舌诊客观化在2型糖尿病及并发症的研究进展*

尉光艳，依秋霞

1 辽宁中医药大学研究生学院 辽宁沈阳 110847

2 辽宁中医药大学附属医院中医诊断教研室 辽宁沈阳 110032

2020年11月14日是第14个联合国糖尿病（diabetes mellitus，DM）日，据最新流行病学调查结果，中国大陆成年人总糖尿病患病率为12.8%，患者总数达1.298亿人[1]，再次验证了中国是糖尿病发生的第一大国。我国糖尿病患病率继续上升，进而说明了糖尿病仍是我国重大社会公共卫生问题，一旦出现并发症，不仅预后差，还会增加社会和家庭经济的沉重负担，从而产生不良心理影响。几千年来诸多医家始终注重“治未病”，而舌象可以反映人体的脏腑气血、津液输布，通过观察舌质、舌苔、舌下络脉，舌象能迅速明显地反映病位深浅、邪正盛衰和病势进退，是糖尿病临床辨证论治的一个重要判断依据。

随着现代医学科技的发展，以多学科融合为方法，结合临床应用开展了舌诊客观化研究，不断完善与进一步发展了舌诊理论。现将近10年来诸多学者在糖尿病及并发症证治与舌诊客观化、信息化相结合领域进行了大量研究，综述如下，以期为舌诊的客观化研究与临床诊断及预后进一步提供参考依据。

舌象特征与中医证型的结合

糖尿病属于中医消渴范围，其病机多是阴虚为本、燥热为标，久病则耗气伤阴，甚则阴阳两虚。中医药对于治疗糖尿病及其并发症有着不容小觑的作用。四诊中的舌诊是临床辨证分型和判断转归、预后的重要依据。

有学者在观察糖尿病前期患者的舌象表现时[2]，通过对照舌象库分类结果，发现空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）患者舌质多淡红或红，舌苔多淡白、淡黄或出现剥苔；糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）患者多见于舌体胖大，舌色淡红或红，舌苔多以厚腻苔为主；二者合并患者多出现舌红苔黄厚。中老年糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）患者舌质常较粗糙、苍老，苔少而剥，为较典型的气虚、阴虚、瘀、热等证型[3]。较于健康人群，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者舌色多偏红、绛，舌苔多厚腻，齿痕明显[4]。可以发现中医辨证论治有一定的规律性，可为临床辨证论治提供一定的参考。疾病早期多见热盛伤津，常出现舌质偏红、苔黄或有裂纹。中期多见于气阴两虚兼有瘀血，多造成舌色偏暗，舌苔多出现白色，或有裂纹、齿痕舌。阴阳两虚常见于病程较长者，多出现舌淡，苔白，或有齿痕[5]。根据临床上的实际情况，除了上述证型外，还常见于湿热困脾证、心血瘀阻证、痰阻心脉证、心肾阴虚证、肝肾阴虚证等[6-8]。将舌象与临床症状特征相结合，对T2DM中医证型鉴别具有一定的参考价值。

但是研究中的患者样本总量较少，特征总数不高，舌诊对T2DM的中医辨证有重要影响，因此可以考虑增加样本总量以进一步研究。且临床上不能仅凭舌诊就确定证型，辨证时常依据患者主诉，再结合切诊综合辨证，因此在T2DM中医辨证与舌诊客观化分类的研究结果中会存在一定的偏差。若想提高识别精准度，可考虑在今后的相关研究中加入患者主诉信息，使之更符合临床辨证规律。

舌诊客观化在糖尿病并发症辨证治疗中的运用

糖尿病会影响机体的重要器官，同未患糖尿病的人群相比，DM患者的心、脑和周围血管疾病发生率增加2～7倍，而心血管疾病是使患者致残致死的重要原因。

1 糖尿病肾病

糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是慢性肾病（Chronic kidney disease，CKD）的一个重要类型，是导致终末期肾衰的常见原因。在T2DM中，其危重性仅低于心脑血管疾病。原尿中的视黄醇结合蛋白（retinol-blinding protein，RBP）是监测肾脏疾病发展转归的敏感指标，能尽早发现肾小管的功能损害，也被作为肾小管损伤标记物[9]。有相关研究分析发现[10]，舌紫程度与RBP水平呈正相关，舌紫程度加深提示肾小管损伤。随着DM的肾损伤加重尿RBP会逐步升高。临床中尿RBP通常与α1-微球蛋白、β2-微球蛋白联合检测[11]，早期肾损伤预后的敏感性、阳性预测值、阴性预测值均高于3项指标单独检测。可为早期肾脏并发症的筛查与防治提出预警。有学者在探索DN中医证候分布规律中发现瘀血证出现在病程始终[12]，而血液流变也会影响患者的舌象改变，因此舌象变化可作血瘀证的评价指标[13]，舌紫、瘀斑、舌下络脉曲张对糖尿病早期肾脏损害的预测准确性有待进一步观察与研究。

2 糖尿病大血管病变

在T2DM患者中，随着高血压、肥胖、血脂异常等病的高发，心脑血管疾病患病率也逐步升高，同时也是最常见的并发症之一。老年糖尿病心血管病患者多见痰阻心脉证、心血瘀阻证及气虚血瘀证，出现舌暗红、青紫，苔白厚或黄厚[8]。有学者观察了50例T2DM合并动脉硬化症患者的舌象微循环变化，进一步表明了患者存在微循环障碍[14]。出现舌下静脉怒张、青紫或浅蓝的患者多伴有心血管病变、高血压等，且舌暗程度与同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）呈正相关[9]，患者舌暗的程度越高，HCY水平越高，心血管并发症发病率越高。在诊治老年糖尿病心血管病变时，利用舌诊现代化技术来观察舌象变化，可以作为预测糖尿病心血管并发症的一个关键参考依据。同时在辨证论治的基础上结合生化指标，从而更加准确的确定病证，采取更为有效的治疗方式。

3 糖尿病足

糖尿病足（diabetic foot，DF）是与下肢远端神经病变和周围血管病变有关的足部感染或坏疽，是最常见、较严重的糖尿病慢性并发症之一。据统计，在我国五十岁以上的DM 患者中，DF发病率高达8.1%[15]，亦是致患者截肢的主要原因，属于祖国医学“血痹”“脱疽”“筋疽”等范围。患者早期多出现气阴两虚证，气虚失运，日久生痰，邪正交争，终致阴阳两虚或气虚血瘀为主[16，17]。在疾病发展过程中，湿浊阻滞，瘀血、伤阴程度随疾病发展而加重[18]，多见于暗红舌黄厚苔，伴有齿痕和瘀斑或瘀点[19]。与T2DM患者与相比，DM患者较少出现白、滑苔[20]。大量观察研究证实，舌象外在表现会受到T2DM与DF及并发症的影响。尽管DF的病因病机复杂多变，但仍有一定的临床规律有待进一步探讨。未来的临床实践仍要继续寻找和掌握其规律，为辨证论治提供客观可靠的依据，为中医药防治2型糖尿病足提供新思路。

舌象特征与糖尿病临床指标的相关性

相关检查指标为判断病情和治疗中需密切关注的指标。多位学者发现舌象参数与DM血糖变化存在一定联系[9，21-24]，裂纹参数可以反映空腹血糖的变化，但舌象参数与糖化血红蛋白（（glucosylated hemoglonbin，GHb）更密切相关。T2DM患者舌色均有偏红的特点，舌红的程度与GHb呈负相关。舌紫的程度与GHb、尿RBP均呈正相关。舌暗的程度与GHb、HCY呈正相关。随着病情变化，舌象也会发生变化：DM初起以红舌为主，病久舌多暗红，出现并发症后舌多青紫。其所表现的舌诊客观参数与GHb、尿RBP、HCY有一定的相关性，可作为评估患者血糖控制情况、预测并发症的重要诊断要素，对中医辨证论治和患者血糖的自我管理具有指导意义，也为临床提供了无创性辅助诊断的依据。

还有学者[25]运用舌诊数字化检测仪采集DM患者舌诊图像，并采集相关检查指标，发现舌诊参数与胆固醇、GHb、甘油三酯有一定的相关性。可以看出DM患者的舌诊参数与临床指标存在一定的相关性，说明舌诊参数可为辅助诊断、疗效评价、预测转归提供重要依据。

基本生理指标反映了人体的脂肪分布、脂代谢水平，而BMI值和血脂状况与DM密切相关[26]。有相关学者[27]使用DS01-A舌象分析仪对72例T2DM患者的舌苔厚薄进行分析，结果显示其与体内的糖脂代谢相关。有学者[28]使用TDA－1型数字舌象仪采集患者的舌象图像并结合机器学习技术，以评价舌象参数特征与基本生理指标联合预测T2DM风险的能力，并建立了T2DM风险预测模型，发现糖尿病组的BMI、腰高比、腰臀比等相比于血糖正常组和糖尿病前期组均有明显升高。为那些血糖和GHb在边缘水平的糖尿病患者的辅助诊断提供了一种可能性，也为他们提供了及时的风险预警，督促存在患T2DM风险的人改变饮食结构，增加运动量。

小结与展望

舌诊是中医四诊的重要内容之一，也是中医诊断体系中必不可少的一部分。舌象能够客观反映出患者体内气血津液的变化情况，进而判断邪正盛衰、病邪性质、病位深浅与病势进退，是辨证论治的重要依据。但舌诊常受医者个人主观经验与患者周围环境的影响，缺乏客观性与稳定性，且无法统一标准。与DM的验血检查相比，望舌具有安全、迅速、方便、低成本，适用群体广等诸多优势。舌诊作为一种极具中医特色的无创性科学诊断方法，在一定程度上可以反映血糖的变化，为临床诊断提供了参考依据。随着中医药现代化发展步伐加快，用于舌诊客观化分析的仪器设备愈加先进与多样，舌诊客观化与多学科紧密结合，已有一部分舌诊仪器应用到临床诊断与教学及研究当中。糖尿病患者的舌象有一定规律。但目前研究对糖尿病及其急、慢性并发症的舌诊客观性变化研究报道较少，而此对于判断患者的预后及生活质量有重要作用，因此对于糖尿病及其并发症的舌诊客观化研究具有重大意义。