朱庆军运用柴胡剂结合针刺治疗郁证经验浅析

冯萍津，方炜，杨萍，朱庆军

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽省中医院 安徽合肥 230031

目前全球有3亿人罹患抑郁症[1]，我国人群中有20%存在抑郁症状，其中7%为重度抑郁，抑郁症占中国疾病负担的第2位，除了心血管疾病、艾滋病，世界卫生组织已将抑郁症列为“2020年全世界最需要重视的三大疾病”之一[2]。一串串醒目的数字无时无刻不在提醒我们，若再不干预郁证的发生发展，其将成为我们生活中的一大严重威胁。目前西医的治疗主要靠抗焦虑药，但只能依耐性的缓解症状，长期使用会给人体带来不同程度的精神与运动功能损害，以及潜在的依赖性和戒断反应[3]。传统中医主要从肝气入手，治则主要为疏肝理气[4]。在传统中医总的治则之下，朱庆军老师从新的角度辨证论治，为郁证的治疗带来新的启发和借鉴。

导师朱庆军，主任医师，硕士研究生导师，从事中医临床及教学20余年，拥有丰富的临床经验，擅用各种经方及针法，强调神气在疾病中的地位，故朱老师在临床上尤其注重郁证的发生和发展。并对郁证的治疗颇具见地、在精准的辩证下擅用柴胡剂结合针刺与运动疗法，以达到气定神闲、君相和谐、形与神俱的目的。笔者有幸跟随朱老师学习，获益良多，现将朱老师治疗郁证的诊治经验介绍如下。

病因病机

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病症。西医学的抑郁症、焦虑症、癔症等均可参考本病辨证论治[5]。历代医家对郁证的病因都各有所见，如朱丹溪认为：气、血、痰、火、湿、食皆可制郁，创立了“六郁”；张景岳曰：“五常之气，太过不及，其发异也”，后总结为外感之自然界运气异常以及内伤所致的五脏之郁，创立了“五郁”；《素问·阴阳应象大论》云：人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，叶天士认为“郁证全在病者能够怡情易性”，强调了情志的重要性，概括为“七情郁”[6]。朱老师认为无论六郁、五郁、七情郁，皆可导致气机升降出入受到阻碍，首当其冲的当为少阳气机郁滞，《素问.六节脏象论》有曰：“凡十一脏皆取决于胆也……华佗谓胆实热则精神不守”。张介宾说：“胆附于肝，相为表里。肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”[7]。皆说明了肝胆之气以及胆的决断作用对整个脏腑，机体的气血、阴阳的升降的调节作用。然小柴胡汤作为和解少阳的代表方，是为全身气机的枢纽[8]，朱庆军老师在其基础之上进行辨证加减并结合针刺调神法运用在郁证的治疗中，取得一定疗效。

柴胡剂首见于张仲景所著《伤寒论》，主要用于治疗少阳证，根据仲景之义，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，其证包括：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，脉弦[9]。其主要方剂有[10]：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。如今恶劣的气候变化、不良的生活习惯、过度的压力使人的体质及发病证候愈发复杂，所呈现“柴胡证”的人群日愈增多，有研究表明先天禀赋、生活环境、生活习惯、自然气候等皆可决定个人体质形成，成为疾病易感性的因素[11]，故临床上不必悉具少阳证的全部证候，临证时，审证求因，整体辨析，抓住其可反映少阳枢机不利，胆火内郁，脾胃失和的病机特点的部分主证，即可判定为少阳病。

朱老师认为郁证的发病本质是：“肝气郁滞，少阳枢机不利，郁而化热，扰动心神，致君相失和，形神俱损”故辨证多从少阳入手，治疗上在总结继承前人经验的基础上，结合大量的临床实践，逐渐形成了自己的一套诊疗体系：①对符合柴胡证者，从柴胡剂加减合方，辨证论治，灵活运用：柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴归汤、柴膏汤、柴芍饮、柴苓汤、柴芩温胆汤、柴朴汤、柴平汤、柴陷汤、柴胡四物汤，并自拟小柴胡加减方；②针药结合：灵活运用董氏奇穴结合通督调神法，调节脏腑神气变化；③注重运动调摄法，强调形与神俱。

临证辨治经验

1 中药部分：擅于用柴胡剂，分期辨证论治

1.1 郁证少阳病初起 小柴胡汤主之[12]，其方来源于《伤寒论：辨太阳病证治中》，功效：和解少阳。朱老师对小柴胡汤进行加减，自拟小柴胡加减方，主要用于郁病不久或郁病将愈脾胃症状不显著的患者，调动其肝胆之气，调理气血阴阳而舒郁。其方由小柴胡汤去半夏，加桂枝，白芍，郁金而成。因脾胃症状不显著，故祛半夏，方中桂枝加白芍，调和营卫；若口干口苦重者，可加蒲公英，引胆腑及上焦火热从小便而去；若兼有痰热者，加枇杷叶，其可通过降肺气而降十二经郁热之气，可清肺补肾，对于符合柴胡证上热下寒者兼有痰热者，疗效颇佳；纳减者：加山楂，焦麦芽健脾和胃。

1.2 郁证日久，寒热错杂 柴胡桂枝干姜汤主之，其方首见于《伤寒论》147条[13]，功效：和解少阳，兼化痰饮。朱老师推崇刘渡舟教授提出“胆热脾寒”的病机，即少阳兼太阴之证，以口苦便溏为主症。柴胡桂枝干姜汤主之刘渡舟教授初用此方是用于治疗肝炎腹胀，取得神奇疗效[14]。异病同治，故朱老师见病人情绪低落日久为主证者，若兼见口苦，大便不成形甚或便溏，舌质红，苔白或白腻，脉弦或弦细者，即选用此方加减，此方一可调动肝胆之气，二则清上温下。方中柴胡、桂枝有助于升发肝胆之气；黄芩苦味入心，可清降心火；柴胡配黄芩清利肝胆；桂枝交通寒热阴阳；干姜配炙甘草甘温益脾扶中；桂枝、干姜、黄芩相配辛开苦降，寒温并用；天花粉、牡蛎潜降肺气；左升右降，肝升肺降。如《金匮要略·水气病脉证治》篇中曰“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”。诸药合用，平调阴阳，斡旋气机，则百病皆消。临床应用中，若肝强脾弱，见口干不欲饮，舌红而湿润，苔白腻，脉弦细者，朱老师则加用当归芍药散，即柴归汤，因脾胃虚弱，若单用柴胡剂，则易伤中气，更易引邪深入，方中当归，川芎补气养血，茯苓，泽泻，白术健脾泻浊，白芍益肝敛阴，再投以生姜3片，红枣4个，其方标本兼治，补土御木，和解少阳，条畅气机。

1.3 睡眠障碍 柴胡加龙骨牡蛎汤主之[15]，酌情加理气舒郁之品。若上焦热盛，扰乱心神者：去铅丹，茯苓，半夏，酌情加紫苏子、车前子、生石膏，即柴膏汤加减；心肾不交者，加菖蒲，远志，党参，麦冬，五味子；痰热扰心者：去铅丹，人参，大黄，生姜，大枣，加陈皮，枳实，竹茹，郁金，即柴芩温胆汤加减；失眠日久，有瘀象者：去铅丹，人参，大黄，生姜，大枣，加桃仁，红花，桔梗，枳壳，牛膝，瘀祛则气顺，气顺则神安。

1.4 二便不利 柴苓汤主之[16]。其方首见于《丹溪心法附余》，证见小便短少，胀满，胸胁不舒，口干口苦，口渴而不欲饮，下肢浮肿。源其肝气郁滞，少阳枢机不利，三焦决渎失司，致使小便不利。故当舒利肝胆，畅利三焦，方选小柴胡汤与五苓散合方即柴苓汤，酌情加石菖蒲、郁金、通草。加强其解郁安神利水之效。再投以生姜3片，红枣4个，培土制水。

2 针刺部分：灵活运用董氏奇穴结合通督调神法，调节脏腑神气变化

朱老师认为针刺治疗郁证的目的主要在于以形调神，升阳理气舒郁。朱老师推崇《内经》中“凡刺之真，必先治神”的理念[17]。选穴：中白（右）、下白（右）、心门（双）、肾关（双）、百会、印堂。中白，下白在董氏奇穴中合称二白，归属于手少阳三焦经，一则可通调上中下三焦气机，二则根据脏腑别通理论，三焦与肾相通，故中白下白亦可治与肾相关诸疾，此外中白下白的深层为手少阴心经，深刺之可调心；心门穴归属于手太阳小肠经，从解剖位置看，其下有心脏支神经，固有通畅心络的作用，从脏腑别通理论看，小肠通于脾，故而心门穴既可泻心火（脏病治腑）又可调脾；肾关，在足太阴脾上，因紧贴胫骨内缘针刺，肾主骨，故而治肾，与上肢心门、二白穴相应，可交通心肾，宁心安神。百会、印堂位于头部，头为“诸阳之会”，脑为“元神之府”作为精神情志的主宰，而督脉上巅入络脑，故取头部，督脉上的穴位可起到镇静安神的作用，其通督调神法在治疗郁证的疗效也得到广大学者肯定[18]。诸穴同用共奏舒郁理气安神之效。

3 运动调摄部分：治病求本，注重“气”与“神”的调摄

朱老师认为，郁证患者离不开“神”的调摄，针刺作为一种治疗手段和方法固然重要，但针刺前后对“医者”和“患者”神气的调摄也对针刺的疗效产生深远的影响[19]。

3.1 医者自身要求 朱老师平日注重自身的形体及内功锻炼，通过晨练（太阳初升之时）：慢跑、导引吐纳、八段锦、五禽戏、站桩、太极拳、易筋经、拍打八虚（双侧腋、肘、腹股沟、腘窝）等，来达到“调身、调息、调心”的状态[20]。朱老师认为只有经过长期的精神专注训练，方能在针刺时做到“如临深渊，手如握虎，神无营于众物”的忘我状态，以达到用自己之气去调整病者失调之气的效果。

3.2 患者要求 在针刺前，朱老师会告知患者针刺相关事宜，缓解患者紧张情绪，使放松心情，精神集中，诱导患者与医者构成守神的统一体。针刺之后，朱老师会给予患者及家属一些调摄方法，家庭环境的氛围直接影响郁证的发生发展[20]。当然，晨练必不可少，亦要结合四时五行，即通过适应四气来调神，《素问.宝命全形论》有云：“人以天地之气生，四时之法成”[6]。然春夏是晨练运动的最佳时节，人气在外。正如《素问.论要经终论》云：“正月二月，天气始方，地气始发……三月四月，天气正方，地气定发……五月六月，天气盛，地气高”[6]。嘱患者在太阳初升之时，去树木多的地方，肝主木，主升发，可慢跑结合舒缓的音乐，可选择适合自身的健身功法配合腹式呼吸，屏气龟息法，通过适度锻炼，以微微出汗为宜。

病案举隅

王某，女，38岁，2019年8月12日初诊。患者以“情绪低落2年，加重2周”为主诉就诊。患者自诉近2年来情绪低落，悲忧善哭，多疑易惊，平素性格内向，近2周因工作压力过大，心烦易怒，情绪易激，不想工作，纳差，口干口苦，入睡困难，大便长期不成形，时有便溏，月经量多，色深红，常提前3～4d，伴有痛经。查体：形体偏瘦，面色暗沉发青，舌暗红，苔白腻，脉弦细。中医诊断：郁证。辨证：肝气不舒，少阳枢机不利，胆热脾寒。西医诊断：抑郁症。治则：清上温下，舒利肝胆。处方：柴归汤加减。药用：柴胡根12g，桂枝 8g，干姜 8g，黄芩 10g，生牡蛎 30g，天花粉 12g，炒当归 10g，川芎 15g，茯苓 15g，泽泻 15g，白术 15g，白芍20g，炙甘草5g，牡丹皮9g，茜草9g，生姜3片，红枣4个。6剂，1剂/d。针刺穴位选用“中白（右）、下白（右）、心门（双）、肾关（双）、印堂、百会”，平补平泻法，1次 /d。嘱患者坚持晨练，配合导引吐纳，条畅情志。

2019年8月22日二诊：患者诉症状缓解，大便已基本成形，经量正常，色红，时有口苦，入睡仍感困难，心烦，梦多，舌质鲜红，少苔，脉弦细。疗效已显，效不更法，原方加淮小麦30g，龙骨，牡蛎各30g（先煎）。6剂，1剂/d。继行针刺治疗并嘱坚持晨练，以微微汗出为宜。

2019年8月29日三诊：患者面色红润，情绪基本能控制，已恢复工作，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。因症状基本消失，方随证变，予小柴胡汤加减方继续条畅肝胆之气，巩固治疗。处方：柴胡根25g，黄芩 9g，桂枝 9g，郁金 30g，炙甘草 9g，白芍 9g，生姜3片，红枣4个。6剂，1剂/d。针刺选穴不变，嘱坚持运动，规律作息，后经6次针刺治疗后情绪稳定。3月后随访，患者诉无明显不适，情绪稳定。告知其坚持锻炼，平素可多敲击大腿外侧胆经，规律作息，饮食清淡。

按：患者中年女性，平素性格内向，以长期情绪低落为主症，可诊为郁病。其病机主要是情志不舒导致肝气郁滞，少阳枢机不利，加之工作压力过大，郁之更甚，郁而化热，胆火上炎而灼津，故有心烦口干口苦，相火妄动扰动心神，则见入睡困难，噩梦纷纭，长此以往，损伤脾气，脾失健运，故见便溏。患者初诊方由柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散化裁，合称柴归汤。其柴胡桂枝干姜汤用以调动肝胆之气，清上温下，患者长期大便不成形，肝强脾弱，合以当归芍药散，养血调肝，健脾利湿，其中茜草，牡丹皮凉血止血，解决月经量多症状，加生姜3片，红枣4个，补脾健中，温运中阳。诸药合用，使相火归位，中阳得温，心神得养，同时结合针刺及运动疗法，加强疗效。二诊患者服药后症状改善，仍有心烦易惊多梦，入睡困难，舌鲜红，少苔，脉弦细。效不更方，守原方基础上加淮小麦30g养心安神，龙骨，牡蛎各30g先煎，以和而镇惊，安神助眠。针刺选穴不变。三诊患者气色明显好转，抑郁情绪明显消减，予小柴胡加减方继续条畅肝胆之气巩固治疗，嘱坚持运动，规律作息，条畅情志。朱老师以精准的辨证施方结合针刺及运动疗法，内外并治，形神兼俱而奏效收工。

结 语

朱庆军老师擅长用柴胡剂在临床上治疗各种杂病，遵从汉代医家张仲景：“但见一证便是，不必悉具”的观点。在治疗郁证的过程中，针药并重，以董氏奇穴结合通督调神法为主方，同时注重运动调摄所带来的“气、形、神”的变化。如此三法并用，则少阳枢机通利，肝胆之气得疏，形与神俱，郁证则自然而消。其思路新颖开阔，疗效颇佳，值得临床思考与借鉴。