对“升泄合用”的再思考

蒋 啸，郑旭锐，李文杰，罗 原，程 巾

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

陈平伯于《外感温病篇》中提出应对风温犯肺需以风药增效，原文第5条录曰：“风温证，身热咳嗽，口渴下利，苔黄谵语，胸痞脉数，此温邪由肺胃下注大肠，宜用黄芩、桔梗、煨葛、豆卷、橘皮、甘草之属，以升泄温邪”[1]。而“升泄合用”也成为其立法遣方的特色[2-3]。同样应对太阴风温，吴鞠通却于《温病条辨》中提出：“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者……禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。”[4]从此语可知，其对升泄温邪、风药增效与陈氏相较有相左看法。而在《温病条辨》下焦篇中，吴氏甚至提出温病耳聋，病系少阴时，升提则死的警示。合参吴氏此语，在确立气分层次恢复气机升降出入的治法时，必然要考虑如何调节气机升降的抉择。从文字上看这种应对风温治法相左的学术观点会造成理论的不自恰与临证的认知偏倚，有必要进行更加深入学理讨论。

1 “升泄合用”的发生学探讨

1.1 “升泄合用”的理论渊蔽 发生学是一种回顾整理、总结评述、梳理利弊的方法学，其能够揭示思维发展趋势和历史演进规律，学界历来也十分重视对理论的发生学回顾研究；对“升泄合用”的讨论亦不妨从其发生源流开始[5]。

《黄帝内经》是中医学理论发生的滥觞，是整个繁茂学术体系的根柢，回顾升泄合用则必然要由《黄帝内经》中汲取理论渊蔽。“升泄合用”的治法发轫，可追溯至《素问·六元正纪大论篇》：“帝曰:善，郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”[6]。其中应对火郁，则强调顺应火之炎上个性，顺势而为、因势利导、宣散而出，借宣透之法而恢复气机通调之能，平抚元气平和静谧之态[7]。气是构成人体最基础的物质，气属阳、阳主动，气通过升降出入的运动方式使人体气机条达顺畅；这种宣通气津、灌注气血、滋养五脏、润泽四肢百骸的生理功能是建立在顺行条达的基础上的；即朱丹溪之谓：“气血冲和、百病不生，一有怫郁、变证蜂起”[8]。反之，如若气机运行逆乱，丧失平和静谧之态与冲和顺条之性，则必然造成气机的壅塞不通、郁结不散；冲和之性骤失则郁化成火，条达之性顿挫则升降失司。随之，郁滞之气在体内氤氲怫郁、蕴结成火而成为火郁的病理产物和发病机制[9]；诚如《素问·六微旨大论篇》所言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”[6]。针对《黄帝内经》对“火郁发之”理论构建，不同历史时相节点的临床家们又有不同发挥。

1.2 不同历史时期的发挥与演绎 东汉张仲景时代，针对“火郁”后阳气郁遏、失于宣展的病理基础创制栀子豉汤用以治疗郁热留扰胸膈。《伤寒论》第76、77、78条皆言栀子豉汤。76条言：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”[10]77条言：“发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。”[10]78条言：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”[10]纵观3条条文，第76条件主症为“虚烦不得眠”，第77条主症为“烦热胸中窒”，第78条则为“身热不去，心中结痛”。对比此三症，一症重越一症，此时阳热之气积蓄蕴聚不仅失其温煦之功，更成为扰动心神、胸膈的病理产物；郁火扰动心神，心主神志功能被扰则烦闷不得眠；郁火熏灼胸膈则烦热而胸中憋闷；郁火程度进一步加重则证素由闷转痛；其实质皆为郁火所扰，同时也反向印证了《素问·六元正纪大论篇》“太虚曛翳，大明不彰”的论断[9]。后世注家，尤怡言其邪未尽入，程郊倩将其归类结胸，皆不得微旨。惟柯琴一针见血指出：“此乃热结心中，用栀子豉汤，火郁发之也。”[10]从以方测证的角度分析，栀子味苦性寒，寒则胜热，苦能泄热，彻心中火邪；豆豉轻清宣透，升清辟浊，宣展气机，解火郁复气。一升一降，一宣一泄，针对扰心动膈的病机冲要：郁火，立轻苦微辛法，升泄结合，配伍精妙[11]。

金元时期，刘河间、张元素、李东垣、张从正、朱震亨、王安道等六子皆对“火郁发之”有所创见。刘河间秉承仲景阳气怫郁之旨，认为：表里诸种热证咸可归于阳气怫郁，应“随其浅深，察其微甚，视其所宜而治之”[12]；立法以宣、清、通为法，创制防风通圣散使“玄府郁结宣通，而怫热无由再作”[12]。用辛凉或者辛甘药物宣散热结以求宣发郁火，遵仲景用药经验多以麻黄宣发肺经火郁[13]。张从正提出以砭石放血法治疗热壅于上的诸证，并由仲景服麻黄汤出红汗而解条文与汗血同源，提出：放血与发汗，实同而异名耳。

肇始于易水之畔的张元素与李东垣对火的内涵与风药的使用又做了深刻扩充。首先从火之内涵上看，张元素与李东垣师徒打破了仲景伤寒中所举邪自外来的思想桎梏，认为：“火非独外感，亦有内伤”[13]。饮食失节、五志过极亦可流痹气机产生郁火。再者，二子将郁火所伤的病位进行拓展，由栀子豉所拘上焦为病延及中焦其于《内外伤辨惑论》中提出：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”[13]。借由脾胃将郁火伤人的病位概念扩充至三焦、肝肾，大大拓宽了临证辨识郁火的思路。第三，李东垣创制了清胃散、升阳散火汤、普济消毒饮等一系列应对“火郁发之”，寓有“升泄合用”的治法与风药增效特色的方剂[14]。

朱丹溪学贯理用旁通各家，王安道学问于朱丹溪，二子认为：“诸火并自内作”[15]，必根据火郁之程度来选择相应治法。若是清者可苦寒直折而降，若是火盛者则必从火之性而升之，不可骤用凉药，使气机闭郁，必兼用温散。王安道依据学理与东垣升阳散火先例而作既济解毒汤[16]。全方由大黄、黄芩、黄连、升麻、柴胡、连翘、当归、桔梗、甘草组成，于芩、连、大黄所寓清法的同时，附以升、柴散郁火以复气机，用以治疗“上热，头目赤肿而痛，胸膈烦闷不得安卧，身半以下皆寒，足绗尤甚，大便微秘”[17-18]。此时，郁火之病位不再拘于上焦，而是闭郁三焦使元气、津液皆不能流行布散。

时至明清，叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英，秉承王安道辨识温病而脱却伤寒；叶天士口述《温热论》订卫、气、营、血为度辨识风温；薛生白疏注《湿热论》以三焦为纲畅谈湿热；吴鞠通将卫气营血、三焦纲举目张，汇集于《温病条辨》从学理与临床提高了辨识温热、郁热、湿热的精度，开拓了治疗郁热的治法与临证思路。论及“升泄合用”又以杨璇所述升降散最具匠心[19]。

在病因辨识上，杨栗山受吴又可《温疫论》杂气说影响，强调四时不正疠疫浊气。在病位上，杨氏未拘吴又可温病九传说，认为其实质为“杂气伏郁三焦”[20]，继而以三焦杂气伏郁、酿变为中心而火毒郁发，怪证百出、势不可遏，但最更溯源其总因不外：“邪溷为一，怫郁熏蒸”[20]。治法上针对三焦伏郁火毒必立升降分消、辟秽逐邪为法，方用升降散[21]。全方以僵蚕、蝉衣为君臣透发宣展闭郁之气机并以其轻灵之性辟秽，姜黄、大黄为佐使降泄里热，使火毒郁热趋而下达[22]。

回归问题之张本，陈平伯在《外感风温篇》中提出“升泄合用”的治法，是针对证素中下利、脘痞、苔腻，此时温邪非拘于肺胃而下注于肠。病位上与单纯风温病邪困拘肺胃有所区别。张聿青医案中亦有对此明证，风温祝十五案载病家饮食内伤，又复感时邪，从泄泻而至发热，热势鹘张，纤毛无汗，神情懊恼，渴不喜饮。诊其脉象，张氏言以郁数，舌质红苔黄灰。张氏认为此乃外邪与内湿搏结，气机受阻、三焦受病。恐邪湿交蒸，时邪火化，湿邪燥化。举升泄法。遂疏方：煨葛根、生甘草、淡黄芩、滑石、薏苡仁、大豆卷、新会皮、苦桔梗、白通草、建泽泻。二诊病家便泄得减，热势非炽，灰苔得化，惟惧汗孔未开，邪无出路。此案后经十九诊方得病痊[23]。但张氏初诊之机便清楚辨识病邪非单纯外感时邪，病位也非拘肺胃，所以才拟升泄为法。

由此不难看出，在使用升泄合用的治法时必须要考量热邪的状态；换言之，必须辨识清除此时热邪是漫散之热，还是郁愤之热；此时热邪有无与有形之痰、水、血、食积、燥粪相博结；此时热邪伤及人体三焦层次的何处。升泄合用的治法适用于热邪为郁热状态并且病位偏上，缠绵于上焦肺、胸膈层次时。而当热邪散漫无形、阳明炽热迫津大出时，则未可轻用，此时定立辛寒清热为法则更与病机相宜。若是热邪与有形之湿邪搏结，病位偏处下焦时则更不合适，此时热与有形搏结只宜以下代清。未能深入地认识热邪的状态、辨识病位与层次，轻率地应用升散之品徒然耗伤病家阴液，于病无益，《临证指南医案·卷五·风温》中某案，“风温从上而入，风属阳，温化热，上焦近肺，肺气不得舒转，周行气阻，致身痛，脘闷不饥。宜微苦以清降，微辛以宣通。医谓六经，辄投羌、防，泄阳气，劫胃汁。温邪忌汗，何遽忘之？”[24]从此案分析，可知叶氏反对的并非“升泄合用”，其文中“微苦以清降，微辛以宣通”[24]之语与“升泄合用”实同出而异名也。由此观之，叶氏与吴氏反对的是，医家不考虑病家体质、病邪性质、致病机括而乱投羌、防的举动[24]。由此观之，陈氏言“升泄合用”之用，叶氏、吴氏言“升泄合用”之戒，恰恰钩玄出“升泄合用”的全貌。而在临证使用“升泄”治法则必须考虑病因郁火之程度、所扰之病位、根据病家体质考量升泄程度。这也就是叶氏与吴氏反复强调三阳升散徒劫胃阴的原因。

2 “升泄合用”治法中所寓的复调结构

2.1 复调结构的提出 复调一词最初为音乐术语，后被用于形容某种特定结构的事物，如复调小说、复调电影。所谓复调结构，通常有两个或两个以上的互相关联又互相区别的声部组成，各声部之间不分主次，同时进行。虽彼此独立，却统一和谐。异中有同，寓多于一，构成复调结构独特的特质。作为包含多元素、多层次的交错依存[25]。

如果以时间矢量为横轴，来对比3个历史节点“升泄合用”的代表方剂，则不难看出针对郁火，栀子豉汤、既济解毒汤和升降散中所蕴藏的复调结构。针对热邪立以清法，从仲景时代的栀子到金元时期的芩、连、大黄再到明清时代的大黄、姜黄成为组成复调结构的一个组成部分。而为了应对热邪的状态，宣散气机与邪热蕴积的状态就成了构成复调的第二个组成部分，即仲景时代的豆豉，金元时期的升麻、柴胡、葛根、桔梗、人参，以及明清时代的僵蚕、蝉蜕。宣发积聚陈腐的升散结构与清泄火热的苦寒结构彼此区别却又互相关联，彼此独立却又相互统一，针对者“火郁”的本质，行“发之”之功效[26-27]。

2.2 产生变革的因委 焦振廉认为学术理论的嬗变不同于技术、方法的革新，需要深厚的学理支撑与漫长的时间发酵。梳理由栀子豉至既济解毒汤再至升降散的发展沿革过程，是一个秉承宋明以来学界所持“术不可持而必推求于理”的明理过程，也是一个钩玄出导致学术嬗变的因委的归因过程。

从中医学本学科上来看，金元时期张元素深谙内、难之旨，力倡用药法象与气味配伍。针对火郁发之的概念与火之炎上之性。易水学派取法“五运六气”，结合药物气味薄厚、升降沉浮，将味之薄者列为“风升药”。李东垣更是明确提出“风药”概念：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。”[28]广用柴胡、升麻、防风、羌活、人参、甘草等鼓舞脾胃清阳之气上升，轻清宣发、升散引达火势之品。用药法象更加深刻的意义在于将“象”思维与援物取象的思维方法引入学界[29]。杨栗山也正是基于取象的思维方法来理解僵蚕与蝉衣轻灵辟秽之性进而继承《万病回春》中内府仙方创制升降散。

从理学对中医学的影响上看，自宋明伊始二程、朱熹总结理学，理学就潜移默化的影响着中医学术发展过程的演进。考朱丹溪生平，丹溪学理于许谦，许谦学承金履祥，金氏问难于何基，而何基的老师正是朱熹；所以从师承传承的脉络上看，丹溪承朱熹五承之学[30]。周敦颐所书《太极图说》历来被视为宋明理学开端，任物两仪而分、崇尚中和。即丹溪于医学所主养阴、六郁思想也不难看出理学中尚中崇和的端倪。这种崇尚归根复命、各得其所、中和和谐的思想正是复调结构的表现内核。换言之，前贤在制方立法之时便基于理学观点体现复调结构的内核精神，而“升泄合用”治法中所寓的复调结构也正是宋明理学在中医学与方剂学中的表现形式。

2.3 提出复调结构的意义 提出复调结构更有利于理解后世温病学家所提“以法统方”“气味用药”。《素问·至真要大论篇》指出：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚，以所利而行之，调其气，使其平也。”[6]即气味用药。叶氏宗于内难，远追仲景，今程子接用药首重气味，并以气味统立功效：“甘能缓、酸能收、苦能燥、苦能泄、辛能润”[6]，便是言五味进入于人体后的作用[31]。利用复调结构更容易理解后世温病学家的制方规律，即如叶氏所提“滑涩相合”法、“辛润通络”法，都可以借由复调结构获得更清晰的认识。

提出复调结构更易于临证应用“机法相参”的模式以法统方。根据目前的研究“方证对应”所面临的亟待解决的问题之一便是如何解决过于细微、零散的临证证素与多如牛毛的方剂个体的对接问题。对此界定过于宽泛则无法涵盖临证特殊证型；但是若是过于细致则无法适应于大样本人群不易掌握[32]。基于此课题组根据前期研究提出使用叶氏“机法相参”的研究方法以法统方。以“治法”的高维概念统御个体方剂，以病机统御病名、病证、证素矩阵，并将病机与治法结合以解决证素过于细微、零散的问题[33]。而借由复调结构的提出更便于理解与实践以法统方的治学方法。

进入现代、西潮拍案，无论是科技、思维甚至语言环境都发生了莫大的变化，语言的尽头是语境，而语境的尽头则是思想。根植于新文化运动以前的语言习惯的改变，致使原生思想模式发生了巨大的变化。而网络药理学的冲击更使学界趋之若鹜，希望切实地找到方剂的确切靶点。但是在“致中和”“允执厥中”的思维模式影响下的方剂学配伍原则能否与西潮相互渗透却是值得深思的问题。复调结构的提出则能够在网络药理学之外，给予方剂配伍原则另一种原生思想的阐释。

3 使用“升泄合用”需要考量的因素

纵观3个历史节点，医家们学术发展的演进、临证经验的积累对“火郁发之”这一问题的认知层层深入。张仲景时代对病因与感邪途径的认识还流于外感寒邪，留连于肌表、腠理后借由病家体质状态发生变化而化热后的传变。并于病位的认识也相对单薄只提出了“热扰胸膈”的模糊病位概念。而经金元六子发展，针对病因的认知便大大扩增，认为郁热并非咸由外来，情志过极、饮食不节都能够闭结气机而内生郁火；对于病位也由胸膈扩展至三焦、延至肝肾真阴。明清时期，温病学家们又将杂气纳入病因范畴，将疠气致病，火毒流布三焦纳入认知与讨论体系，而使得“火郁发之”的外延大大扩增，致使体现“升泄合用”的治方手法灵活多变，观杨栗山升降散15种变化即是明证。

回归问题的伊始，陈氏提出“升泄相合”所治之风温，根柢于内经学理又继承临证法度，着眼于风温病邪乃二阳合病，风挟温热而燥生且风热扰动肺胃，病家体质则素体中气亏虚、太阴失建，时令邪气因而乘之搏结其他病理产物，病位也不再拘于肺胃，而是下注于肠，证见下利、脘闷、苔腻。而叶氏与吴氏的相左观点则着眼于风温之邪为二阳合邪本就易于耗伤肺胃津液，若是升散结构的度量把握失当，或是只依据经验用药而枉顾病家体质，则耗损病家津液。

4 结 语

借用发生学研究方法思考“升泄合用”，从梳理东汉、金元、明清时期的沿革变化，回顾了“升泄合用”治法的理论依据，希冀解决相左的学术观点。而借由复调结构的提出也衍生出新的研究方向，即如何借由复调结构的表现形式完成复合治法的文献梳理工作、不同历史节点具体医案中“升泄”合用的配比如何，不同医家使用此种治法时组方之不同表现形式与用药的特色问题都借由奇点的对撞而提出；也借由奇点的碰撞伊始提出使用数字化技术进一步完善医案的回顾性整理工作，以期更好地完成应用性转化。