是其他类型，肝纤维化几乎是每一个患者肝脏的主要病理改变，是进展至肝硬化的必经阶段[4，5]。临床上患者死亡的最主要原因就是肝硬化及其并发症，金属螯合剂在驱铜治疗中往往由于副作用较重而被迫停药。中医药治疗本病积累了丰富的临床经验，能通过多途径、多层次、多靶点的方式延缓病程[6]。杨文明教授是岐黄学者，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医临床优才指导老师，博士生导师，江淮名医，安徽省名中医，现任安徽中医药大学第一附属医院院长，长期从事中医脑病的诊疗，临床经验丰富，尤其对肝豆状核变性的研究具有较深的学术造诣。现总结杨文明教授临床治疗肝豆状核变性之经验供临床参考。

肝肾阴虚为本，痰瘀互结为标

中医学尚无肝豆状核变性一词，亦无肝纤维化的记载，但根据其临床表现，WD可归属于 “肝风”、“颤病”“积聚”“水肿”“痉病”“狂病”等病范畴，肝纤维化可归属于“黄疸”“胁痛”“积聚”“肝积”等病范畴。历代医家对WD病因病机的认识各有不同。杨任民[7]认为先天不足，肾精亏虚，导致精不化血，血失濡养，筋脉不利，生风动火；铜毒蕴久，酿生湿热，熏蒸肝胆，发为该病。鲍远程[8]认为本病病位在肝肾，涉及脑髓、心、脾，致病特点多为本虚标实，以气血亏虚、肝肾不足为本，病理因素包括痰瘀、邪热等。《内经》载：“诸风掉眩，皆属于肝”。基于此理论，于鸿钧[9]认为本病的病因病机为肝肾阴虚于下，阴不制阳，水不涵木，阳亢在上 ，导致火生风动。本病是常染色体隐性遗传疾病，患者禀受于父母遗传物质，即先天之精异常，是引起本病的根本原因。肾藏先天之精，化生肾气以促进生长发育和生殖，为人体生命之本原，故称肾为“先天之本”。肾精充足，肾气充沛，机体发育正常。《素问·灵兰秘典论篇》云：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”《灵枢·海论》指出“脑为髓之海”。本病患者之疾禀受于父母，肾精匮乏，肾气亏虚，禀赋不足，加之后天饮食不节、七情失调、劳累过度等均会诱发或加重本病。本病位起于肾，《素问·金贵真言论》有“肾开窍于二阴”之说，先天不足，导致开合失司，肾主二便失常，铜毒外泄无出路，蓄积在体内而发病。又肝主藏血而肾主藏精，肝主疏泄而肾主封藏，故肝肾之间关系有“肝肾同源”或“乙癸同源”之称，肾病常累及于肝，肝肾阴阳之间存在着相互资养和相互制约的关系。先天不足，肾精素亏，水不涵木，则肝亦失濡养。肝肾阴虚，症见腰膝酸软，口燥咽干，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经量少，面色晦暗，形体消瘦，五心烦热，鼻衄齿衄，舌红少苔，脉细数无力。又肝肾阴虚，阴不敛阳，虚风内动。正如《素问·至真要大论》所云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《临证指南医案·中风》亦云：“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭”，“肝体阴而用阳”。症见肢体震颤、手舞足蹈、肢体拘挛、步履蹒跚。

本病初期以本虚为主，随着病情进展，往往可因虚致实，形成了本病“本虚标实”、“虚实夹杂”的致病特点。肝肾阴虚，阴不敛阳，虚风内动，或肝失濡养，调达不畅，气机郁结。《张氏医通·积聚》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”故正气虚弱是WD肝纤维化的内在基础。铜毒郁久，酿生湿热，湿热既是病理产物，又可以反过来作为致病因素作用于机体，进一步影响脏腑机能活动，影响气血津液的代谢。湿为重浊有质之邪，易阻遏气机，气不行血，瘀血内生，气不行津，聚而为痰。邪热炽盛，炼液成痰，热入血脉，煎熬成瘀。痰来自津，是体内津液代谢障碍的病理产物，瘀本乎血，是血液停聚的病理产物。血与津液二者之间可以相互资生，相互转化，故有“津血同源”之说。如《灵枢·邪客》提出“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，亦有《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”痰瘀既可单独为病，也可交结为患，痰饮一旦形成，又可以进一步阻滞气机，加重瘀血。血瘀日久必兼气滞，津化失常，聚为痰饮。二者相互影响，或因瘀致痰，或因痰致瘀，最终导致痰瘀互结。如《血证论》中记载“须知痰水之壅，由瘀血使然”，“血迹既久，已能化为痰水”。《灵枢·百病始生》中亦云：“胃肠之络伤，则血瘀于肠外，肠外有寒，汁沫与血搏结，则合并凝聚不得散，而积不得散。”痰瘀互结，阻滞肝络，症见胁肋刺痛、或见癥块、痛处不移、面色晦暗、舌质紫暗等瘀血证候，又有腹大如鼓、肢体浮肿、咳唾痰涎等痰浊征象。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”痰瘀积久，正气日渐虚弱，机体抗邪无力，疾病向恶化、危重、甚至向死亡转归，即邪胜正衰。肝硬化是WD患者死亡的最主要原因之一。患者晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、腹水等并发症。若正气衰竭，邪气独盛，阴阳离决，则机体生命活动亦告终止。综上，肝豆状核变性肝纤维化的病理性质总属本虚标实，疾病初期，以本虚为主，本虚主要表现为肝肾阴虚，后期以标实为主，标实表现为铜毒湿热、痰瘀互结，肝气郁结，而痰瘀又是本病的关键，贯穿疾病之始终，故痰瘀互结为标实之关键[10-12]。

补益肝肾扶正，豁痰化瘀祛邪

杨教授基于WD肝纤维化的肝肾亏虚，痰瘀互结病机，提出补益肝肾、豁痰化瘀是治疗本病的基本治法[13]，并创制了中药复方制剂肝豆扶木汤，广泛用于临床，疗效显著[14]。本病的病理性质为本虚标实，肝肾阴虚为本，痰瘀互结为标。朱震亨在《丹溪心法》中提到“气血冲合，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”，《内经》有“邪之所在，皆为不足”之说，故导师强调治疗本病要做到标本兼顾。本病的发生以肝肾阴虚为基础，阴不敛阳，虚风内动或肝失条达，气机不畅。滋补肝肾，则精血得充，正气渐盛，肾气充沛，则能激发脏腑经络官窍的生理活动，推动精气血津液的运行，而不使痰聚血瘀。调达气机，则肝郁得疏，柔肝敛阴，则阴阳平衡互制，内风得熄。豁痰祛瘀，既能去除标实亦有利正气恢复。即所谓扶正祛邪，扶正邪自去，祛邪正自安。肝豆扶木汤由何首乌、枸杞、土茯苓、白芍、三七、郁金及柴胡等组成。方中何首乌、枸杞补益肝肾、扶正固本；三七、郁金、土茯苓活血化瘀、解毒除湿；白芍、柴胡柔肝敛阴、调达肝气，诸药合用，共奏补益肝肾、豁痰化瘀之功效[15-17]。此外，杨教授在临床中结合每个患者的不同情况灵活加减：若中焦湿热重者加苍术、白术、厚朴、半夏、陈皮以化湿行气；若气滞血瘀重者加川楝子、延胡索、赤芍以行气活血；阴损及阳，脾肾阳虚者可合济生肾气丸加减；痰瘀互结，肝硬化甚者加姜黄、莪术以活血散结。

典型病案

某女，16岁，于2016年7月11日初诊，以“发现肝功能异常1年余”为主诉就诊。患者1年前开始出现形体变胖，体检时发现肝功能异常。父母为非近亲婚配，家族无类似病史。症见：胁肋隐痛，痛有定处，形体肥胖，纳呆，泛恶流涎，舌质紫黯，苔滑腻，脉弦滑。辅助检查：角膜K-F环（+）。肝功能：ALT 116U/L，AST 69U/L，肝纤四项：HA 265.48ng/ml，铜蓝蛋白0.081g/L，铜氧化酶 0.023活力单位/L，尿五元素：铜1322.07ug/24h，血清铜：10.250umol/L，肝胆胰脾超声提示脂肪肝。中医诊断：肝风，证属肝肾阴虚，痰瘀互结。予以中西医结合一体化治疗，中医补益肝肾，豁痰祛瘀。处方：（1）肝豆扶木汤加减。方药：制何首乌 6g，枸杞 30g，三七 10g，土茯苓 15g，白芍 20g，郁金20g，柴胡12g。14付水煎，1日1剂，分3次口服。嘱患者避免高铜饮食；（2）二巯基丙磺酸钠0.5g静滴 一日一次。二诊，患者述胁肋隐痛减轻，食少，夜寐差。原方加鸡内金 10 g，二芽各 15g，酸枣仁15g，远志10g，茯神10g。继服14剂后，诸症缓解。复查结果：肝功能：ALT 58U/L，AST 34U/L，肝纤四项：HA 58.62ng/mL。

体 会

患者先天禀赋不足，肾精素亏，水不涵木，延及肝脏，肝肾阴虚，铜毒内聚，发为该病。阴不敛阳，虚风内动。肝失濡养，条达不畅。铜毒郁久，湿热内蕴，湿邪为患，易阻滞气机，气滞血瘀，气滞津停，又邪热炽盛，炼液为痰，热入血脉，煎熬成瘀。痰饮一旦形成，又可以进一步阻碍气血运行，加重瘀血。瘀血必兼气滞，津化失常，聚为痰饮，故痰瘀之间形成痰凝血瘀，血瘀津阻的恶性循环，痰瘀互结，病势缠绵，胶着难解。瘀血内积，气血运行受阻，不通则痛，故见胁肋刺痛、痛处固定；痰浊内生，泛于肌肤，故见形体肥胖；痰浊中阻，胃失和降，故见纳呆流涎；舌质紫黯，苔滑腻，脉弦滑为痰瘀互结之象。遂投以肝豆扶木汤加减运用。何首乌、枸杞补益肝肾，扶正固本；三七、郁金、土茯苓活血化瘀、除湿解毒；白芍、柴胡柔肝敛阴，调达肝气；鸡内金、二芽健脾消食；酸枣仁、远志、茯神宁心安神，益智祛痰。诸药合用，标本兼顾，使肝肾得补，痰瘀得祛，诸症改善。