基于脾主运化理论探讨胃癌前病变的中医治疗策略*

陈祥华，林平，，蔡华珠，李思汉，何友成，陈军帅，黄铭涵，

1 福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003

2 福建中医药大学脾胃特色优势学科 福建福州 350122

3 福建中医药大学中医学院 福建福州 350122

4 广州中医药大学基础医学院 广东广州 510006

胃 癌 前 病 变（precancerous lesion of gastric carcinoma，PLGC）是胃炎进展为胃癌的过程中胃黏膜的病理组织学变化，主要包括肠上皮化生和异型增生（如上皮内瘤变），常伴存于慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）。最新的流行病学调查显示[1]，胃癌的发病率虽略有下降，但病死率仍居于恶性肿瘤的前列，多因其起病隐匿，发现时往往就已进入进展期，错失最佳治疗时机[2]。因此，早期筛查PLGC并采取有效治疗措施是胃癌二级预防的重要内容。目前，现代医学对PLGC的干预措施以手术、对症治疗为主，中医药治疗PLGC存在独特优势，可阻断或逆转部分肠上皮化生和上皮内瘤变[3]，使药物预防胃癌成为可能。

近年来，国内学者对PLGC的中医病机认识较为统一[4]，多考虑为本虚标实，本虚主要为脾虚，标实主要包括气滞、湿热和血瘀，并认为脾虚、气滞、血瘀是其基本病机。本文从“脾主运化”中医理论分析PLGC的中医治疗策略，以期对临床辨治提供参考。

脾主运化与PLGC的关系

1 脾主运化的内涵

“脾主运化”是个复合性概念，包含2个方面，分别是“脾主运”与“脾主化”。运：《说文解字》载“移徙也”，《康熙字典》曰“转也、动也，行之不息也，转输也”，故“运”是运转不息，即物质的运动与转输。化：古字为“匕”，《说文解字》载“匕，变也”，《康熙字典》曰“化，天地阴阳运行，自有而无，自无而有，万物生息，则为化，又泛言改易，亦曰变化”，故“化”是物质的生成、消化、转变。因此，“脾主运化”的功能包括对谷食和水饮的消化吸收、精微物质的化生与转化，以及对能量的代谢与输送[5]。脾藏象是一个功能的有机整体，现代研究表明[6]，“脾主运化”不仅包含机体消化、吸收功能，还涉及物质转运、能量转换、信号传导等关键作用机制。

2 脾运化正常

脾为“后天之本”，而运化则是其功能物质的基础，是对人体生理、病理状态的高度总结。生理状态下，脾运化有常，气机升降有序，清阳得升，浊阴得降，化生气血，散精有力，以灌四旁，则气血无所滞，痰湿无以聚，瘀毒无所附。脾“运”正常，营养物质经过消化，分解为精微物质，被机体吸收；脾“化”正常，则进一步将吸收的水谷精微化生为精、气、血、津液，濡养五脏六腑，多余的糟粕则通过大小便排泄。胃腑得精微物质的濡养，气血充盛，黏膜上皮细胞正常履行生理功能及自我保护功能，当黏膜发生损伤或溃疡时，细胞得以更新、修复，以保持黏膜上皮的完整性，发挥屏障作用[7]。

3 脾运化失司

病理状态下，脾运失司，则可出现纳少、腹胀、便溏等脾虚失运证，谷食和水饮消化或吸收障碍，久则脾气亏虚，气血化源匮乏，无力抵御外邪；脾化失司，则脾不散精，气机升降障碍，不能将精微物质输布全身，或排泄减少，糟粕停滞日久，聚而生湿成痰，或化热、留瘀等，既是新的病理产物，又成为继发PLGC的二次病因。故脾运失司则成脾虚，脾化失司而生气滞，脾虚运化无力，而致气机阻滞、虚实夹杂的病理变化。脾虚气滞是临床常见证型之一，也是PLGC重要病机。脾运化失职，则胃黏膜失于濡养，萎而不荣，胃镜下可见黏膜苍白变薄、固有腺体萎缩减少，胃黏膜屏障功能下降，易致肠上皮化生[8]；膏粱厚味（高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物）未得及时消化吸收，堆积体内而形成高血脂、高血糖、肥胖等代谢异常[9]，转而化生为膏毒、浊毒、痰毒、瘀毒等，久则聚于黏膜而致PLGC；与胃癌相关的饮食，如酒精、腌制食物等，则难以运化排泄，食毒难以化灭，反复损伤胃黏膜，久之而进展为PLGC。

脾虚气滞与PLGC的关系

1 脾虚气滞是PLGC的病机之本

脾胃为一身气机升降之枢纽，脾虚多可致气机阻滞，气机升降失调是产生湿、痰、瘀、毒等病理因素的基础，病理产物蓄积，又可进一步加重脾虚。因此，脾虚气滞是PLGC发病的重要基础，我们前期的研究证实[10-12]，脾虚气滞是PLGC的基本病机之一，在西医特定疾病诊断下，结合“病证结合”的理论体系，中医学的基本病位、病性是稳定的。亦有研究提示[13]，脾虚气滞证较单纯脾气虚证患者胃黏膜上皮细胞核DNA、Zn、Cu量变和 p53、P21ras、CerbB2、Ki67等胃癌相关基因表达率显著增加，表明脾虚气滞证与PLGC发病更为密切。

胃癌的病因多为素体脾胃虚弱，嗜食膏粱厚味，烟酒辛辣等刺激性食物，以及情志内伤，劳倦失度，药毒久积等损伤脾胃，脾失运化，胃失濡养，胃黏膜腺体逐渐萎缩，日久湿浊、痰瘀损伤胃络，聚而成毒。因此，胃癌的发生实际经过了一个由量变到质变的过程，病变之初多以脾虚为本，随着病程延长，脾愈虚而气愈滞，《临证指南医案》记载：“病初气结在经，久病则血伤入络”。可见病久病邪不断化生，逐步深入，病位由气入血，由经入络，胃络受损，疾病进一步进展，黏膜萎缩渐次加重，从而发生肠上皮化生和异型增生等病理变化。这个病程多冗长迁延，临床症状无特异性，常被医患双方忽视而变生他病。因此，PLGC是胃癌预防的关键所在，而脾虚气滞更为PLGC的病机之本。

2 健脾理气是PLGC的基本治法

近年来，大量临床研究证实，健脾理气是PLGC的重要治法。杜震生等[14]将66例PLGC患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予自拟健脾理气方（太子参、白术、茯苓、枳壳、炒山楂、法半夏等），对照组予胃复春片，治疗12周后随访结果提示：治疗组在综合疗效、临床症状积分、胃镜情况、病理评分等方面均优于对照组，健脾理气方可抑制原癌基因Survivin表达，提高抑癌基因Fas阳性率，证实健脾理气法是PLGC的有效治法。基础实验方面，杨键等[15]用加味柴芍六君汤（柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、法半夏等）干预PLGC模型大鼠，结果发现，治疗组较其余各组大鼠的抑癌基因Syk蛋白表达显著上升，突变型p53蛋白、原癌基因Survivin表达显著下调。此外，多项药理研究表明[16]，黄芪、党参、木香、枳实等健脾理气中药可通过对胃黏膜屏障的保护作用，以及对胃黏膜细胞保护因子的调节，有效修复胃黏膜损伤，从而对PLGC的进展发挥抑制作用。

3 兼以祛湿化痰、活血化瘀

我们前期的临床研究证实[17]，PLGC病性证素以气滞、气虚、湿、血瘀、痰多见；痰、湿、瘀既是PLGC的病理产物，也是致病因素。因此，在健脾理气的基础上兼以祛湿化痰、活血化瘀，体现了中医标本兼治的优势，临床应用时，可根据患者症状及胃镜下微观表现辨证施治。李佃贵团队[18]研究发现，化浊解毒方（藿香、佩兰、砂仁、全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半枝莲等）在动物实验中能改善和逆转PLGC大鼠胃黏膜的病理改变，其作用可能与影响胃黏膜组织原癌基因CyclinD1、抑癌基因PTENmRNA的表达有关；临床研究也证实，化浊解毒方可通过降低胃液及血清CEA、CA19-9、CA72-4、CA125含量，以及胃液乳酸、亚硝酸盐的含量，阻止PLGC的进一步发展[19]。刘宇旻等[20]的研究表明，活血化瘀法治疗PLGC是建立在中医辨证论治及现代药理学研究的基础上，有其独特的理论基础和临床依据。此外，多项研究证实[21]，在临床实验的基础上，应积极结合现代分子生物学最新成果，从宏观、微观多角度验证从湿毒、痰、瘀论治PLGC的疗效机制。

小 结

《金匮要略》有言：“四季脾旺不受邪”，《脾胃论》亦云“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虚不健，可导致运化功能失职，气机升降失常。脾虚贯穿着PLGC的整个疾病过程，脾虚气滞是PLGC的基本病机，湿、痰、瘀是其重要病理因素，亦是其病机关键。因此，在PLGC的辨治过程中，除了清化祛湿、化瘀舒络的辨证思路，临证更应重视健脾理气的基本治则。